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Normativa SEPAR
Introduccin pueden situarse a nivel del abdomen. Las de los tres primeros arcos
indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones
Los traumatismos torcicos (TT) son un problema frecuente en mediastnicas, neurolgicas, vasculares y extratorcicas asociadas.
nuestro medio, derivado de la elevada incidencia de los acciden- A partir de tres FC, las lesiones extratorcicas asociadas, la tasa
tes de trfico, domsticos y laborales. Tambin son frecuentes las de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera signifi-
agresiones y accidentes de otro tipo, como los deportivos. Tienen cativa, por lo que se ha considerado este nmero como indicador
asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos de ingreso. Todo ello se incrementa en las FC mltiples y en las
una vez el paciente ha ingresado en el hospital. En Estados Unidos, bilaterales3-5 , por lo que en estos casos es recomendable el ingreso
donde existen datos ms fiables, se calcula que los traumatismos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, no
provocan alrededor de 100.000 muertes al ano, de las cuales, los TT existen estudios clnicos aleatorizados (ECA) que demuestren de
cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50% manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a
contribuyen de forma importante. En la mayora de las ocasiones actuaciones protocolizadas en el mbito extrahospitalario. La mor-
medidas sencillas de diagnstico y tratamiento pueden prevenir talidad puede llegar al 15% en casos de ms de 6 FC6 .
situaciones de extrema gravedad e incluso el fallecimiento de los En los pacientes jvenes predominan los accidentes de trfico,
pacientes. Un bajo porcentaje de casos requieren una toracotoma, laborales y deportivos y en los ancianos las cadas fortuitas, donde el
cifra que no suele exceder del 10-20% de todos los TT1,2 . impacto suele ser ms moderado. Ello explica que en algunas series
se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de poblacin3 .
Traumatismos torcicos segn la afectacin Sin embargo, en el anlisis concreto de las FC, la edad parece un
factor determinante. Un TT moderado en el anciano puede provocar
Traumatismos de la pared torcica mltiples fracturas, y la comorbilidad se incrementa con la edad,
siendo de especial importancia la de origen respiratorio.
Fracturas costales El diagnstico radiolgico de las FC aisladas se realiza con una
Las fracturas costales (FC) son la lesin ms frecuente tras un radiografa simple de trax. La disponibilidad actual de la TAC ha
TT y se consideran un indicador importante de la severidad del potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo
mismo, ya que reflejan una gran cantidad de energa absorbida demostrado ser superior en el diagnstico de lesiones asociadas y
por la pared torcica3 . Son ms frecuentes las FC entre el 3 y 9 en la propia evaluacin de las FC7 .
arco2 . En las bajas (inferiores al 8 arco costal), las lesiones asociadas El alivio del dolor es trascendental, ya que permite una ade-
cuada ventilacin, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la
adecuada fisioterapia respiratoria. El uso intravenoso de antiinfla-
Autor para correspondencia. matorios no esteroideos y opiceos es lo ms extendido, siendo los
Correo electrnico: jfregil@gobiernodecanarias.org (J. Freixinet Gilart). efectos secundarios su principal inconveniente. Las tcnicas loco-
0300-2896/$ see front matter 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2010.05.014
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regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal, la analgesia vital y contribuir a la formacin de atelectasias al alterar la mecnica
epidural frente a los opiceos (fentanilo, morfina y buprenorfina), respiratoria.
anestsicos locales (bupivacana, ropivacana) o una combinacin El tratamiento estndar consiste en VM, tambin denominada
de ambos, el bloqueo torcico paravertebral y, con muchsima fijacin interna. Con ella se estabiliza la pared torcica hasta que
menor frecuencia, los opiodes intratecales. Para el tratamiento del se desarrolla una fibrosis perilesional, lo que suele suceder durante
dolor agudo y crnico tambin se ha usado la estimulacin elc- las tres primeras semanas tras el TT. En algunos pacientes con trax
trica transcutnea. El aspecto ms controvertido y estudiado es el inestable e insuficiencia respiratoria, la VM no invasiva en modo
uso de la analgesia epidural frente a los opiceos intravenosos en CPAP ha demostrado tener menores complicaciones y mortalidad
pacientes con FC mltiples. En los ECA publicados en los ltimos que la VM convencional14 . Hacen falta, no obstante, ms estudios
20 anos existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el para establecer una recomendacin clara del tipo de pacientes que
grado de control del dolor8 , la aparicin de neumona nosocomial9 , se beneficiaran de este tipo de tratamiento.
