PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

UPTD KESEHATAN GALESONG UTARA

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PROGRAM JKN NO
(SPJ BELANJA)
UPTD : PUSKESMAS GALESONG UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN : HJ ST JASMANIH SY SKM.M.Kes
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU : RACHMAH JULIANA, SKM
TAHUN ANGGARAN : 2017
BULAN : DESEMBER

NO. JUMLAH SP2D UP / GU /TU / LS

URUT REKENING URAIAN ANGGARAN S/D BULAN Bulan ini
s.d Bulan ini
LALU UP / GU TU GU + TU
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+8) 9=(5+8)
1 02 1 02 01 16 PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1 02 1 02 01 16 3 Penyediaan Biaya Operasional Rp 301,984,100 Rp 103,757,750 Rp - Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp 161,582,750

Puskesmas Galesong Utara
5 2 1 01 03 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Rp 226,488,075 Rp 77,317,500 Rp - Rp 43,368,750 Rp 43,368,750 Rp 120,686,250
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 7,985,000 Rp 6,700,750 Rp - Rp 1,284,250 Rp 1,284,250 Rp 7,985,000
Belanja Perangko, Materai dan Benda pos
5 2 2 01 04 Lainnya Rp 1,140,000 Rp - Rp - Rp 540,000 Rp 540,000 Rp 540,000
5 2 2 01 05 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan PembersRp 17,101,025 Rp 3,131,250 Rp - Rp 2,732,000 Rp 2,732,000 Rp 5,863,250
5 2 2 01 10 Belanja Bahan Makan Dan Minuman Pasien Rp 30,810,000 Rp 7,920,000 Rp - Rp - Rp - Rp 7,920,000
5 2 2 06 01 Belanja Cetak Rekam Medik Rp 15,000,000 Rp 5,100,000 Rp - Rp 9,900,000 Rp 9,900,000 Rp 15,000,000
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan (Foto Copy) Rp 3,460,000 Rp 3,588,250 Rp - Rp - Rp - Rp 3,588,250

Yang Lalu
Puskesmas Galesong Utara
Jumlah Semua Rp 301,984,100 Rp 103,757,750 Rp - Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp 161,582,750
Penerimaan
SP2D (LS+UP+GU+TU)
Penerimaan Pajak
 a.PPN Rp 2,969,253
b.PPh-21 Rp 5,580,401
c.PPh-22 Rp 204,855
d.PPh-23 Rp -
Lain-Lain
Jumlah Penerimaan Rp 8,754,509
Pengeluaran SP2D (LS+UP+GU+TU)
Pengeluaran Pajak
a.PPN Rp 2,969,253
b.PPh-21 Rp 5,580,401
c.PPh-22 Rp 204,855
d.PPh-23 Rp -
Lain-Lain ( Uang UP dan STS )
Jumlah Pengeluara Rp 8,754,509

Mengetahui / Menyetujui Oleh

Kepala UPTD Kesehatan Galesong Utara

Hj.St Jasmanih Sy, SKM. M.Kes

NIP.19670426 198602 2 001
LAR
ARA
BANTU PROGRAM JKN NON KAPITASI

CK 10 a

SPJ UP / GU /TU / LS JUMLAH SISA PAGU

S/D BULAN LALU Bulan ini (LS+UP/GU/TU) S/D SISA KAS ANGGARAN
s.d Bulan ini
UP / GU TU GU + TU BULAN INI
10 11 12 13=(11+12) 14=(10+13 15= (10+14) 16=(9 15) 17=(4-15)

Rp 161,582,750 Rp - Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp 161,582,750 Rp - Rp 140,401,350

Rp 120,686,250 Rp - Rp 43,368,750 Rp 43,368,750 Rp 43,368,750 Rp 120,686,250 Rp - Rp 105,801,825

