SURAT PERNYATAAN PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL DALAM NEGERI ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia: Nama : Miftah Arifin, SH. MH ‘Tempat, Tanggal Lahir jepara, 14 September 1973 No KTP/NIK }320021409730001/1 730914 97 012 Alamat Desa Pecangaan Kulon Rt 01 Rw 02 Kecamatan Pecangaan Kabuoaten Jepara Perguruan Tinggi Tujuan _: Universitas Islam Sultan Agung (UNISULA) Semarang, Negara Tujuan Indonesia Jenjang Studi Lanjut Magister / Doktoral Bidang Keilmuan + Tmu Hukum: ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi, 2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain, 3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila, 4, Tidak pemah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode tik ‘Akademik, Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia, Sclalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Kemristekdikti dan LPDP, Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah. Apabila dikemudian hari diketahui ada pemnyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. eae Jepara, 09 Juni 2016