STIKER IDENTITAS

FORMULIR MONITORING PEMASANGAN RESTRAINT

(diisi oleh perawat / bidan )
Jenis Lokasi Restraint TTV STATUS FISIK STATUS MENTAL
Kondis Luka Nama
Tgl Jam Restrain Kes/ Jalan DPJP
Taka Taki Kaka Kaki TD N RR S Kulit CRT i ikatan (+/-) Orientasi Bicara Perilaku Perawat
t GCS nafas

Ket :
*maksimalpemasangan restrain selama 24 jam

*evaluasi/observasipemasangan restrain dilakukandalamjangkawaktu :

a. Setiap 4 jam padapasiendewasa 18 tahunkeatas

b. Setiap 2 jam padapasienanakdanremajausia 9 17 tahun
c. Setiap 1 jam untukanak< 9 tahun
d. Untukpasiendalamkondisidestruktifevaluasi/observasidilakukansetiap 1 jam setelahpemasangan restrain.