BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : dr. Hesti Kartikasari

Nama Wahana : RSUD Dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Topik : Penyakit Dalam Ketoasidosis Diabetikum
Tanggal (kasus) :
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Presentasi : 12 Mei 2017 Pendamping : dr. Mulyadi
Tempat Presentasi : RSUD Dr. Soeratno Gemolong, Sragen
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Wanita, 56 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran
Tujuan : Menentukan alur penangan yang tepat untuk kasus ini

Bahan bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit

Pustaka
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi
Data pasien Nama : No CM :
Bangsal : IGD Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Onset dan kronologis:

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam
SMRS. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut
keluarga pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien
tampak lemah.
 3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari
makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain itu
pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering terbangun
untuk kencing malam hari 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien. Buang air kecil
sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah,
volume sekitar gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan konsistensi
normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.
Gejala penyerta: mual (+), muntah ( - ), mata berkunang-kunang (-), lemas (+),
nyeri kepala (-), sesak (+), dada berdebar (+), nyeri dada (-)

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien tidak mempunyai riwayat pengobatan rutin terhadap suatu penyakit tertentu
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat penyakit jantung, DM, HT disangkal (keluarga tidak tahu)
4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluarga Hipertensi disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat Darah Tinggi disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung disangkal
- Riwayat Penyakit Ginjal disangkal
- Riwayat Operasi disangkal
- Riwayat Stroke disangkal
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien sehari-hari tidak bekerja
6. Riwayat Sosial Ekonomi :
Kesan sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : tidak sadar, GCS (3) / E (1) V (1) M (1
Berat Badan: 50 kg
Vital sign
TD : 100/60 mmHg
N : 100 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
 RR : 28 x/menit
S : 36,8C aksilla
Kepala
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : Discharge (-/-)
Mulut : Sianosis (-), Bibir Kering (-), pursed lips breathing (+)
Leher : Limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi : Simetris, retraksi interkosta (-), barrel chest(-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri, sela iga melebar (-)
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-), RBK (-/-)
C/ S1-2 murni, ST (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Datar, Supel, Nyeri tekan (-), Lien tidak teraba, hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary Refill <2/ <2 <2/ <2

Kekuatan Otot 111/111 111/111

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan HasilPemeriksaan

Haemoglobin 12,1
Leukosit 15,400
Eritrosit 4,43
Trombosit 400.000
Hematokrit 36,2
GDS 485
SGOT 50
SGPT 26
Ureum 52
Creatinin 1,3

EKG : kesan normo sinus

DIAGNOSA SEMENTARA
Ketoasidosis Diabetik

PLANNING
1. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
2. Menegakan diagnosis
3. Melaksanakan manajemen terapi

PENATALAKSANAAN
- O2 nasal kanul 4 liter/menit
- Rehidrasi cairan IVFD NaCl 0,9 % dalam 1 jam pertama
- Pemeriksaan laboratorium : cek DR, GDS
- Pemeriksaan EKG
- Monitor KU, VS
 Evaluasi post rehidrasi cairan 1 plabot :
- Pasien sadar, mengeluh perut terasa penuh dan nyeri
- Vital sign :
TD : 106/70
Nadi : 102
Pernafasan : 24
Suhu : 36,5

Terapi yang diberikan :

Oksigen 02 4 L/menit
IVFD NaCl 0,% 1000cc dalam 1 jam pertama
Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
Pasang kateter urine balance cairan

PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia
- Quo ad sanactionam : dubia ad malam
- Quo ad functionam : dubia

