LOGO KOP SURAT ASOSIASI PROFESI

PERMOHONAN
SERTIFIKASI KEAHLIAN
( SKA )

Nama Pemohon

_______________________________________________

KODE SUBKLASIFIKASI

Jenis permohonan :
Baru Perpanjangan
(Pilih atau salah satu kotak sesuai permohanan yang diajukan)

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 1

 SURAT PERMOHONAN
SERTIFIKAT KEAHLIAN KERJA (SKA)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) set.

Kepada Yth. :
Manajer Eksekutif
LPJK Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya.

Perihal : Permohonan Sertifikasi dan Registrasi SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk :

Klasifikasi /bidang kerja yang diminta :

Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan

/atau Manajemen Pelaksanaan

Sub Klasifikasi yang diminta :

________________________________________________________________

Kualifikasi /tingkatan yang diminta:

Muda /atau Madya, sebagaimana sesuai dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

___________________, ____/___20__
Hormat kami,
Pemohon

Catatan:
Pilih atau salah satu kotak sesuai permohanan yang diajukan.

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 2

 CEKLIS BERKAS PERMOHONAN

Nama Pemohon : _________________________________

Surat Tanggal : _________________________________

KETERANGAN
NO DOKUMEN TIDAK
ADA
ADA
1 Jenis Permohonan SKA ( halaman 1 )

2 Surat Permohonan Sertifikasi Keahlian Kerja (SKA)

yang ditandatangani oleh pemohon dengan tinta
warna biru dan tidak boleh menggunakan scan. (
halaman 2 )

3 Lampiran 1, Daftar Pengalaman Kerja yang sesuai

dengan klasifikasi/subklasifikasi kompetensi kerja
Pemohon yang terstruktur yang ditandatangani oleh
pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh
menggunakan scan

4 Lampiran 2, Surat Pernyataan Kebenaran Data

Dokumen

5 Lampiran 3, fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh

Lembaga Pendidikan, kantor pos, notaris atau
asosiasi profesi penerima permohonan.

6 Lampiran 4, fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Pemohon yang masih berlaku (yang sudah e-KTP)

7 Lampiran 5, pasfoto berwarna terbaru ukuran 3 x 4

jumlah 2 lembar

8 Lampiran 6, fotocopy NPWP

9 Lampiran 7, fotocopy KTA dari Asosiasi Profesi

10 Lampiran 8, Pengembangan Profesional

Berkelanjutan (CPD) bagi berkas permohonan
perpanjangan.

Catatan:
Berilah tanda pada isian keterangan di atas.

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 3

 LAMPIRAN 1

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : _________________________________________________
2. Tempat & tanggal lahir : _________________________________________________
3. Alamat sesuai KTP :
1. Jalan : _________________________________________________
_________________________________________________
2. Kelurahan / Desa : _________________________________________________
3. Kecamatan : _________________________________________________
4. Kota / Kabupaten : _________________________________________________
5. Provinsi : _________________________________________________
4. No. KTP : _________________________________________________
5. Riwayat pendidikan :
Tingkat Nama
No Jurusan Kota Tahun Lulus No. Ijazah
Pendidikan Sekolah
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. S1
dst

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

Lokasi
No Nama Proyek Nilai Kontrak Mulai Selesai Jabatan
Proyek
1.
2.
3.
dst.

___________________, ____/___20__

________________________________
Nama & Tanda Tangan *)

Keterangan :
*) Tandatangan pemohon dengan tinta warna biru dan tidak boleh menggunakan scan

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 4

 LAMPIRAN 2

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : _____________________________________________________________
2. Jabatan : _____________________________________________________________
3. Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Telp/HP : _____________________________________________________________
5. E-mail : _____________________________________________________________
6. NRKA : _____________________________________________________________
(isikan Nomor Registrasi SKA atau NRKA jika telah memiliki SKA sebelumnya)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang
diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku
serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/
LPJK/Asosiasi Profesi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan
melalui SIKI-LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

___________________, ___/___20__
Yang membuat pernyataan,

Materai

________________________________
Nama & Tanda Tangan

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 5

 LAMPIRAN 3

FOTOCOPY IJAZAH YANG SUDAH DILEGALISIR

Sesuai PERLEM No. 06 Tahun 2013 Pasal 7

- Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang

menerbitkan ijazah, kantor pos, notaris atau Asosiasi
Profesi/Institusi Diklat penerima permohonan,

- Dalam hal Pemohon adalah tenaga kerja terampil dengan

Kualifikasi Kelas 3, persyaratan melampirkan ijazah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf a dapat tidak dilampirkan.

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 6

 LAMPIRAN 4

FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) PEMOHON YANG

MASIH BERLAKU DAN SUDAH BER E-KTP

FOTOCOPY KTP
YANG TAMPAK JELAS

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 7

 LAMPIRAN 5

2 (DUA) LEMBAR PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3X4 TERBARU

PAS PAS
PHOTO PHOTO
UKURAN UKURAN
3X4 3X4

1. Nama : ....................................

2. Sub Bidang : ....................................

Catatan :
Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, menghadap ke depan dengan
pakaian rapih (bukan kaos)

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 8

 LAMPIRAN 6

FOTOCOPY NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)

FOTOCOPY NPWP
YANG TAMPAK JELAS

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL. 9

 LAMPIRAN 7

FOTOCOPY KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) DARI ASOSIASI

PROFESI

FOTOCOPY KTA
YANG TAMPAK JELAS

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL.10

 LAMPIRAN 8

PENGEMBANGAN PROFESIONAL BERKELANJUTAN (CPD) BAGI

PERMOHONAN PERPANJANGAN SKA
Persyaratan Credit Requirement / Jumlah Nilai PDU (Professional
Development Unit) adalah 10 PDU/tahun selama kurun waktu 3 tahun.

BERKAS PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN (SKA) HAL.11