Rp 7,985,000 Rp - Rp 1,284,250 Rp 1,284,250 Rp 1,284,250 Rp 7,985,000 Rp - Rp -
Rp 540,000 Rp - Rp 540,000 Rp 540,000 Rp 540,000 Rp 540,000 Rp - Rp 600,000
Rp 5,863,250 Rp - Rp 2,732,000 Rp 2,732,000 Rp 2,732,000 Rp 5,863,250 Rp - Rp 11,237,775
Rp 7,920,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 7,920,000 Rp - Rp 22,890,000
Rp 15,000,000 Rp - Rp 9,900,000 Rp 9,900,000 Rp 9,900,000 Rp 15,000,000 Rp - Rp -
Rp 3,588,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,588,250 Rp - Rp (128,250)

Rp 161,582,750 Rp - Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp - Rp 140,401,350

Takalar, 11 Desember 2017
Bendahara JKN

Rachmah Juliana, SKM

NIP. 19770724 201101 2 004
 REGISTER PAJAK
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JKN (Non Kapitasi)
UPTD KESEHATAN GALESONG UTARA
BULAN DESEBER 2017

Penerimaan
No No.
Tanggal Uraian
Urut BKU
PPh 21 PPh 22 PPh 23 PPN

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) Atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana
1 Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Rp 269,000
Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei Tahun 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp. 269.000,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana
2 Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Rp 420,000
Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp.420.000,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5% ) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
3 (Jasa Pelayanan Keluarga Berencana ) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Rp 11,250
Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp. 11.250,-

Terima dan Bayar PPN ( 10%) atas Biaya Belanja Alat Tulis KantorProgram Jaminan
4 Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Rp 128,425
Bulan Mei 2017, disetor Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp. 128.425,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program
5 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Rp 350,000
Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.350.000,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
6 (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Rp 142,500
Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017,disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp. 142.500,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana
7 Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Rp 367,000
Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Pada Tanggal
.......................... Sebesar Rp.367.000,-
 Terima dan Bayar PPh 21 (5% atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
8 (Jasa Pelayanan Keluarga Berencana ) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Rp 105,000
Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp. 105.000,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan
9 Pembersih Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Rp 190,000
Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp.190.000,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program
10 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Rp 200,000
Untuk Bulan Juni 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.200.000,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan
11 (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Rp 229,500
Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017,disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp. 229.500,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% & 15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana
12 Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Rp 433,125
Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp.433.125,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program
13 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Rp 440,000
Untuk Bulan Juli 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.440.000,-

Jumlah Pajak Bulan Desember 2017 Rp 3,285,800

Jumlah Pajak Sampai Bulan November 2017

Jumlah Pajak Januari s/d Desember 2017 Rp 3,285,800

Sisa Pajak Yang Belum Disetor Rp -

Mengetahui / Menyetujui Oleh

Kepala UPTD Kesehatan Galesong Utara

Hj.St Jasmanih Sy, SKM. M.Kes

NIP.19670426 198602 2 001
 Pengeluaran Saldo

Rp 269,000

Rp 420,000

Rp 11,250

Rp 128,425

Rp 350,000

Rp 142,500

Rp 367,000
Rp 105,000

Rp 190,000

Rp 200,000

Rp 229,500

Rp 433,125

Rp 440,000

Rp 3,285,800 Rp -

Rp - Rp -

Rp 3,285,800 Rp -

Rp - Rp -

Takalar,11 Desember 2017

Bendahara Non Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Rachmah Juliana, SKM

NIP. 19770724 201101 2 004
 RINCIAN PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PER KEGIATAN (UPTD-Kes Galut )
Bidang/Subdin/Bagian/Seksi :
Sub Bidang/Sub Seksi/Subag :
Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi
Puskesmas : UPTD Kesehatan Galesong Utara
Jumlah Dana : Rp. 301.986.100,-
Kredit APBD :
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : DESEMBER
PENERIMAAN PENGELUARAN

Tanggal Tanggal dan

dan Tanggal dan Kode Rekening BT PK Jumlah Nomor Kode Rekening
Nomor Nomor SPMU Buku Kas
Buku Kas

1 2 3 4 5 6 7 8

5 2 1 01 01 7,380,000 7,380,000 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 1 01 01 9,450,000 9,450,000 5 2 1 01 01
2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 1 01 01 33,750 33,750 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 2 01 01 1,284,250 1,284,250 5 2 2 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 2 01 04 180,000 180,000 5 2 2 01 04