Daftar Pustaka :
1. Soewondo, Pradana. Ketoasidosis diabetic. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. P 1906-1910
2. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care
2004;27(1):94-102
3. Bakta IM, Suastika IK. 1999. Ketoasidosis diabetic. Gawat Darurat di Bidang Penyakit
Dalam. Penerbit Buku KEdokteran EGC. Jakarta
 4. Umpierrez GE, Murphy MB, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic
hyperosmolar syndrome. 2002[sitasi 20 Mei 2009] 15:28-36. Diunduh dari
http://spectrum.diabetesjournals.org/content/15/1/28.full
Kapita Selekta Indonesia. 2001. Ketoasidosis Diabetik. Jakarta: Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indoesia.h.606-610
Hasil pembelajaran :
1. Alur Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetikum
RINGKASAN HASIL PEMBELAJARAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM
1. ASSESSMENT
Pasien wanita 67 tahun tahun dengan Ketoasidosis Diabetikum

Dasar diagnosis:

Anamnesis: Ada penurunan kesadaran , sesak nafas, badan lemah 2

jam SMRS. Riwayat pasien sering merasa mudah lapar, namun berat
badan menurun, sering merasa haus dan sering kencing dalam 3 bulan
SMRS.

Pemeriksaan Fisik:

Kesadaran : Koma , GCS E1M1V1, Bibir kering

Laju nafas: 28 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton

Pemeriksaan Penunjang:

GDS= 485, WBC=15400

2. PLANNING

a. Saran pemeriksaan

Pro pemeriksaan darah lengkap cito, urinalisis cito, GDS cito, analisis gas
darah, elektrolit serum, ureum creatinine, SGPT, SGOT, profil lipid.

Pro EKG

b. Tatalaksana di UGD

Oksigen 02 4 L/menit
IVFD NaCl 0,% 1000cc dalam 1 jam pertama
Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
Pasang kateter urine balance cairan
ALUR PENANGANAN SECARA UMUM

Prinsip Pengobatan Ketoasidosis Diabetikum

1. Penggantian cairan dan garam yang hilang

2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan gluconeogenesis sel hati dengan pemberian
insulin
3. Mengatasi stress sebagai pencetus KAD
4. Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan
serta penyesuaian pengobatan

Cairan

Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Berdasarkan perkiraan

hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka pada jam pertama
diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter dan selanjutnya sesuai protocol. Ada
dua keuntungan rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan
kontraregulator insulin. Bila konsentrasi glukosa kurang dari 200mg% maka perlu diberikan
larutan mengandung glukosa (dekstrosa 5% atau 10%)

Insulin

Terapi insulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi memadai.
Pemberian insulin akan menurunkan konsentrasi hormone glucagon , sehingga dapat
menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak,
pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan.

Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah insulin berikatan dengan reseptor.
Kemudian reseptor telah berikatan akan mengalami internalisasi dan insulin akan mengalami
destruksi. Dalam keadaan hormone kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan untuk
mencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesis, pemberian insulin tidak boleh dihentikan tiba-
tiba dan perlu dilanjutkan beberapa jam setelah koreksi hiperglikemia tercapai bersamaan
dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Kesalahan
yang sering terjadi adalah penghentian drip insulin lebih awal sebelum klirens benda keton
darah cukup adekuat tanpa konversi ke insulin kerja panjang.

Tujuan pemberian insulin disini adalah bukan hanya untuk mencapai konsentrasi glukosa
normal, tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. Oleh karena itu bila konsentrasi glukosa
kurang dari 200 mg%, insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan
mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali

Di RSCM cara pengobatan KAD dengan insulin dosis rendah sudah diperkenalkan sejak
tahun 1980 dan sampai sekarang sudah beberapa kali mengalami modifikasi.

Pada pasien dengan klinis yang sangat berat, reguler insulin diberikan secara kontinu
intravena. Bolus reguler insulin intravena diberikan dengan dosis 0,15 U/kgBB, diikuti
dengan infus reguler insulin dengan dosis 0,1 U/kgBB/jam (5-10 U/jam). Hal ini dapat
menurunkan kadar glukosa darah dengan kecepatan 65-125 mg/jam.