la estancia media en UCI y hospitalaria10 , y en el nmero de das de El beneficio inmediato de una intervencin de fijacin costal
ventilacin mecnica (VM)9,10 . El nico beneficio confirmado en un quirrgica, en trminos de morbilidad, mortalidad y recuperacin
metanlisis ha sido la disminucin de das de VM cuando se utilizan funcional es escaso15,16 . Los pacientes que ms se benefician de la
anestsicos locales en vez de opiceos por va epidural. Tambin se intervencin son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos
ha detectado un aumento significativo de la hipotensin sin impli- en los que una intubacin prolongada pueda dar lugar a ms com-
caciones clnicas. El uso de la analgesia epidural est limitado por plicaciones. La intervencin se recomienda en los casos en los que
el alto nmero de pacientes con lesiones asociadas en otros rga- la nica causa para mantener la VM sea el trax inestable, as como
nos, fundamentalmente lesiones del sistema nervioso central y de en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos
la columna vertebral, y es probable que esto sea lo que explique el de una gran destruccin costal, tambin denominada toracoplastia
pequeno tamano muestral que se presenta en los trabajos9-12 . traumtica17 .
Establecer una recomendacin especfica para la eleccin del
mtodo analgsico es complicado. Probablemente, una analgesia Traumatismos pulmonares
multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro
concreto sea la opcin ms eficiente, pero hacen falta estudios para Una laceracin pulmonar es una rotura del parnquima que crea
valorarla. un espacio areo con distintos grados de hemorragia y que puede
ser nica o mltiple. Es ms frecuente tras un traumatismo pene-
Fracturas del esternn y de la escpula trante, aunque en las ltimas dcadas se ha observado un aumento
Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo. Pue- de los casos en los que ha sido necesario establecer una indicacin
den hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se quirrgica tras TT cerrados de alta energa18 .
suelen fracturar por un impacto de alta intensidad. Salvo que La mayora de las laceraciones se localizan en el tercio externo
exista un importante desplazamiento, no requieren un tratamiento de la superficie pulmonar, y se resuelven al lograr una correcta
especfico1 . expansin pulmonar. Las lesiones ms centrales pueden compro-
meter vasos y bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia
Trax inestable (flail chest) zona y constituir un estallido pulmonar, requiriendo entonces una
El trax inestable es una situacin peculiar e infrecuente en la toracotoma19 . La sutura simple y la reseccin atpica son tcnicas
que se han producido FC mltiples con dos o ms focos y/o frac- adecuadas para tratar lesiones perifricas, sobre todo las secunda-
turas que implican a la unin condrocostal, que provocan que un rias a heridas por arma blanca. Para las lesiones ms profundas que
fragmento de la pared torcica quede aislado del resto. La respi- comprometen vasos y bronquios de mayor calibre o para las hiliares
racin paradjica se caracteriza por un movimiento inverso del puede ser necesaria la lobectoma e incluso la neumonectoma. La
segmento afectado con respecto al resto del trax. La dinmica tractotoma es una tcnica disenada para las lesiones situadas en la
normal respiratoria se altera de forma manifiesta, a lo que sue- profundidad del lbulo, en base al concepto de control del dano pul-
len sumarse lesiones pulmonares importantes, generalmente una monar que permite un acceso rpido a las causantes de hemorragia
contusin pulmonar, o mediastnicas graves. Su presencia es indi- o fuga area (tractotoma diagnstica). Si con ello se controlan los
cadora de un traumatismo de alta energa, y en ms de la mitad de danos, puede evitarse la necesidad de una lobectoma.