5 2 2 01 05 657,000 657,000 5 2 2 01 05

5 2 2 06 01 3,500,000 3,500,000 5 2 2 06 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01
5 2 1 01 01 4,050,000 4,050,000 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 1 01 01 7,875,000 7,875,000 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 1 01 01 315,000 315,000 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 2 01 04 180,000 180,000 5 2 2 01 04

5 2 2 01 05 1,900,000 1,900,000 5 2 2 01 05

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 2 06 01 2,000,000 2,000,000 5 2 2 06 01
 2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 1 01 01 6,390,000 6,390,000 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 1 01 01 7,875,000 7,875,000 5 2 1 01 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

5 2 2 01 04 180,000 180,000 5 2 2 01 04

5 2 2 01 05 175,000 175,000 5 2 2 01 05

5 2 2 06 01 4,400,000 4,400,000 5 2 2 06 01

2 1 1 03 01 2 1 1 03 01

Jumlah Bulan ini 57,825,000 57,825,000

Jumlah s/d Bulan yang lalu 73,894,000 73,894,000

Jumlah semua 131,719,000 131,719,000

Sisa - -

Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan Galesong Utara

Hj.St.Jasmanih SY,SKM, M.Kes

NIP : 19670426 198602 2 001
MAAN DAN PENGELUARAN PER KEGIATAN (UPTD-Kes Galut )

PENGELUARAN

BT
Uraian PK ( Rp ) Jumlah
(Rp)

9 10 11 12
JKN Non Kapitasi Bulan Mei s/d Juli 2017

Bayar Kepada Rahmawati, S.Kep,Ns, Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap)
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei Rp 7,380,000 Rp 7,380,000
2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp.269.000,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) Atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Rawat Inap) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara
Untuk Bulan Mei Tahun 2017, Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp. 269.000,-

Bayar Kepada Hj Supiana,S.ST Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Rp 9,450,000 Rp 9,450,000
Sesuai Partograf dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5% & 15% )Sebesar Rp.420.000,-
Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Persalinan) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara
Untuk Bulan Mei 2017, Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp.420.000,-

Bayar Kepada Suryaningsih Pratiwi Syam, Amd.Keb Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa
Pelayanan Keluarga Berencana ) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan
Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 Rp 33,750 Rp 33,750
(5%) Sebesar Rp. 11,250,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5% ) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Keluarga Berencana ) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan
Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp. 11.250,-

Bayar Kepada Ahmad Dahyar Biaya Belanja Alat Tulis Kantor Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Daftar Nama Pasien, Nota Rp 1,284,250 Rp 1,284,250
KontanTerlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar Rp. 128.425,-

Terima dan Bayar PPN ( 10%) atas Biaya Belanja Alat Tulis KantorProgram Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp. 128.425,-

Bayar Kepada Rachmah Juliana, SKM Biaya Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Nota Rp 180,000 Rp 180,000
Kontan Terlampir.

Bayar Kepada Kasmawati AMKL Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Nota Rp 657,000 Rp 657,000
Kontan Terlampir.

Bayar Kepada Iman Hs Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN Rp 3,500,000 Rp 3,500,000
(10%) Sebesar Rp.350.000,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp.350.000,-
Bayar Kepada Rahmawati, S.Kep,Ns, Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap)
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni Rp 4,050,000 Rp 4,050,000
2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp.142.500,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat
Inap) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk
Bulan Juni 2017,disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp. 142.500,-
Bayar Kepada Hj Supiana,S.ST Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Rp 7,875,000 Rp 7,875,000
Sesuai Partograf dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5% & 15% )Sebesar Rp.367.000,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Persalinan) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara
Untuk Bulan Juni 2017, Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp.367.000,-

Bayar Kepada Suryaningsih Pratiwi Syam Amd.Keb Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Keluarga Berencana ) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara
Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Rp. Rp 315,000 Rp 315,000
105.000,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5% atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Keluarga Berencana ) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan
Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp. 105.000,-

Bayar Kepada Rachmah Juliana, SKM Biaya Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Rp 180,000 Rp 180,000
Kontan Terlampir.

