FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Zakiyah 1 Nama Adi Firmansyah, Am. Kep
2 NIP 19851205 201101 2 006 2 NIP 19810101 200701 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.a
4 Jabatan Kasi Pelayanan dan Rekam Medik 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Muaradua 5 Unit Kerja RSUD Muaradua
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Askep Kelompok 0.01 0.01 1 Laporan 100 5 Bln -

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Keluarga 0.005 0.05 10 Laporan 100 5 Bln -

3 Merencanakan Tindakan Kep. Pada Keluarga 0.002 0.02 10 Laporan 100 5 Bln -

4 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori I 0.002 0.55 275 Tindakan 100 5 Bln

5 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori II 0.003 0.75 250 Tindakan 100 5 Bln

6 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori III 0.005 1.2 240 Tindakan 100 5 Bln

7 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori IV 0.007 1.47 210 Tindakan 100 5 Bln

8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Katagori I 0.003 0.585 195 Tindakan 100 5 Bln

9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Katagori II 0.004 0.7 175 Tindakan 100 5 Bln

10 Melakukan Penyuluhan Kepada Kelompok 0.01 0.01 1 Kegiatan 100 5 Bln

11 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada keluarga 0.003 0.03 10 Laporan 100 5 Bln

12 Menerima konsultasi keperawatan pada indevidu 0.002 0.55 275 Kegiatan 100 5 Bln

13 Melaksanakan tugas Jaga sore 0.030 1.2 40 Kegiatan 100 5 Bln

14 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0.050 2 40 Kegiatan 100 5 Bln

15 Melaksanakan Tugas Jaga On call 0.020 0.06 3 Kegiatan 100 5 Bln

16 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 0.350 0.35 1 kartu 100 1 thn

Muaradua, 01 Agustus 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 dr. Zakiyah Adi Firmansyah, Am. Kep
19851205 201101 2 006 19810101 200701 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Agustus s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melaksanakan Askep Kelompok 0.01 1 Laporan 100 5 Bln - 0.01 1 Laporan 80 5 Bln 256.00 85.33

2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan Keluarga 0.05 10 Laporan 100 5 Bln - 0.045 9 Laporan 85 5 Bln 251.00 83.67

3 Merencanakan Tindakan Kep. Pada Keluarga 0.02 10 Laporan 100 5 Bln - 0.018 9 Laporan 85 5 Bln 251.00 83.67

4 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori I 0.55 275 Tindakan 100 5 Bln 0.52 260 Tindakan 85 5 Bln 255.55 85.18

5 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori II 0.75 250 Tindakan 100 5 Bln 0.72 240 Tindakan 85 5 Bln 257.00 85.67

6 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori III 1.2 240 Tindakan 100 5 Bln 1.175 235 Tindakan 85 5 Bln 258.92 86.31

7 Melaksanakan Tindakan Kep. Dasar Kategori IV 1.47 210 Tindakan 100 5 Bln 1.372 196 Tindakan 80 5 Bln 249.33 83.11

8 Melaksanakan Tindakan Kep. Komplek Kat. I 0.81 270 Tindakan 100 5 Bln 0.72 240 Tindakan 80 5 Bln 255.74 85.25

9 Melaksanakan Tindakan Kep. Komplek Kat. II 0.6 150 Tindakan 100 5 Bln 0.5 125 Tindakan 85 5 Bln 244.33 81.44

10 Melakukan Penyuluhan pada Kelompok 0.1 1 Kegiatan 100 5 Bln 0.01 1 Kegiatan 80 5 Bln 256.00 85.33

11 Melaksanakan evaluasi kep. Pada keluarga 0.11 10 Laporan 100 5 Bln 0.021 7 Laporan 80 5 Bln 206.00 68.67

12 Menerima konsultasi keperawatan pada indevidu 0.55 275 Kegiatan 100 5 Bln 0.42 210 Kegiatan 88 5 Bln 240.36 80.12

13 Melaksanakan tugas Jaga sore 1.2 40 Kegiatan 100 5 Bln 1.11 37 Kegiatan 88 5 Bln 256.50 85.50

14 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 2 40 Kegiatan 100 5 Bln 1.8 36 Kegiatan 88 5 Bln 254.00 84.67

15 Melaksanakan Tugas Jaga On call 0.06 3 Kegiatan 100 5 Bln 0.04 2 Kegiatan 88 5 Bln 230.67 76.89

16 Menjadi anggota aktif organisasi profesi 0.35 1 kartu 100 1 thn 0.35 1 kartu 89 1 thn 265.00 88.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
83.07
Nilai Capaian SKP (Baik)

Muaradua, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

dr. Zakiyah
19851205 201101 2 006
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.10 x 60% 48.66

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan 76 (Baik)
Tanggal, .
7. Jumlah 474

8. Nilai rata rata 79.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.00 x 40% 31.60

80.26

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .