Prop Jamban Pencairan Fix

Lampiran proposal antara lain:
1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan

dan rincian swadaya masyarakat yg diverifikasi Kecamatan;
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan
dilaksanakan ( GT disahkan UPTD/Pengampu Kegiatan di
Kecamatan );
3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK & detail

rencana kegiatan );
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa;
5. SK Kades Pembentukan TPK;
6. Peta Desa dan Denah Lokasi;
7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copy;
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan

Validitas Data yang tertuang dalan proposal kegiatan dan
lampirannya;
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin

(opsional)
Pemberian tanggal dalam proposal :
BAP Musyawarah : tgl paling awal
Proposal : setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal
10. Proposal Dijilid 5 Bendel, Cover warna Kuning
PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
PEMERINTAH DESA SEREN

KEC. GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
Sekretariat : Desa Seren, Kec. Gebang, Kab. Purworejo, 54191
Seren, 14 Juni 2017
Nomor : 978.3/11/2017 Kepada

Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Ketahanan Masyarakat di
Jawa Tengah Tahun 2017.
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Seren Kec Gebang Kab. Purworejo kami
merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun
2017 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2017, berupa Peningkatan
Ketahanan Masyarakat Desa dengan Kegiatan Pembangunan jamban keluarga yang terletak
di Desa Seren, Kec Gebang , Kab Purworejo.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga Puluh Lima Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp.
30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) dan dari Swadaya Masyarakat sebesar Rp.
5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta
rupiah) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Kepala Desa Seren
EKO SUJARWO
Mengetahui :
a.n. Bupati Purworejo
Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Purworejo Camat Gebang
SUMHARJONO, S.Sos., MM Drs. SIGIT HARIYADI

Pembina Utama Muda Pembina TK I
NIP. 19601015 198411 1 002 NIP : 19610519 198503 1008
Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Purworejo
2. Dispermades Kab Purworejo
3. Camat Gebang.
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA SEREN KECAMATAN GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
Alamat Sekretariat : Desa Seren Kec Gebang Kabupaten Purworejo 54191
A. Latar Belakang
Desa Seren adalah salah satu Desa yang terletak di Kecamatan Gebang
Kabupaten Purworejo. Desa ini terdiri dari 6 dusun. Sebagian besar masyarakat Desa
Seren memiliki tingkat pendidikan yang berbeda beda. Mata pencaharian di Desa
tersebut pada umumnya adalah bertani. Latar belakang pendidikan dan ekonomi yang
berbeda beda tersebut mengakibatkan masyarakat kurang berkembang dalam bidang
kesehatan.
Masalah penyehatan lingkungan pemukiman khususnya pada pembuangan
tinja merupakan salah satu dari berbagai masalah kesehatan yang perlu mendapatkan
prioritas. Penyediaan sarana pembuangan tinja masyarakat terutama dalam
pelaksanaannya tidaklah mudah, karena menyangkut peran serta masyarakat yang
biasanya sangat erat kaitannya dengan prilaku, tingkat ekonomi, kebudayaan dan
pendidikan, maka dari itu lingkungan sangat berperan dalam menjaga kesehatan
individu.
Pembuangan tinja perlu mendapat perhatian khusus karena merupakan satu
bahan buangan yang banyak mendatangkan masalah dalam bidang kesehatan dan
sebagai media bibit penyakit, seperti diare, typhus, muntaber, disentri, cacingan dan
gatal-gatal. Selain itu dapat menimbulkan pencemaran lingkungan pada sumber air
dan bau busuk serta estetika.
Sebagai rasa kepedulian terhadap kesehatan masyarakat Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah memberikan bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
membiayai beberapa kegiatan yang telah ditetapkan dengan Peraturan Gubernur Jawa
Tengah Nomor 48 Tahun 2016 Tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang salah satunya
adalah untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa dengan jenis kegiatan
Pembangunan Jamban Keluarga.
Melalui Pembangunan Jamban Keluarga ini diharapkan agar masyarakat Desa
Seren mempunyai jamban layak dan membiasakan hidup sehat.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan
masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Menyediakan sarana dasar sanitasi yang layak bagi masyarakat .
C. Manfaat Kegiatan
1. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan jamban keluarga ;
2. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
pengelolaan jamban serta fasilitasnya dengan upaya-upaya yang sederhana,
tetapi bermakna bagi derajat kesehatan masyarakat;
3. Mengurangi pencemaran air dan tanah yang menimbulkan dampak yang luas
bagi masyarakat sekitar.
4. Mencegah penyebaran penyakit akibat pembuangan tinja di sembarang
tempat.
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan hasil Musyawarah Desa Kegiatan yang dibiayai dengan dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa, adalah Pembangunan sarana Kesehatan
masyarakat berupa jamban sehat sebanyak 10 unit dengan lokasi kegiatan sebagai
berikut
contohnya seperti :
1. Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa Jamban Keluarga sejumlah 10 unit
dengan lokasi:
1. Rumah Bapak Lukmanto Rt 01 Rw 01 Dusun Pucung Desa Seren Dengan
ukuran Lebar 1,5 m x Panjang 1,5 m = 2,25 m2
2. Rumah Ibu Sarti/Maryati Rt 02 Rw 02 Dusun Seliling Desa Seren Dengan
3. Rumah Bapak Wagimin Rt 03 Rw 02 Dusun Seliling Desa Seren Dengan
4. Rumah Bapak Kasno Mulyadi Rt 01 Rw 03 Dusun Manis Jangan Desa Seren
Dengan ukuran Lebar 1,5 m x Panjang 1,5 m = 2,25 m2
5. Rumah Bapak Surip Rt 02 Rw 04 Dusun Sedlanggung Desa Seren Dengan
6. Rumah Bapak Sopiyah Rt 01 Rw 04 Dusun Sedlanggung Desa Seren Dengan
7. Rumah Bapak Ngatiyo Rt 03 Rw 05 Dusun Tengahan Desa Seren Dengan
8. Rumah Bapak Santoso Rt 03 Rw 06 Dusun Ngentak Desa Seren Dengan
9. Rumah Bapak Priyo Sukamto Rt 02 Rw 06 Dusun Ngentak Desa Seren
Dengan ukuran Lebar 1,5 m x Panjang 1,5 m = 2,25 m2
10. Rumah Bapak Surono Rt 01 Rw 06 Dusun Ngentak Desa Seren Dengan
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga
Puluh Juta Rupiah) dan dari Swadaya Masyarakat sebesar Rp. 5.500.000,- (Lima Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
jamban keluarga Desa Seren, Kecamatan Gebang, Kab Purworejo dengan susunan
kepengurusan organisasi sebagai berikut:
Penanggung jawab : EKO SUJARWO Kepala Desa

