Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKates no.100 Klompangan AjungTelp 0331-757681
KodePos 68175

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA
KEPALA PUKESMAS
DENGAN
JAJARAN LINTAS SEKTOR DAN MASYARAKAT AJUNG

Pada hari ini, rabu tanggal 24 februari 2016 telah dibuat dan ditanda tangani suatu
kesepakatan bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya disebut dengan
MOU oleh dan antara :
Nama : dr. Titis Sulistyowati
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Ajung
Alamat : Jl. Curah Kates No.100 Klompangan Ajung
Dalam hal ini bertindak dan atas nama manajemen puskesmas yang berkedudukan di
Jl. Curah Kates no. 100 Klompangan Ajung, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Drs. Hartono, MSi
Jabatan : Camat Ajung
Alamat : Jl. Argopuro No. 1 Ajung
Dalam hal ini bertindak dan atas nama jajaran lintas sektor kecamatan Ajung yang
berkedudukan di Jl. Argopuro No. 1 Ajung, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Selanjutnya dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA adalah Plt. Kepala UPT Puskesmas Ajung beserta jajaranya dimana
telah memiliki komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Ajung.
2. PIHAK KEDUA adalah jajaran lintas sektor dan masyarakat ajung dimana telah memiliki
komitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas Ajung sesuai
dengan peran dan fungsinya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas , para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuan ketentuan dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua pihak sepakat untuk berkomitmen bersama untuk meningkatkan mutu dan
kinerja UPT Puskesmas Ajung sesuai dengan peran dan fungsinya masing masing.
2. Hal diatas bertujuan untuk melaksanakan peran dan fungsi sebagai lintas sektor guna
mendukung pembangunan kesehatan di wilayah Ajung dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu lima tahun terhitung sejak tanggal 24 Februari
2016 sampai dengan tanggal 24 Februari 2021 dan dapat diperpanjang kembali sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing masing pihak punya hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
.Melaksanakan tugas sesuai dengan peran dan fungsinya sebagai lintas sektor dalam
pembangunan kesehatan di wilayah Puskesmas Ajung.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal hal yang tidak atau belum cukup diaturan dalam MOU ini, akan
diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.
Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini di buat rangkap 2 (Dua) masing masing bermaterai cukup sebagai bukti
yang mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Titis Sulistyowati Drs.Hartono, MSi


NIP.19690331 200604 2 003 NIP.19610614 199603 1 001

Anda mungkin juga menyukai