Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


GEMAH RIPAH WIBAWA MUKTI
Jalan Ambon No. 1 B Telepon / Fax. ( 022 ) 4218695 Bandung

FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI ( PER KELUARGA ) F - 1.01


( Diisi oleh Petugas )
NAMA KEPALA KELUARGA : KODE-NAMA PROVINSI :

ALAMAT : KODE-NAMA KOTA :

KODE POS : RT RW JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: ORANG KODE-NAMA KECAMATAN :

NO. TELEPON : KODE-NAMA KELURAHAN :

No. Nama Lengkap Nomor KTP Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
Urut
1 2 3 4 5 6

Jenis Akta Kelahiran Golongan Status Akta Perkawinan / Nomor Akta Perkawinan / Tanggal Akta Cerai / Nomor Akta Perceraian
Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Umur **) Nomor Akta Kelahiran Agama **) Perkawinan **) Akta Nikah *)
Tanggal Perceraian *)
Kelamin Darah **) Akta Nikah *) Perkawinan *) Akta Cerai *) /Akta Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

SHDK Kelainan Penyandang Pendidikan


Pekerjaan **) NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
**) Mental **) Cacat **) Terakhir **)
22 23 24 25 26 27 28 29 30

Mengetahui, Bandung , 201....


Nama Ketua RT : Petugas Register Kelurahan, Lurah ........................................ Kepala Keluarga