Bayar Kepada Kasmawati AMKL Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Rp 1,900,000 Rp 1,900,000
Kontan Terlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar Rp.190.000,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei
2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.190.000,-

Bayar Kepada Iman Hs Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
(10%) Sebesar Rp.200.000,-
Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp.200.000,-

Bayar Kepada Rahmawati, S.Kep,Ns, Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap)
Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli Rp 6,390,000 Rp 6,390,000
2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp.229.500,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat
Inap) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk
Bulan Juli 2017,disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp. 229.500,-

Bayar Kepada Hj Supiana,S.ST Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Sesuai Rp 7,875,000 Rp 7,875,000
Partograf dan Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5% & 15%) Sebesar Rp.433.125,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% & 15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan
Persalinan) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara
Untuk Bulan Juli 2017, Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp.433.125,-

Bayar Kepada Rachmah Juliana, SKM Biaya Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Rp 180,000 Rp 180,000
Kontan Terlampir.

Bayar Kepada Kasmawati AMKL Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Rp 175,000 Rp 175,000
Kontan Terlampir.

Bayar Kepada Iman Hs Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN Rp 4,400,000 Rp 4,400,000
(10%) Sebesar Rp.440.000,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp.440.000,-

Rp 57,825,000 Rp 57,825,000

Rp 73,894,000 Rp 73,894,000
 Rp 131,719,000 Rp 131,719,000

Rp - Rp -

Takalar, 11 Desember 2017

Bendahara Non Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Rachmah Juliana, SKM

NIP. 19770724 201101 2 004

SKPD
Pengguna Anggaran / KPA*)
Bendahara Penerima/Pengeluaran
PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BUKU KAS UMUM
: UPTD Kesehatan Galesong Utara
: Hj. St.Jasmanih Sy, SKM.M.Kes
: Rachmah Juliana SKM

No Tanggal Kode Rekening Uraian

BKU

1 02 1 02 01 16 7Terima Uang dari BANK SULSELBAR Cabang Takalar Program Upaya Kesehatan Masyarakat Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) Non Kapitasi UTPD Kesehatan Galesong Utara Bulan Mei s/d Juli 2017. dengan Rincian:
5 2 2 01 01 -Honor Panitia Pelaksana: Rp. 43.368.750,-
5 2 2 01 01 - Belanja Alat Tulis Kantor Rp. 1.284.250,-
69
5 2 2 01 04 - Belanja Peraangko, materai dan benda pos lainnya: Rp.540.000,-
5 2 2 01 05 - Belanja Peralatan kebersihan dan Bahan Pembersih: Rp. 2.732.000,-
5 2 2 06 01 - Belanja Cetak Rekam Medik: Rp. 9, 900,000,-
- Total : Rp. 57,825,000,-
Bayar Kepada Rahmawati, S.Kep,Ns, Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program Jaminan
70 5 2 1 01 01 Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan
Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp.269.000,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) Atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program
71 2 1 1 03 01 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei Tahun 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp. 269.000,-

Bayar Kepada Hj Supiana,S.ST Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program Jaminan Kesehatan
72 5 2 1 01 01 Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Partograf dan Daftar Penerimaan
Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5% & 15% )Sebesar Rp.420.000,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program
73 2 1 1 03 01 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp.420.000,-
 Bayar Kepada Suryaningsih Pratiwi Syam, Amd.Keb Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Keluarga Berencana )
74 5 2 1 01 01 Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Klaim dan
Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp. 11,250,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5% ) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Keluarga Berencana )
75 2 1 1 03 01 Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp. 11.250,-

Bayar Kepada Ahmad Dahyar Biaya Belanja Alat Tulis Kantor Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD
76 5 2 2 01 01 Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Daftar Nama Pasien, Nota KontanTerlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar Rp.
128.425,-

2 1 1 03 01 Terima dan Bayar PPN ( 10%) atas Biaya Belanja Alat Tulis KantorProgram Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi
77 UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada Tanggal .......................... Sebesar Rp. 128.425,-

5 2 2 01 04 Bayar Kepada Rachmah Juliana, SKM Biaya Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Program Jaminan Kesehatan Nasional
78 (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir.

5 2 2 01 05 Bayar Kepada Kasmawati AMKL Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
79 Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir.