Jika glukosa darah telah mencapai 250 mg/dL pada KAD atau 300 mg/dL pada SHH,
kecepatan pemberian insulin dikurangi menjadi 0,05 U/kgBB/jam (3-5 U/jam) dan
ditambahkan dengan pemberian dextrosa 5-10% secara intravena. Pemberian insulin tetap
diberikan untuk mempertahankan glukosa darah pada nilai tersebut sampai keadaan
ketoasidosis dan hiperosmolalitas teratasi.

Kalium

Pada awal KAD biasanya konsentrasi ion K serum meningkat. Hyperkalemia yang fatal
sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat. Bila pada
EKG ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera
mengatasi keadaan hiperglikemia tersebut.

Yang perlu menjadi perhatian adalah terjadinya hypokalemia yang fatal selama pengobatan
KAD. Ion kalium terutama terdapat intraselular. Pada KAD, ion K bergerak ke luar sel dan
selanjutnya dikeluarkan melalui urin. Total deficit K yang terjadi selama KAD diperkiran
mencapai 3-5 mEq//kgBB. Selama terapi KAD, ion K kembali ke dalam sel. Untuk
mengantisipasi masuknya ion K ke dalam sel serta mempertahankan konsentrasi K serum ke
dalam batas normal, perlu pemberian kalium.
Pencegahan hypokalemia dapat dimulai setelah konsentrasi serum kalium turun di bawah
normal yaitu 5 mEq/L. Tujuan terapi ini adalah menjaga serum kalium dalam batas normal
yaitu 4-5 mEq/L. pemberian kalium 20-30 mEq/L dalam setiap liter cairan infus cukup untuk
menjaga kalium dalam batas normal.

Di Indonesia pemberian kalium sebagai tahap awal diberikan kalium 40 mEq/L dalam 6 jam
(dalam infus). Selanjutnya setelah 6 jam diberikan sesuai ketentuan berikut:

- Kalium < 3 mEq/L, koreksi dengan 75 mEq/L/6 jam

- Kalium 3-4,5 mEq/L, koreksi dengan 50 mEq/L/6 jam

- Kalium 4,5-6 mEq/L, koreksi dengan 25 mEq/L/6 jam

- Kalium > 6 mEq/L, koreksi dengan dihentikan

Bila pasien sadar dapat diberi kalium oral selama seminggu

Terapi Kalium sesuai kadar kalium darah dalam Ketoasidosis Diabetik

Glukosa

Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya konsentrasi glukosa darah akan turun.
Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan konsentrasi glukosa
sekitar 60 mg%/jam. Bila konsentrasi glukosa mencapai <200mmg% maka dapat dimulai
infus mengandung glukosa. Tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan konsentrasi
glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.

Bikarbonat

Terapi bikarbonat pada KAD menjadi topic perdebatan selama beberapa tahun. Pemberian
bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan pemberian
bikarbonat adalah: 1. Menurunkan pH intraselular akibat difusi CO2 yang dilepas bikarbonat.
2. Efek negative pada disosiasi oksigen di jaringan, 3. Hipertonis dan kelebihan natrium, 4.
Meningkatkan insiden hypokalemia, 5. Gangguan fungsi serebral, dan 6. Terjadi alkaliemia
bila bikarbonat terbentuk dari asam keto.

Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 , walaaupun demikian komplikasi
asidosis laktat dan hyperkalemia yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian
bikarbonat.

Pengobatan Umum

Di samping hal tersebut di atas pengobatan umum yang tak kalah penting. Pengobatan umum
KAD, terdiri atas:

1. Antibiotika yang adekuat

2. Oksigen bila PO2 < 80 mmHg
3. Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)
Pemantauan

Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat

penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlansung. Untuk itu perlu dilaksanakan
pemeriksaan:

1. kadar glukosa darah tiap jam dengan glukometer

2. elektrolit tiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan
3. Analisis gas darah, bila pH <7 waktu masuk periksa setiap 6 jam sampai pH >7,1,
selanjutnya setiap hari sampai keadaan stabil
4. Vital Sign tiap jam
5. Keadaan hidrasi, balance cairan
6. Waspada terhadap kemungkinan DIC
 SOAP

Subjektif

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 jam
SMRS. Pasien tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Pasien
tidak merespon ketika keluarga mengajak pasien untuk makan. Menurut keluarga
pasien terlihat sesak nafas dan berkeringat banyak. Tidak ada demam . Pasien tampak
lemah.