los casos termina en una situacin de insuficiencia respiratoria que La mortalidad operatoria se sita entre el 25 y el 30% y se incre-
requiere apoyo ventilatorio13 . Sin embargo, un porcentaje pequeno menta con la cuanta del parnquima resecado18-20 . Influye mucho
de pacientes puede tener un trax inestable sin lesiones asociadas la gravedad de las lesiones asociadas, habindose descrito como fac-
y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia. tores que afectan negativamente a la mortalidad el TT cerrado, un
La informacin disponible sobre este tipo de TT proviene ndice de severidad alto, la necesidad de laparotoma concomitante,
mayormente de estudios retrospectivos observacionales y algunos la necesidad de transfusin y el nmero de unidades transfundidas
estudios prospectivos que intentan evaluar distintos tipos de inter- y parmetros fisiolgicos como menor tensin arterial al ingreso
vencin teraputica. Se estima que el trax inestable sucede entre y menor temperatura corporal19 . El abordaje ms utilizado es la
el 1,5 y el 10% de los TT5 , con una mortalidad que vara entre el toracotoma anterolateral, ya que permite un acceso rpido al hilio.
12,5 y el 33%, en parte producida por la gravedad de las lesiones Para evitar el paso de sangre al pulmn sano es til un bloquea-
concomitantes14 . De hecho, se ha observado un incremento en la dor bronquial colocado a travs de un tubo orotraqueal. El control
frecuencia de lesiones asociadas (contusin pulmonar, ocupacin del hilio pulmonar mediante pinzado, incluso manual, puede ser
pleural), en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la necesario en las laceraciones profundas18 .
estancia media en UCI13 . Es por ello que, en la mayora de los casos, El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la for-
se precisa VM a no ser que no haya lesiones asociadas y el fragmento macin de un hematoma pulmonar que no suele interferir en el
con respiracin paradjica sea de pequeno tamano. intercambio gaseoso, pero que puede infectarse, dando lugar a un
Los objetivos bsicos del tratamiento son el aporte de oxgeno, absceso pulmonar. No se sabe con exactitud la incidencia, porque
la analgesia y una adecuada limpieza del rbol traqueobronquial, en muchos casos pasa desapercibido o se desarrolla a partir de focos
utilizando la broncoscopia, si es preciso. El uso de los mtodos de de contusin pulmonar. No suele ser visible en la radiografa hasta
compresin torcica no tiene suficiente evidencia cientfica para que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo. La TAC es
avalar su uso y puede agravar la situacin de prdida de capacidad ms precisa en el diagnstico. La evolucin natural del hematoma
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es hacia la reabsorcin en 3-4 semanas, pero en algunos casos se sangrado continuado en el tiempo. En las series generales su por-
produce una encapsulacin y fibrosis21 . centaje no llega al 25% de los casos3,26 , aunque puede ser superior
La contusin pulmonar es la lesin asociada ms frecuente en si hay ms de dos FC5 .
los TT, siendo ms comn en los cerrados. Puede presentarse tam- La radiografa de trax es la prueba inicial para el diagnstico,
bin de forma aislada. La hemorragia y posterior edema alveolar aunque la exploracin fsica tiene un valor predictivo negativo y una
se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscul- sensibilidad del 100%27 . La ecografa torcica, prueba de muy fcil
tacin, hipoxemia y disminucin de la compliance, lo que puede acceso, puede detectar el hemotrax con una mayor sensibilidad y
conducir a una insuficiencia respiratoria. En la TAC aparecen unos especificidad que la radiografa de trax28 . El uso indiscriminado
infiltrados parcheados que tienden a la coalescencia en los primeros de la TAC en los TT moderados conlleva un incremento en el diag-
das22 . La mortalidad puede llegar al 24% cuando existen lesiones nstico de hemotrax oculto, cuyo impacto clnico est an por
asociadas23 , aumentado el riesgo de desarrollar un distrs respira- determinar. Sin embargo puede ser importante en la evaluacin
torio. Todo ello aconseja el ingreso para mantener una adecuada del hemotrax retenido o en aquel que aparece de forma tarda.
