Anda di halaman 1dari 2

PSA-0004-EHS-FM_Rev.

Tanggal Efektive:
Inspeksi K3

Penilaian Inspeksi menggunakan standart penilaian interval, dengan kategori :

KATEGORI SINGKATAN INTERVAL NILAI


Sangat Baik SB 80 - 100
Baik BA 60 - 79
Sedang S 40 - 59
Buruk BU 20 - 49
Sangat Buruk SBU 0 - 19

Sektor Area Tanggal


Author Nilai

SB BA S BU SBU
No. ITEM Kriteria Evaluasi
Lantai Dalam Keadaan Bersih
1 Lantai
Lantai Sudah aman untuk dilalui orang/barang

Tembok Bersih dari kotoran / bercik-bercik

Langit-angit bersih dari kotoran

Tidak ada kabel berserakan


2 Ruangan
Barang yang tidak berguna sudah disingkirkan

Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman

Pencahayaan cukup terang (tidak terlalu terang


dan tidak terlalu gelap)
Alat tulis sudah diletakkan sesuai tempatnya dan
ringkas
3 Alat Tulis
Peletakannya sudah aman dari area sekitar

Dokumen sudah diletakkan sesuai tempatnya dan


ringkas
4 Dokumen Lingkungan sekitar dokumen tersebut sudah cukup
dan Lemari aman meletakkan barang

Almari sudah mempunyai label identitas yang jelas

Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan

Pekerjaan dilakukan sesuai dengan instruksi kerja


yang di tetapkan
Menggunakan peralatan kerja dengan benar
Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan
5 Pekerja dan teknis
Cara Kerja
Adanya rambu rambu peringatan yang jelas

Pekerja bekerja dengan serius atau tidak bercanda

Posisi tubuh benar saat mengangkat beban


Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai dengan
tugasnya

Emergency Lamp berfungsi dengan benar

Alat keselamatan kerja masih berfungsi dan tidak


rusak

Posisi dan letakanya APD mudah dijangkau jika


diperlukan dengan cepat
6 Fungsi fungsi
Safety
Kelengkapan isi kotak P3K sesuai dengan daftar isi
kotak P3K

Sign safety di tempatkan dengan benar ( sesuai


dengan peruntukannya)

APAR masih berlaku

JUMLAH TIAP KOLOM


TOTAL JUMLAH
RATA-RATA
Kategori Sektor Area :
1. Pabrik 2. Office Workshop 3. Office Ruko
Hari :Tanggal :Jam :Lokasi Inspeksi:
1 MATERIAL

YaTidak1.1. Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor/rsak!1.". Wadah penyimpanan bahan memiliki la
bahan bersih dari ceceran bahan1.%. Tabng gas disimpan dalam posisi berdiri tegak1.&. Tabng gas kosong diletakkan ter
rang penyimpanan bahan1.+. *isediakan bahan penyerap tmpahan di rang penyimpanan1.,. -* dan kotak $ disediak
2 PEKERJA , $ARA KERJA

YaTidak".1. eker#a menggnakan -* yang dipersyaratkan".". eker#aan dilakkan sesai dengan instrksi ker#a yang tela
ker#a dengan benar".%. engoperasikan mesin sesai dengan persyaratan teknis".&. -danya ramb0ramb peringatan yang
pada daerah0daerah berbahaya/risiko tinggi".+. eker#a telah mendapat pelatihan sesai tgasnya".,. eker#a beker#a den
tbh benar saat mengangkat beban
3 MESIN

YaTidak$.1. -lat pengaman mesin terpasang pada tempatnya$.". esin dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelm diop
dari ceceran oli/cairan lain$.%. esin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag 2t! yang #elas$.&. Tombol darrat ters
Instrksi pengoperasian mesin terpasang