Nama Ketua RW : Deni Ridasno


Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP. ................................................................. NIP. .................................................................
PERNYATAAN :
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku
Catatan: *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut ( suami/istri )
**) Untuk pengisian lihat halaman belakang dari form ini
PENGlSlAN DATA KEPALA KELUARGA
19 Akta Perceraian/Akta Cerai ( Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga ( suami / istri )
1 Nama Kepala Keluarga : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan Beri Kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai atau tidak.
nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis kebangsawanan atau gelar agama.
1 Tidak ada 2 Ada
2 Alamat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya dilengkapi nomor rumah (jika ada) serta Nomor RT dan RW.
3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan)
4 Telepon : Diisi sesuai dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga. 20 Nomor Akta Perceraian / Akta Cerai
5 Jml. Anggota Keluarga : Diisi sesuai dengan banyak jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
6 Provinsi : Diisi sesuai dengan Provinsi dimana pemohon bertempat tinggal.
7 Kota : Diisi sesuai dengan Kota dimana pemohon bertempat tinggal. 21 Tanggal Perceraian
8 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal. Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama
9 Kelurahan : Diisi sesuai dengan Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal.
22 Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK)
Diisi sesuai dengan status setiap pemohon daiam hubungan dengan kepala keluanga
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA
1 Kepala Keluarga 7 Orang Tua
2 Suami 8 Mertua
1 Nomor Urut
Daftar Nomor Urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah Kepala Keluarga, Istri / Suami, Anak Kandung dan seterusnya 3 Istri 9 Famili Lain
4 Anak 10 Pembantu Rumah Tangga
2 Nama Lengkap 5 Menantu 11 Lainnya
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara Iengkap sesuai dengan surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan 6 Cucu
nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsaan atau gelar agama 23 Kelainan Fisik dan Mental
Beri Kode angka pada kotak ( sesuai dengan jenis pilihan jawaban )
3 Nomor KTP / Nopen
Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 1 Tidak ada 2 Ada
24 Penyandang Cacat
4 Alamat sebelumnya Beri Kode angka pada kotak ( sesuai dengan jenis pilihan jawaban )
Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang
Diisi lengkap dengan nama jalan dilengkapi dengan Nomor Rumah ( jika ada ) serta nomor RT dan RW, Kelurahan, Kota dan Provinsi 1 Cacat Fisik
2 Cacat Netra / Buta
5 Nomor Paspor 3 Cacat Rungu / Wicara
Diisi nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 4 Cacat Mental / Jiwa
5 Cacat Fisik dan Mental
B Tanggal Berakhir Paspor 6 Cacat Lainnya
Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor
25 Pendidikan Terakhir
7 Jenis Kelamin Beri Kode angka pada kotak ( sesuai dengan jenis pilihan jawaban )
Beri kode angka pada kotak ( sesuai dangan pilihan )
1 Tidak / Belum Sekoiah 6 Diploma I/ II
1 Laki - laki 2 Perempuan 2 Belum Tamat SD / Sederajat 7 Akademi / Diploma III /Sarjana Muda
3 Tamat SD / Sederajat 8 Diploma IV / Strata I / Akta IV
8 Tempat Lahir 4 SLTP / Sederajat 9 Strata II
Diisi Kota tempat pemohon lahir sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran 5 SLTA / Sederajat 10 Strata III
bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya 26 Pekerjaan
Beri Kode angka pada kotak ( sesuai dengan jenis pilihan jawaban)
9 Tanggal Lahir
Diisi sesuai dengan Tanggal, Bulan dan Tahun lahir pemohon jika tidak diketahui tanggal Iahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 ( Juli ) 1 Belum /Tidak Bekerja 28 Tukang Sol Sepatu 55 Duta Besar
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya 2 Mengurus Rumah Tangga 29 Tukang Las / Pandai Besi 56 Gubernur
3 Pelajar / Mahasiswa 30 Tukang Jahit 57 Wakil Gubernur
10 Umur 4 Pensiunan 31 Tukang Gigi 58 Bupati
Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya, ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan saat pengisian formulir 5 Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) 32 Penata Rias 59 Wakil Bupati
6 Tentara Nasional Indonesia ( TNI ) 33 Penata Busana 60 Walikota
11 Akta kelahiran / Surat kenal Lahir 7 Kepolisian RI ( POLRI ) 34 Penata Rambut 61 Wakil Walikota
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak 62 Anggota DPRD Propinsi
8 Perdagangan 35 Mekanik
jika jawaban "tidak ada langsung ka pertanyaan mengenai golongan darah 63 Anggota DPRD Kota
9 Petani / Pekebun 36 Seniman
10 Peternak 37 Tabib
1 Tidak ada 2 Ada PROFESI SELAIN PEGAWAI NEGERI DAN MANDIRI
11 Nelayan 38 Paraji / Dukun Beranak
12 Nomor Akta Kelahiran / Surat Lenal Lahir 12 Industri 39 Perancang Busana 64 Dosen 80 Peneliti
Diisi dengan Nomor Akta Kelahiran / Surat Kenal Lahir yang dimililki oleh pemohon 13 Konstruksi 40 Peterjemah 65 Guru 81 Sipir
14 Transportasi 41 Imam Masjid 66 Pilot 82 Pialang
13 Golongan Darah 15 Karyawan Swasta 42 Pendeta 67 Pengacara 83 Paranormal
Beri kode angka pada Kotak ( sesuai dengan pilihan jawaban ) 16 Karyawan BUMN 43 Pastor 68 Notaris 84 Pedagang
17 Karyawan BUMD 44 Wartawan 69 Arsitek 85 Perangkat Desa
1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+
18 Karyawan Honorer 45 Ustadz / Mubaligh 70 Akuntan 86 Kepala Desa
8 B- 9 AB+ 10 AB- 11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu 19 Buruh Harian Lepas 46 Juru Masak 71 Konsultan 87 Biarawati
20 Buruh Tani / Perkebunan 47 Promotor Acara 72 Doktor 88 Wiraswasta
14 Agama 21 Buruh Nelayan / Perikanan 48 Anggota DPR - RI 73 Bidan 89 Lainnya
Beri kode angka pada Kotak ( sesuai dengan pilihan jawaban ) 22 Buruh Peternakan 49 Anggoia DPD 74 Perawat
1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong hu cu 7 Lainnya 23 Pembantu Rumah Tangga 50 Anggota BPK 75 Apoteker
24 Tukang Cukur 51 Presiden 76 Psikiater /Psikolog
15 Status Perkawinan
Beri kode pada kotak pilihan (sesuai dengan pilihan jawaban) jika statusnya "beIum kawin langsung ke pertanyaan 25 Tukang Listrik 52 Wakil Presiden 77 Penyiar Televisi
mengenai status hubungan dalam keluarga, jika statusnya "Kawin" langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan / 26 Tukang Batu 53 Anggofa Mahkamah Konstitusi 78 Penyiar Radio
Buku Nikah. Jika statusnya " Cerai hidup langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai 27 Tukang Kayu 54 Anggota Kabinetl Kementrian 79 Pelaut
1 Blm Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
27 NIK Ibu
Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor lnduk Kependudukan Ibu Kandung Pemohon
16 Akta Perkawinan / Akta Nikah ( Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga ( suami / istri )
Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai atau tidak. 28 Nama Iemgkap Ibu
1 Tidak ada 2 Ada Diisi nama ibu kandung pemohon sacara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama
17 Nomor Akta Perkawinan / Akta Nikah 29 NlK Ayah
Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan / Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan Ayah Kandung pemohon
18 Tanggal Perkawinan 30 Nama Lengkap Ayah
Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum Agama dan Kepercayaan Diisi ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran dengan nama pemberian
orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama