Kepada Yth,

Direktur RSUD PLOSO

Jl.Darmo Sugondo No 83 PLOSO

Di Ploso

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irfan Wahyudi.S.Kep.Ns

Alamat : RT/RW 006/003 Desa PlosoGeneng kec.Jombang Kab.Jombang

Jabatan : Perawat Pelaksana Rawat inap

Bermaksud mengajukan cuti Menikah pada tanggal 28 desember 2016 sampai dengan 01
Januari 2017.

Demikian surat izin cuti ini saya ajukan. Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan izin
saya ini, saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Ruang Rawat Inap Pemohon

Yulli Pujiastutik,S.Kep.Ns Irfan Wahyudi.S.Kep.Ns

19720714 199803 2 005

Direktur RSUD PLOSO

Dr.Widi Cipto Basuki,M.KP

NIP : 19660512 200212 1 003