Ketua TPK : Suryono Kaur Pembangunan (PTPKD)
Sekretaris : Sigit Rendarwoko Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara : Branto Dartomo Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : Wahyu fitriyatno KPMD
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017)
1 Persiapan Juni sd Agustus 2017
2 Belanja Agustus sd September 2017
3 Pelaksanaan September sd Oktober 2017
4 Pelaporan Oktober 2017
H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Tahun 2017, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.
Seren, 14 Juni 2017
Mengetahui Ketua TPK

BPD
Sunarko Suryono
Menyetujui :
Kepala Desa Seren
Kec. Gebang Kab. Purworejo
EKO SUJARWO
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : Pembangunan jamban keluarga
HARGA
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5 6
Pembangunan Jamban
I
Keluarga
Bahan Material
1 Buis Beton 80 - 50 cm 3 10 buah/unit 125.000 3.750.000
2 Batako 150 10 buah/unit 4.200 6.300.000
3 Tutup Buis 1 10 buah/unit 90.000 900.000
4 Portlan Cement 50 Kg 5 10 buah/unit 55.000 2.750.000
5 Pasir Pasang 1 10 m3/unit 370.000 3.700.000
6 Asbes (240 cm x 80 cm) 3 10 buah/unit 75.000 2.250.000
7 Pipa PVC 3" ( 4 m ) 1 10 btg/unit 80.000 800.000
8 Pipa PVC 1/2" ( 4 m ) 1 10 btg/unit 25.000 250.000
9 Closet Jongkok 1 10 buah/unit 130.000 1.300.000
10 Pintu 1 10 buah/unit 250.000 2.500.000
11 Besi 8 3 10 btg/unit 35.000 1.050.000
12 Besi Begel 2 10 kg/unit 17.000 340.000
13 Kawat Bendrat 0.5 10 kg/unit 30.000 150.000
14 Kayu Usuk 5 10 buah/unit 15.000 750.000
15 Kayu Reng 4 10 buah/unit 2.000 80.000
16 Kayu Papan 8 10 buah/unit 15.000 1.200.000
17 Paku 0.5 10 kg/unit 12.000 60.000
18 Bak Ember 1 10 buah/unit 37.000 370.000
Total I 28.500.000
Biaya Operasional
II
(Maksimal 5%)
a Alat Tulis Kantor (ATK)
Kertas HVS 4 buah 37.950 151.800
Buku Tulis 5 buah 4.400 22.000
Bolpoin 6 buah 2.200 13.200
Map Jepit Plastik 5 buah 7.700 38.500
Stopmap Folio 20 buah 550 11.000
Tinta Revil Data Print 2 dus 39.600 79.200
Heacmachine Kecil 5 buah 22.000 110.000
Heacneiches 5 dus 2.200 11.000
Orner Folio 4 buah 24.200 96.800
Total a 533.500
b Cetak dan Pengandaan
Foto Copy 548 lembar 250 137.000
Penjilidan 20 Bendel 3.300 66.000
Cetak Foto 50 Buah 1.650 82.500
Total b 285.500
c Benda Pos
Materai 6000 11 Buah 6.000 66.000
Total c 66.000
d Perjalanan Dinas
Sosialisasi Kegiatan 2 org/keg 45.000 90.000
Bimtek Kegiatan 2 org/keg 75.000 150.000
Konsultasi Ke Kecamatan 5 org/keg 75.000 375.000
Total d 615.000
Total II 1.500.000
Jumlah Total (I dan II) 30.000.000
III Swadaya
a Tenaga
Pekerja 5 10 Hok 50.000 2.500.000
Tukang 5 10 Hok 60.000 3.000.000
Total a 5.500.000
Total III 5.500.000
Jumlah Total (I, II, dan III) 35.500.000
Menyetujui :
Kepala Desa Seren
Kec. Gebang, Kabupaten
Ketua TPK
Purworejo
EKO SUJARWO SURYONO
Telah diverifikasi oleh :

