INTENSIVE CARE CHART

ICU
DOKTER : _____________________________________________
JENIS A

Diagnosa : ___________________________________________________________ Arteri Line

CVC
Diagnosa Post. Op : ___________________________________________________________
Intra Vena Ka
Jenis Operasi : ___________________________________________________________ ETT/Trackheo
NGT
Tanggal Operasi : ___________________________________________________________ Kateter Urine
Drain

Skala
TANDA-TANDA
VITAL Resp Temp Nadi TP 07 08 09 10 11 12 13
Nyeri
250 250
60 42 240 240
Nadi 230 230
(Merah) 41 220 220
210 210
50 40 200 200
TD (Hitam) 190 190
Sirtulik 39 180 180
Diartulik 170 170
40 38 160 160
150 150
Temperatur 37 140 140
(Biru) 130 130
30 36 120 120
110 110
Respirasi 35 100 100
(Hijau) 90 90
20 34 80 80
70 70
Skala Nyeri 33 60 60 2
(Hitam) 50 50
10 32 40 40 2
30 30
31 20 20 0
10 10
0 30 0 0
NILAI CVP
THERAPI OKSIGEN
MODE VENTILATOR
TV/ETV
MV/EMV
RATE/IMV
TOTAL RATE
INSPIRASI PRESSURE
PEEP/ PRESSURE SUPORT
FIO2/O0
ETCO2/SPO2
POSITION ETT
SUCTION ORAL/KANULA
NEBULIZER
REAKSI PUPIL
UKURAN PUPIL
KESADARAN
GCS (GLASGOW COMA SCALE)
SKORING JATUH
SCORING DECUBITUS
MOBILISASI PASIF
 FLOW SHEET 24 JAM
RSUD LATEMMAMALA NAMA

TANGGAL LAHIR

SOPPENG NO. REGISTER MEDIK

ALAT INVASIF
TANGGAL
JENIS ALAT
Pemasangan Lepas Jika ya sebutkan jenis dan bahan Alergi
Arteri Line
CVC
Data Penunjang
Intra Vena Kateter Radiologi Terakhir Tgl. _______________________
ETT/Trackheostomi Laboratorium Terakhir Tgl. _______________________
NGT USG Terakhir Tgl. _______________________
Kateter Urine ECHO Terakhir Tgl. _______________________
Drain Lain-lain Terakhir Tgl. _______________________
.
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 : _______________________________________________________________________ TANGGAL

: _______________________________________________________________________ HARI RAWAT

TER MEDIK : _______________________________________________________________________ BERAT BADAN

Alergi GOLONGAN D
ya Tidak
TGL/JAM

ang Keterangan
___________________________( )
___________________________( )
___________________________( )
___________________________( )
___________________________( )

23 00 01 02 03 04 05 06 07
 MR.34a/FLOW SHEET ICU/RI/B/
TANGGAL : CARA BAYAR Ketua Tim/Ketua Shift : Pagi :
JKN KELAS III, II, I Sore :
HARI RAWAT KE : Malam :
Umum Pagi :
BERAT BADAN : TB : Sore :
Lain-lain Malam :
GOLONGAN DARAH :
NAMA/
TGL/JAM IMPLEMENTASI TGL/JAM IMPLEMENTASI
PARAF
ICU/RI/B/2014
..
..
..
..
..
..

NAMA/
PARAF
INTAKE PARENATAL

INTAKE ENTERAL : SUSU

JUS
BUBUR SARING

KONTROL PEMBERIAN OBAT

NAMA OBAT (DIISI OLEH DOKTER) DOSIS ROUTE
TOTAL INTAKE / 24 JAM
OUTPUT
DRAIN
DRAIN
WATER SEAL DRAINAGE (WSD)/ CHEST TUBE KANAN
WATER SEAL DRAINAGE (WSD)/ CHEST TUBE KIRI
CAIRAN LAMBUNG YANG KELUAR VIA NGT
BUANG AIR BESAR / BAB (FESES)
BUANG AIR KECIL (BAK URINE)
INSENSIBLE WATER LOSS (IWL) / 24 JAM
TOTAL OUTPUT / 24 JAM
BALANCE
NEUROSTATUS
REAKSI PUPIL
(+) CEPAT(-) TANPA REAKSI () LAMBAT
BESAR PUPIL
GLASGOW COMA SCALE
BUKA MATA SPONTAN 4
PADA PERINTAH 3
 07 08

START (TGL) NAMA DOKTER TANDA TANGAN

RESPON MOTORIK (GERAK)
MENURUT PADA PERINTAH
RESPON MOTORIK PADA RANGSANGAN NYERI
(GERAK) FLEKSI MENARIK
FLEKSI ABNORMAL
EKSTENSI
TANPA RESPONS
09 10 11 12 13 14
 T PADA PERINTAH 6 RESPONS VERBAL (BICARA)
NGSANGAN NYERI 5
ENARIK 4
BNORMAL 3
2
SPONS 1
15 16 17 18 19 20
ORIENTASI BAIK 5
ORIENTASI BURUK 4
BICARA NGACAU 3
TANPA ARTI 2
TANPA RESPONS 1
21 22 23 00 01 02
 JUMLAH 3 - 15
GERAK EKSPEMITAS SINGKATAN
SADAR
PERINTAH
RANGSANG
03 04 05 06 07
 JUMLAH 3 - 15
TAS SINGKATAN
S KEKUATAN
P + KUAT
R - LEMAH
DSFSFDS