5 2 2 06 01 Bayar Kepada Iman Hs Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan
80 Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar Rp.350.000,-

2 1 1 03 01 Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi
81 UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.350.000,-

Bayar Kepada Rahmawati, S.Kep,Ns, Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program Jaminan
82 5 2 1 01 01 Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan
Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp.142.500,-
 Terima dan Bayar PPh 21 (5%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program
83 2 1 1 03 01 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017,disetor Pada Tanggal
..........................Sebesar Rp. 142.500,-

Bayar Kepada Hj Supiana,S.ST Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program Jaminan Kesehatan
84 5 2 1 01 01 Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Partograf dan Daftar Penerimaan
Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5% & 15% )Sebesar Rp.367.000,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% &15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program
85 2 1 1 03 01 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp.367.000,-

Bayar Kepada Suryaningsih Pratiwi Syam Amd.Keb Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Keluarga Berencana )
86 5 2 1 01 01 Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Klaim dan
Daftar Penerimaan Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Rp. 105.000,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5% atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Keluarga Berencana )
87 2 1 1 03 01 Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, disetor
Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp. 105.000,-

5 2 2 01 04 Bayar Kepada Rachmah Juliana, SKM Biaya Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Program Jaminan Kesehatan Nasional
88 (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir.

Bayar Kepada Kasmawati AMKL Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
89 5 2 2 01 05 Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar
Rp.190.000,-

Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan Kesehatan
90 2 1 1 03 01 Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Mei 2017, disetor Pada Tanggal
..........................Sebesar Rp.190.000,-

5 2 2 06 01 Bayar Kepada Iman Hs Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan
91 Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar Rp.200.000,-
 2 1 1 03 01 Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi
92 UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.200.000,-

Bayar Kepada Rahmawati, S.Kep,Ns, Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program Jaminan
93 5 2 1 01 01 Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Sesuai Klaim dan Daftar Penerimaan
Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5%) Sebesar Rp.229.500,-

Terima dan Bayar PPh 21 (5%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Rawat Inap) Program
94 2 1 1 03 01 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017,disetor Pada
Tanggal ..........................Sebesar Rp. 229.500,-

Bayar Kepada Hj Supiana,S.ST Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program Jaminan Kesehatan
95 5 2 1 01 01 Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Sesuai Partograf dan Daftar Penerimaan
Terlampir. Potongan Pajak PPh 21 (5% & 15%) Sebesar Rp.433.125,-

Terima dan Setor PPh 21 (5% & 15%) atas Biaya Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan (Jasa Pelayanan Persalinan) Program
96 2 1 1 03 01 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Pada
Tanggal .......................... Sebesar Rp.433.125,-

5 2 2 01 04 Bayar Kepada Rachmah Juliana, SKM Biaya Belanja perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Program Jaminan Kesehatan Nasional
97 (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir.

5 2 2 01 05 Bayar Kepada Kasmawati AMKL Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non
98 Kapitasi UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juni 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir.

5 2 2 06 01 Bayar Kepada Iman Hs Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi UPTD Kesehatan
99 Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, Sesuai Nota Kontan Terlampir. Potongan PPN (10%) Sebesar Rp.440.000,-

2 1 1 03 01 Terima dan Bayar PPN (10%) atas Biaya Belanja Cetak Rekam Medik Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Non Kapitasi
100
UPTD Kesehatan Galesong Utara Untuk Bulan Juli 2017, disetor Pada Tanggal ..........................Sebesar Rp.440.000,-
 Jumlah Bulan ini
Jumlah Bulan Lalu
Jumlah Semua
Sisa
a. Tunai
b. Sisa Bank
c. Surat-Surat Berharga

Mengetahui / Menyetujui Oleh

Kepala UPTD Kesehatan Galesong Utara

Hj.St Jasmanih Sy, SKM. M.Kes

NIP.19670426 198602 2 001
 Halaman : 10
Pendapatan Belanja Saldo
SP2D (Rp) (Rp) (Rp)