oxigenacin, fluidificacin de secreciones y ventilacin, habin- Hasta en un 80-90% de los casos el hemotrax se soluciona con
dose utilizado incluso la VM no invasiva22 . El uso de antibiticos la colocacin de un DP3,5 . En el resto de los pacientes es necesaria
de manera profilctica y de corticoides no ha demostrado ninguna la ciruga. Las indicaciones de una toracotoma urgente se basan en
eficacia. el volumen inicial de sangre drenada, en el ritmo del dbito y en
la hemodinmica del paciente. La mayora indica la ciruga urgente
Sndrome de ocupacin pleural cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1.000-1.500 cc,
volmenes menores que produzcan afectacin hemodinmica o un
Neumotrax traumtico drenaje continuo mayor de 200-300 cc/ hora en las primeras tres o
Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT desarrolla cuatro horas. Se ha descrito un riesgo tres veces mayor de muerte
un neumotrax solo o en forma de hemoneumotrax, pudiendo lle- en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1.400 cc frente
gar a representar ms de un 20% de los casos3 . Puede estar presente a otro de 500 cc29 . La videotoracoscopia puede estar indicada en
en la evaluacin inicial o desarrollarse con posterioridad. El espec- casos de hemotrax persistente en pacientes hemodinmicamente
tro sintomtico es amplio segn el grado y tolerancia del paciente estables. Existen algoritmos propuestos que pueden servir como
al colapso pulmonar. El tratamiento del neumotrax traumtico es, punto de partida para valorar este tipo de situacin30 . El tiempo
en principio, el drenaje pleural (DP). transcurrido desde el traumatismo hasta el diagnstico, la toleran-
En los que suceden en el contexto de un TT moderado, son de cia hemodinmica a la prdida sangunea y la comorbilidad son
pequeno volumen, sin repercusin clnica y sin necesidad de VM, tambin importantes a la hora de decidir la ciruga.
existe la posibilidad de mantener al paciente en observacin. Esta En el caso de un hemotrax retenido, la videotoracoscopia rea-
postura viene apoyada en trabajos en los que se refiri la necesidad lizada de forma precoz puede disminuir los das de drenaje, la
de DP en menos del 10% de los casos24 . La indicacin quirrgica estancia media y el coste hospitalario31 . Tambin podra evitar el
se limita a la fuga prolongada de aire y al dficit de expansin desarrollo de un empiema pleural (EP), pero no existe ningn estu-
pulmonar, lo que puede realizarse mediante videotoracoscopia25 . dio que evale de manera especfica este resultado. El momento en
El neumotrax a tensin se produce por una lesin pulmonar el que debe ser realizada la intervencin no ha sido aclarado hasta
con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire la actualidad, aunque antes de los primeros 10 das del trauma-
en la cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado. Se produce tismo parece un lmite razonable31 . El uso de los fibrinolticos en
compresin mediastnica y del pulmn contralateral. Puede ser ori- el hemotrax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las
ginado por el propio TT o por la VM, sobre todo si se establece ventajas de su utilizacin no han podido ser contrastadas.
presin positiva. El diagnstico puede establecerse con facilidad
ante un cuadro muy agudo de disnea, dolor torcico, taquicardia, Quilotrax traumtico
hipotensin e incluso ingurgitacin yugular. La exploracin fsica La rotura traumtica del conducto torcico es rara. Se ha descrito
permite confirmar el cuadro con una simple percusin (timpnica) asociada a fracturas de clavcula, traumatismos esofgicos y de la
y auscultacin (ausencia de murmullo vesicular). El tratamiento columna vertebral. Suele resolverse de manera espontnea a las
debe ser inmediato, sin esperar a una comprobacin radiolgica. Se dos o tres semanas del accidente. El tratamiento se basa en el DP
debe colocar un DP o, si no se dispone de l, una aguja de grueso y el soporte nutricional con abstencin de triglicridos de cadena
calibre que permita la descompresin. larga32 . La ligadura del conducto torcico es la solucin en casos de
El neumotrax abierto se produce por una solucin de continui- falta de respuesta al tratamiento conservador. La pleurodesis con
dad de la pared del trax que da lugar al paso de aire al interior talco es una alternativa en pacientes no candidatos a ciruga2 .
para equilibrar la presin atmosfrica si la lesin es importante
(dos tercios del dimetro de la trquea). La ventilacin se afecta de Traumatismos de la va area
forma grave llegando a la hipoxia e hipercapnia. De forma inicial,
debe asegurarse el cierre del defecto, que puede ser provisional con Pueden producirse lesiones de la va area iatrognicas, tras una
un vendaje oclusivo. Debe tambin colocarse un DP. Estas lesiones intubacin orotraqueal, traqueostomas o procedimientos endos-
requieren siempre su reparacin quirrgica. El neumotrax puede cpicos. Las de origen traumtico pueden ocurrir, con mayor
coexistir con un enfisema subcutneo, aunque este ltimo puede frecuencia, tras un TT cerrado con una incidencia que vara entre el
presentarse tambin de forma aislada. Puede ser secundario a una 0,5% y el 3%33 . Ms raros en nuestro medio son los traumatismos
lesin de la va area, pulmonar o por explosin. El enfisema sub- por arma blanca o de fuego.
