Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

I
DENGAN GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG TERATAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAMIS

Disusun Oleh :
ENENG RENI MARLIANI
NIM : 1490116117

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS GALUH CIAMIS
2016
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2016
Jam : 09. 00 WIB
1. Data Subyektif
a. Identitas
Nama pasien : Ny. I
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Alamat : Ds.Gerba RT/RW 03/03 Cipaku
Agama : islam
Pekerjaa : Swasta
Suku bangsa : Sunda
Diagnosa medic : Gastroenteritis
Yang bertanggung jawab
Nama : Tn. A
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds.Gerba RT/RW 03/03 Cipaku
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hub. Dengan pasien : Suami
b. Keluhan Utama
Saat MRS : Demam, diare, disertai muntah
Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas,
demam, disertai muntah.Riwayat
c. Penyakit Sekarang
Os datang ke Rumah Sakit dengan keluhan Ibu mengatakatan
badannya panas 3 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan
bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari.
d. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam
sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau
makan.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang pernah mengalami
sakit diare seperti yang di alami klien.
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Composmentis
TD : 90/50 mmHg
RR : 18 x/menit
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36,9 0C
b. Pemeriksaan fisik
Kepala Rambut warna hitam, lurus, agak kotor, tidak mudah
rontok, distribusi merata, kulit kurang bersih, tidak
ada cicatrix, tidak terdapat nyeri tekan maupun
benjolan abnormal.
Muka Simetris, bentuk oval, tidak ada odema,pucat
Mata Simetris, tidak oedem, conjungtiva merah muda,
sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah, pupil isokor
Hidung Pernafasan spontan, hidung bersih tidak ada polip,
tidak ada benda asing, tidak ada secret, terdapat bulu
bulu halus, dan tidak ada cyanosis.kurang bersih di
bagian hidung
Mulut Bibir kotor, terdapat stomatitis,dan lidah kurang
bersih.dan ada bengkak di gusi
Telinga Telinga kurang bersih, ada sedikit serumen, tidak ada
benda asing, membrane tympani utuh.
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat
bendungan vena jugularis.
Dada Simetris, bentuk bulat datar, kadang ada retraksi
intercostae, tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi,
dan tidak ada jejas.
Abdomen Tidak ada bekas luka, kelainan kulit dan odema
Genetalia Tidak ada odema tidak ada varises.

Ekstremitas
Atas Tidak ada oedem kanan/kiri sulit untuk di gerakan
Bawah Tidak ada odem kanan/kiri, tidak ada varises,ada kaku
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Hasil Normal


HB 13,1 g/ dL 13-17 g/ dL
Leukosit 10600 uL 5.000-10.000 uL
Trombosit 379.000 uL 150.000-450.000 uL
GDS 116 mg/ dL 110-160 mg/ dL
LED 18
SGOT 28
SGPT 40
2) Therapi yang diberikan
Inf RL 20 gtt/menit
Ondansentron Inj 2x1 amp
Ranitidine Inj 2x1 amp
Ceftriaxone Inj 2x1 gr
Paracetamol 500 mg 3x1
Sucralfat syr 3x1C
Braxida 2x1

B. ETIOLOGI DAN MASALAH KEPERAWATAN


MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : klien mengatan ketidakseimbangan cairan Output yang
berak kuning kehijauan tubuh berlebihan
bercampur lendir
DO : Turgor kulit
menurun, mulut kering,
malas makan
DS : Pasien rasa nyaman (nyeri) Hiperperistaltik
mengatakan bahwa usus
mengalami perut
kembung
DO : setelah dilakukan
perkusi diketahui klien
distensi, klien tampak
menahan kesakitan.
Peristaltik : 40x/ menit
Skala nyeri :
P : sebelum dan
sesudah BAB
Q : nyeri seperti
teremas
R : pada regio
epigastrium
S : skala nyeri 5
T : sering
DS : klien mengatakan Inkontinensia pola Infeksi bakteri
bahwa klien BAB eliminasi BAB
berkali-kali
DO :klien tampak
lemas, mata cowong.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebihan
2. Rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan hiperperistaltik usus
3. Inkontinensia pola eliminasi BAB berhubungan dengan infeksi bakteri

.
D. NURSING CARE PLAN
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
1 Ketidakseimbangan Setelah Dilakukan 1. pantau tanda 1. Menentukan 1. memantau tanda S :
cairan berhubungan Tindakan kekurangan cairan intervensi kekurangan cairan Keluarga klien
dengan output yang Keperawatan 2x24 2. observasi/catat selanjutnya 2. mengobservasi/men mengatakan os
berlebihan Jam dengan Tujuan : hasil intake output 2. Mengetahui catat hasil intake mau makan dan
volume cairan dan cairan keseimbangan output cairan minum walaupun
elektrolit dalam 3. anjurkan klien cairan 3. menganjurkan klien sangat sedikit
tubuh seimbang untuk banyak 3. Mengurangi untuk banyak O:
(kurangnya cairan minum kehilangan cairan minum Tanda-Tanda Vital
dan elektrolit 4. jelaskan pada ibu 4. Meningkatkan 4. menjelaskan pada TD : 90/60 mmHg
terpenuhi) tanda kekurangan partisipasi dalam ibu tandaN : 60 x/ mnt
Dengan KH : cairan perawatan kekurangan cairan R : 18 x/ mnt
- Turgor kulit 5. berikan terapi 5. mengganti cairan 5. memberikan terapi S : 36,90C
cepat kembali. sesuai advis : yang keluar dan sesuai advis : A:
- Mata kembali - Infus RL 20 tpm mengatasi diare - Infus RL 20 tpm masalah teratasi sebagian
normal P :
- Membran Intervensi di
mukosa basah lanjutkan
- Intake output I:
seimbang Mengatur pola makan
Menjaga kebersihn
mulut
E:
Keluarga mengatakan
sudah mau makan
walaupun sedikit
R:
Masalah teratasi sebagian
2 Rasa nyaman (nyeri) Setelah dilakukan 1. Teliti keluhan 1. Identifikasi 1. meneliti keluhan S :
berhubungan dengan tindakan nyeri, cacat karakteristik nyeri & nyeri, cacat
hiperperistaltik usus keperawatan 2x24 intensitasnya factor yang intensitasnya klien mengatakan
jam dengan Tujuan : (dengan skala0- berhubungan (dengan skala0-10). os masih kadang
rasa nyaman 10). merupakan suatu hal 2. menganjurkan klien megeluh sakit
terpenuhi,klien terb
2. Anjurkan klien yang amat penting untuk menghindari dibagian perut
ebas dari distensi untuk untuk memilih allergen O:
abdomen dengan K menghindari intervensi yang 3. melakukan kompres Tanda-Tanda Vital
H: allergen cocok & untuk hangat pada daerah TD : 90/60 mmHg
- Klien tidak
3. Lakukan kompres mengevaluasi ke perut N : 60 x/ mnt
menyeringai hangat pada efektifan dari terapi 4. Kolaborasi R : 18 x/ mnt
kesakitan. daerah perut yang diberikan. - memberikan obat SB : 36,90C
- Klien 4. Kolaborasi 2. Mengurangi sesuai indikasi A:
mengungkapkan - Berikan obat bertambah beratnya - masalah belum teratasi
verbal (-) sesuai indikasi penyakit. P :
- Wajah rileks - 3. Dengan kompres Intervensi dilanjutkan
- Skala nyeri 0-3 hangat, distensi I:
abdomen akan mengkaji intake dan
mengalami output
relaksasi, pada mengobservasi TTV
kasus peradangan E:
akut/peritonitis akan Keluarga mengatakan
menyebabkan klien masih mengeluh
penyebaran infeksi. sakit dibagian perut
4. Kortikosteroid R:
untuk mencegah Masalah belum teratasi
reaksi alergi.
5. Analgesik untuk
mengurangi nyeri.