Rp 57,825,000 Rp - Rp 57,825,000

Rp - Rp 7,380,000 Rp 50,445,000

Rp 269,000 Rp 269,000 Rp 50,445,000

Rp - Rp 9,450,000 Rp 40,995,000

Rp 420,000 Rp 420,000 Rp 40,995,000

Rp - Rp 33,750 Rp 40,961,250

Rp 11,250 Rp 11,250 Rp 40,961,250

Rp - Rp 1,284,250 Rp 39,677,000

Rp 128,425 Rp 128,425 Rp 39,677,000

Rp - Rp 180,000 Rp 39,497,000

Halaman : 11

Rp - Rp 657,000 Rp 38,840,000

Rp - Rp 3,500,000 Rp 35,340,000

Rp 350,000 Rp 350,000 Rp 35,340,000

Rp - Rp 4,050,000 Rp 31,290,000
Rp 142,500 Rp 142,500 Rp 31,290,000

Rp - Rp 7,875,000 Rp 23,415,000

Rp 367,000 Rp 367,000 Rp 23,415,000

Rp - Rp 315,000 Rp 23,100,000

Rp 105,000 Rp 105,000 Rp 23,100,000

Rp - Rp 180,000 Rp 22,920,000

Rp - Rp 1,900,000 Rp 21,020,000

Rp 190,000 Rp 190,000 Rp 21,020,000

Rp - Rp 2,000,000 Rp 19,020,000
Rp 173,125 Rp 173,125 Rp 19,020,000

Halaman : 12

Rp - Rp 6,390,000 Rp 12,630,000

Rp 229,500 Rp 229,500 Rp 12,630,000

Rp - Rp 7,875,000 Rp 4,755,000

Rp 433,125 Rp 433,125 Rp 4,755,000

Rp - Rp 180,000 Rp 4,575,000

Rp - Rp 175,000 Rp 4,400,000

Rp - Rp 4,400,000 Rp -

Rp 440,000 Rp 440,000 Rp -
Rp 57,825,000 Rp 57,825,000 Rp -
Rp 73,894,000 Rp 73,894,000 Rp -
Rp 131,719,000 Rp 131,719,000 Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -

Takalar,11 Desember 2017

Bendahara Non Kapitasi

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Rachmah Juliana, SKM

NIP. 19770724 201101 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
UPTD KESEHATAN GALESONG UTARA
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PROGRAM JKN NO
(SPJ BELANJA)
UPTD : PUSKESMAS GALESONG UTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN : HJ ST JASMANIH SY SKM.M.Kes
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU : RACHMAH JULIANA, SKM
TAHUN ANGGARAN : 2017
BULAN : DESEMBER

NO. JUMLAH SP2D UP / GU /TU / LS

URUT REKENING URAIAN ANGGARAN S/D BULAN Bulan ini
s.d Bulan ini
LALU UP / GU TU GU + TU
1 2 3 4 5 6 7 8=(5+8) 9=(5+8)
1 02 1 02 01 16 PROGRAM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1 02 1 02 01 16 3 Penyediaan Biaya Operasional Rp 301,984,100 Rp 73,894,000 Rp - Rp 29,863,750 Rp 29,863,750 Rp 103,757,750

Puskesmas Galesong Utara
5 2 1 01 03 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Rp 226,488,075 Rp 55,271,250 Rp - Rp 22,046,250 Rp 22,046,250 Rp 77,317,500
5 2 2 01 01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 6,785,000 Rp 6,700,750 Rp - Rp - Rp - Rp 6,700,750
Belanja Perangko, Materai dan Benda pos
5 2 2 01 04 Lainnya Rp 1,140,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5 2 2 01 05 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan PembersRp 11,341,025 Rp 1,400,000 Rp - Rp 1,731,250 Rp 1,731,250 Rp 3,131,250
5 2 2 01 10 Belanja Bahan Makan Dan Minuman Pasien Rp 40,800,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 4,320,000 Rp 4,320,000 Rp 7,920,000
5 2 2 03 09 Belanja Jasa Transaksi Keuangan Rp 180,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
5 2 2 06 01 Belanja Cetak Rekam Medik Rp 11,250,000 Rp 5,100,000 Rp - Rp - Rp - Rp 5,100,000
5 2 2 06 02 Belanja Penggandaan (Foto Copy) Rp 4,000,000 Rp 1,822,000 Rp - Rp 1,766,250 Rp 1,766,250 Rp 3,588,250