cutneo no requiere tratamiento, excepto en casos en los que sea En las lesiones de origen iatrgeno suelen presentarse en forma
muy importante y progresivo en los que puede colocarse un DP1 . de laceraciones de la cara membranosa de la trquea cervical.
Cuando la causa es un TT, suelen ser roturas cartlaginosas, irre-
Hemotrax gulares o circunferenciales. Son ms frecuentes las lesiones del
La presencia de hemotrax, aislado o en forma de hemoneumo- bronquio principal derecho33 .
trax, es muy frecuente en los TT. Las lesiones del corazn, grandes Pueden dar lugar a una insuficiencia respiratoria refractaria
vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemotrax o una dificultad en la oxigenacin en pacientes que estaban en
masivo. El resto suele producir volmenes de sangre menores o un VM. Casi siempre hay neumomediastino y enfisema subcutneo.
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Tabla 3
Diagnstico y abordaje quirrgico de las roturas diafragmticas
si el paciente se halla en situacin de inestabilidad, deben ser extra- no distendidas (si existe hipovolemia y taponamiento cardiaco o
dos mediante toracotoma. Si el cuerpo extrano se halla enclavado neumotrax a tensin pueden no estar distendidas). Debe reali-
en alguna de las partes del trax y ha pasado el momento agudo, zarse la medicin de la presin sangunea y la del pulso mediante
su extraccin depende de varios factores. Si son de gran tamano, la monitorizacin correspondiente. Los traumatismos por desace-
se hallan localizados cerca de estructuras vitales y ocasionan snto- leracin sbita y los centrotorcicos pueden dar lugar a lesiones
mas es preferible extraerlos mediante toracotoma. Tambin debe miocrdicas que originen arritmias, sobre todo si existe acidosis
realizarse esta intervencin si se hallan en situacin intravascular e hipoxia. Las contracciones ventriculares prematuras y la acti-
por la posibilidad de migracin2 . vidad elctrica sin pulso o disociacin electromecnica (ritmo en
electrocardiograma pero con ausencia de pulso) pueden hallarse
en el taponamiento cardiaco, un neumotrax hipertensivo, shock
Traumatismos torcicos graves hipovolmico e incluso en una rotura cardiaca1 .
Tabla 5
Clasificacin de las recomendaciones y calidad de evidencia cientfica segn el sistema GRADE51
Las secuelas son consecuencias tardas e instauradas de un TT. Trax inestable (flail chest)
El fibrotrax secundario a un hemotrax o a un EP puede producir
el atrapamiento del pulmn y la retraccin de la pared torcica. La Se recomienda monitorizacin, estudios radiolgicos y control de
decorticacin est indicada en pacientes jvenes con disminucin la gasometra arterial en los pacientes con trax inestable que no
de la capacidad respiratoria50 . precisan intubacin inmediata (Consenso de expertos).
Existen algunos pacientes con fracturas esternales en los que La VM no invasiva es una alternativa a la intubacin en los pacien-
el tratamiento conservador con analgesia y reposo no consigue tes con trax inestable que desarrollan insuficiencia respiratoria
consolidar el foco de fractura, acompanndose de dolor e inesta- y no tienen lesiones pulmonares o en otros rganos que indiquen
bilidad, por lo que resulta necesaria la intervencin quirrgica para una intubacin orotraqueal y VM (GR5).
su estabilizacin1 . En general, slo se recomienda la fijacin quirrgica en casos
El dolor residual, muchas veces como consecuencia de unas FC, en los que la nica causa de mantenimiento de la VM sea
es una secuela frecuente que puede ocasionar un gran disconfort el trax inestable, cuando hay que realizar una toracotoma
y la necesidad de tratamiento en unidades especializadas en dolor por otras causas o cuando existe una toracoplastia traumtica
crnico. (GR3).
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