3 Inkontinensia pola Setelah Dilakukan 1. observasi TTV 1. kehilangan cairan 1. Mengobservasi S :
eliminasi BAB Tindakan 2. Jelaskan pada yang aktif secar TTV Os masih mengeluhkan
berhubungan dengan Keperawatan 2x24 pasiententang terus menerus akan 2. menjelaskan pada bab masih cair namun
infeksi bakteri Jam dengan Tujuan penyebab daridiar mempengaruhi TTV pasiententang intensitas tidak terlalu
: Konsistensi BAB enya 2 Klien dapat penyebab daridiaren sering
lembek, frekwensi 1 3. Pantau leukosit mengetahui ya O:
kali perhari dengan setiap hari penyebab dari 3. memantau leukosit Tanda-Tanda Vital
KH : 4. Kaji pola diarenya. setiap hari TD : 100/60 mmHg
- Tanda vital dalam eliminasi klien 3 Berguna untuk 4. mengkaji pola N : 80 x/ mnt
batas normal (N: setiap hari mengetahui eliminasi klien R : 18 x/ mnt
120-60 x/mnt, S; 36- 5. Kolaborasi penyembuhan setiap hari SB : 360C
37,50 c, RR : < 40 - Konsul ahli gizi infeksi 5. Kolaborasi A:
x/mnt ) untuk 4 Untuk mengetahui - Konsul ahli gizi masalah teratasi sebagian
- Leukosit : 4000 memberikan diet konsistensi dan untuk memberikan P :
11.000 sesuai kebutuhan frekuensi BAB diet sesuai Lanjutkan intervensi
- Hitung jenis klien. 5 Metode makan dan kebutuhan klien. I:
leukosit : 1-3/2- - Antibiotik: kebutuhan kalori - Antibiotik: mengobservasi TTV
6/50-70/20-80/2-8 ceftriaxone 2x1gr didasarkan pada ceftriaxone 2x1 gr menganjurkan
kebutuhan. keluarga untuk tetap
menjaga asupan klien
dan untuk segera
melaporkan apabila
intensitas pola BAB
semakin sering
E:
Keluarga mengatakan
klien masih BAB
mencret
R:
Masalah belum teratasi
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. DK Catatan Keperawatan Evaluasi
11-10-2016 1,2,3,4 13.45
09.00 Memonitor tanda vital klien: S:
suhu axila 36, C TD: 100/80 Keluarga klien mengatakan bab
mmHg N: 80 masih mencret..
09.30 memberikan therapi: O:
inj ondansetron 1 amp Temperatur 36 C. TD: 100/60
inj ranitidne 1 amp mmHg N: 80
inj ceftrianxone 1 gr A:
paracetamol tab 500 mg masalah belum teratasi.
sucralfat 1C P:
braxida 1 tab Monitor perubahan tanda vital
ekstrim.
Berikan asupan nutrisi yang
adekuat

13-10-2016 1,2,3,4 13.45


09.00 Memonitor tanda vital klien: S:
suhu axila 36, C TD: 90/70 Keluarga klien mengatakan bab
mmHg N: 82 sudah berkurang.
09.30 memberikan therapi: O:
inj ondansetron 1 amp Temperatur 36 C. TD: 100/60
inj ranitidne 1 amp mmHg N: 80
inj ceftrianxone 1 gr A:
paracetamol tab 500 mg masalah teratasi sebagian
sucralfat 1C P:
braxida 1 tab Monitor perubahan tanda vital
ekstrim.
Berikan asupan nutrisi yang
adekuat

13-10-2016 1,2,3,4 13.45


09.00 Memonitor tanda vital klien: S:
suhu axila 36, C TD: 100/60 Keluarga klien mengatakan bab
mmHg N: 80 sudah berkurang.
O:
09.30 memberikan therapi: Temperatur 36 C. TD: 100/60
inj ondansetron 1 amp mmHg N: 80
inj ranitidne 1 amp A:
inj ceftrianxone 1 gr masalah teratasi.
paracetamol tab 500 mg P:
sucralfat 1C Monitor perubahan tanda vital
braxida 1 tab ekstrim.
Berikan asupan nutrisi yang
adekuat