Yang Lalu
Puskesmas Galesong Utara
Jumlah Semua Rp 301,984,100 Rp 73,894,000 Rp - Rp 29,863,750 Rp 29,863,750 Rp 103,757,750
Penerimaan
SP2D (LS+UP+GU+TU)
 Penerimaan Pajak
a.PPN Rp 1,660,828
b.PPh-21 Rp 3,603,026
c.PPh-22 Rp 204,855
d.PPh-23 Rp -
Lain-Lain
Jumlah Penerimaan Rp 5,468,709
Pengeluaran SP2D (LS+UP+GU+TU)
Pengeluaran Pajak
a.PPN Rp 1,660,828
b.PPh-21 Rp 3,603,026
c.PPh-22 Rp 204,855
d.PPh-23 Rp -
Lain-Lain ( Uang UP dan STS )
Jumlah Pengeluara Rp 5,468,709

Mengetahui / Menyetujui Oleh

Kepala UPTD Kesehatan Galesong Utara

Hj.St Jasmanih Sy, SKM. M.Kes

NIP.19670426 198602 2 001
ALAR
TARA
MBANTU PROGRAM JKN NON KAPITASI

CK 10 a

SPJ UP / GU /TU / LS JUMLAH SISA PAGU

S/D BULAN LALU Bulan ini (LS+UP/GU/TU) S/D SISA KAS ANGGARAN
s.d Bulan ini
UP / GU TU GU + TU BULAN INI
10 11 12 13=(11+12) 14=(10+13 15= (10+14) 16=(9 15) 17=(4-15)

Rp 103,757,750 Rp - Rp 28,132,500 Rp 28,132,500 Rp 28,132,500 Rp 103,757,750 Rp - Rp 198,226,350

Rp 77,317,500 Rp - Rp 22,046,250 Rp 22,046,250 Rp 22,046,250 Rp 77,317,500 Rp - Rp 149,170,575

Rp 6,700,750 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 6,700,750 Rp - Rp 84,250
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 1,140,000
Rp 3,131,250 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 3,131,250 Rp - Rp 8,209,775
Rp 7,920,000 Rp - Rp 4,320,000 Rp 4,320,000 Rp 4,320,000 Rp 7,920,000 Rp - Rp 32,880,000
Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 180,000
Rp 5,100,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 5,100,000 Rp - Rp 6,150,000
Rp 3,588,250 Rp - Rp 1,766,250 Rp 1,766,250 Rp 1,766,250 Rp 3,588,250 Rp - Rp 411,750

Rp 103,757,750 Rp - Rp 28,132,500 Rp 28,132,500 Rp 28,132,500 Rp 28,132,500 Rp - Rp 198,226,350

Takalar, 10 Oktober 2017
Bendahara JKN

Rachmah Juliana, SKM

NIP. 19770724 201101 2 004
Tanggal Penutupan Kas :11 Desember 2017
Nama Penutup Kas : Rachmah Juliana SKM
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 30 November 2017
Jumlah Transaksi s.d Bulan : 11 Desember 2017
- Jumlah Penerimaan s.d Tanggal : : Rp 57,825,000
- Jumlah Pengeluaran s.d Tanggal : : Rp 57,825,000
- Saldo Buku : Rp -

Terdiri Atas
1 Uang Kertas
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -

2 Uang Logam
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -
Pecahan Rp - Lembar Rp -

3 Kertas berharga dan bagian kas yang diizinkan

Ordinasi / SP2D, wesel,Cek,Saldo Bank
Materai dan sebagainya Rp -
Perbedaan Positif/Negatif Rp -

4 Penjelasan Perbedaan positif maupun negatif :

Takalar, Desember 2017

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Penguasa Bendahara Non Kapitasi
Anggaran Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Hj.St.Jasmanih Sy, SKM.M.Kes Rachmah Juliana, SKM

NIP.19670426 198602 2 001 NIP. 19770724 201101 2 004