FORMULIR REKAPITULASI

KOMITE PENGENDALI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Pengadaan Penyediaan Obat Life Saving Cito

Ruang/ instansi : Farmasi
Bulan :
No.
Hr/ Tgl/ Keterangan
No. Rekam >3jam <3jam
Jam (Jenis Obat)
Medis

Mengetahui

Kepala Ruang
 FORMULIR REKAPITULASI
KOMITE PENGENDALI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Ketidaksesuaian Baku Mutu Air Limbah Dengan Ketentuan

Ruang : Sanitasi (Sarana Prasarana)

Bulan :

no Hari/ Baku Tidak Keterangan

Parameter Sesuai
tanggal Mutu Sesuai
Total solid
30
suspension
Amoniak 0.1
Pospat 2
COD 80
BODS 30
PH 6 s.d 9
Mikrobiologi 5000

Mengetahui

Kepala Ruang
 FORMULIR REKAPITULASI
KOMITE PENGENDALI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Ketidaktepatan Waktu Genset Mencover Kejadian Listrik Padam

Ruang : Teknisi (Sarana Prasarana)

Bulan :

Hari/ Keterangan
No >3menit <3menit
Tanggal (jam padam jam hidup)

Mengetahui

Kepala Ruang
 FORMULIR REKAPITULASI
KOMITE PENGENDALI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Kejadian Pasien Pulang APS

Ruang :

Bulan :

No.
Hari/ Tanggal
No Rekam Diagnosa Umum BPJS Keterangan
Tanggal Mrs
Medis

Mengetahui

Kepala Ruang
 FORMULIR REKAPITULASI
KOMITE PENGENDALI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Ketepatan Waktu Hasil Evaluasi Staf

Ruang :

Bulan :

Hari/ Hari/
Tanggal Tanggal Tidak
No Nama Karyawan Ruang Sesuai Keterangan
Evaluasi Evaluasi Sesuai
Terakhir Seharusnya

Mengetahui

Kepala Ruang
 FORMULIR REKAPITULASI
KOMITE PENGENDALI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Angka Kejadian Piutang Pasien Rawat Inap (Umum)

Ruang :

Bulan :

Hari/ Tanggal Pasien Pulan No. Rekam Medis Hari/ Tanggal Pelunasan

Mengetahui

Kepala Ruang