3 bulan SMRS menurut keluarga pasien sering merasa mudah lapar dan sehari
makan bisa sampai 6 kali sehari. Namun pasien merasa berat badan menurun. Selain
itu pasien sering haus sehingga minum banyak dan sering kencing dan sering
terbangun untuk kencing malam hari 5 kali sehingga mengganggu tidur pasien.
Buang air kecil sehari 4-5 kali sehari, berwarna seperti kuning jernih, tidak nyeri, tidak
ada darah, volume sekitar gelas aqua. Buang air besar 1 kali sehari, warna dan
konsistensi normal, tidak ada nyeri dan tidak ada darah.

Gejala penyerta: mual (+), muntah ( - ), mata berkunang-kunang (-), lemas (+),
nyeri kepala (-), sesak (+), dada berdebar (+), nyeri dada (-)

Objektif
Hasil diagnosis pada kasus ini ditemukan berdasarkan :
a. Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : koma , GCS E1M1V1
Keadaan umum: Tampak sakit sedang,
Tanda vital
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 100 kali/menit, teratur, kuat, penuh
- Laju nafas : 36 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton
- Suhu aksila : 36,5oC
Kepala
Kalvaria : intak, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera anikterik
Hidung : deformitas (-), discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Bibir : kering
Leher : simetris, kelenjar getah bening tidak teraba, JVP 5 + 2 mmHg
 Thoraks :
Paru/
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesicular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung/
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea mid clavicular sinistra
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen/
Inspeksi : datar, tidak tampak massa
Auskultasi : bising usus (+), 4 kali permenit
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Extremitas
Akral hangat +/+ , edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hasil Laboratorium

Jenis pemeriksaan HasilPemeriksaan

Haemoglobin 12,1
Leukosit 15,400
Eritrosit 4,43
Trombosit 400.000
Hematokrit 36,2
GDS 108,2
SGOT 50

SGPT 26

Ureum 52

Creatinin 1,3
 EKG : kesan normo sinus

Evaluasi post rehidrasi cairan 1 plabot :

- Pasien sadar, mengeluh perut terasa penuh dan nyeri
- Vital sign :
TD : 106/70
Nadi : 102
Pernafasan : 24
Suhu : 36,5

Assesment

Pasien wanita 67 tahun tahun dengan Ketoasidosis Diabetikum

Dasar diagnosis:

Anamnesis: Ada penurunan kesadaran , sesak nafas, badan lemah 2 jam

SMRS. Riwayat pasien sering merasa mudah lapar, namun berat badan
menurun, sering merasa haus dan sering kencing dalam 3 bulan SMRS.

Pemeriks aan Fisik:

Kesadaran : Koma , GCS E1M1V1, Bibir kering

Laju nafas: 28 kali/menit , nafas kusmaul, nafas bau aseton

Pemeriksaan Penunjang:

GDS= 485, WBC=15400

Plan

c. Saran pemeriksaan

Pro pemeriksaan darah lengkap cito, urinalisis cito, GDS cito, analisis gas
darah, elektrolit serum, ureum creatinine, SGPT, SGOT, profil lipid.

Pro EKG
d. Tatalaksana di UGD

Oksigen 02 4 L/menit
IVFD NaCl 0,% 1000cc dalam 1 jam pertama
Inj Ondancentron 1 amp / 8jam
Inj Ranitidine 1 amp / 12jam
Pasang kateter urine balance cairan
 Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari Senin, tanggal 12 Mei 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama : dr. Hesti Kartikasari
Judul/ topik : Ketoasidosis Diabetikum
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Mulyadi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr.Soeratno Gemolong, Sragen

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

dr. Mulyadi