Kepala UPT DPUPR WIL. LOANO
Kabupaten Purworejo
ROBIK
NIP. 19640625 198809 1 001
Untuk Melihat dan Merubah RPD Beserta gambar
dalam bentuk Excel
Klik Dua Kali gambar Microsof Office Excel

dibawah ini
Microsoft Office
Excel 97-2003 Worksheet
KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
Sekretariat : Desa Seren Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo 54191
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini Jumat tanggal sembilan bulan juni tahun dua ribu Tujuh Belas kami
masyarakat Desa Seren Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo Tahun 2017 ,
dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa
Tengah TA. 2017, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)
1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi
teknis bangunan.
3. Menentukan warga pemanfaat bantuan
jamban keluarga yaitu sebagai berikut:
No Nama Alamat Lokasi

1 Lukmanto Seren, Gebang, Purworejo RT.01 / RW.01
2 Sarti Seren, Gebang, Purworejo RT.02 / RW.02
3 Wagimin Seren, Gebang, Purworejo RT.03 / RW.02
4 Kasmo Mulyadi Seren, Gebang, Purworejo RT.01 / RW.03
5 Surip Seren, Gebang, Purworejo RT.02 / RW.04
6 Sopiyah Seren, Gebang, Purworejo RT.01 / RW.04
7 Ngatiyo Seren, Gebang, Purworejo RT.03 / RW.05
8 Santoso Seren, Gebang, Purworejo RT.03 / RW.06
9 Priyo Sukamto Seren, Gebang, Purworejo RT.02 / RW.06
10 Surono Seren, Gebang, Purworejo RT.01 / RW.06
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Musdes
Kepala Desa Seren
Eko sujarwo
Mengetahui
Kepala Desa Seren
Eko Sujarwo
KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Jumat, 9 Juni 2017

Jam : Pukul 09.00 WIB s.d. selesai
Tempat : Balai Desa Seren
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat yang
dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017
No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA SEREN
Eko Sujarwo Eko Sujarwo

KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
KEPUTUSAN KEPALA DESA SEREN

KECAMATAN GEBANG KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR : 141/06 /2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANAKEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
KEPALA DESA SEREN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses pembangunan infrastruktur desa sehingga timbul suatu
gerakan masyarakat di desa untuk membangun, meningkatkan
kemampuan, kemandirian serta kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2017 agar dalam pengelolaan keuangan
lebih efektif guna tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan
dapat dijaga kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa Seren, tentang Pembentukan
Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara
Tahun 1950 Halaman 8692);
2. Undang-UndangNomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2004
Nomor 104, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);
3. Undang-UndangNomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Repubik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubang terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2015 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2015 Nomor
246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksana Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Repubik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2008
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2008 Nomor 1 Seri E, Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 7);
tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
(RPJMD) Provinsi Jawa Tengah Tahun 2013-2018 (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 65);
tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2016
Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor
85);
9. Peraturan Daerah ProvinsiJawa Tengah Nomor 10 Tahun 2016
tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2016 Nomor 10);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
12. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Desa Tertinggal Dan
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 160);
13. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 29 Tahun 2012 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkup Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 (Berita Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2016, Nomor 48).
Penjabaran Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2016 Nomor 118).
16. Peraturan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah Nomor
17 Tahun 2017 tentang Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun
2017;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah DesaTahun 2017 untuk Desa Seren dengan susunan
Struktur Organisasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;
KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
mempunyai tugas dan kewenangan sebagai Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 mulai dari
perencanaan, mengkoordinasikan dan melaksanakan, dan
pertanggungjawaban kegiatan meliputi:
a. menyusun Rencana Anggaran Biaya berdasarkan spesifikasi teknis
barang/jasa dan data harga pasar setempat atau harga pasar
terdekat dari Desa tersebut;
b. mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan dari mulai
Pengadaan Barang/Jasa sampai dengan proses pelaksanaan
kegiatan;
c. mempertanggungjawabkan dan melaporkan pelaksanaan kegiatan
dari mulai Pengadaan Barang/Jasa, pelaksanaan kegiatan baik fisik,
administrasi maupun keuangan kepada Pemerintah Desa;
d. menyerahkan Hasil Pekerjaankepada Pemerintah Desa dengan
Berita Acara.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas, Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU bertanggungjawab dan melaporkan
hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017 kepada Kepala Desa;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Seren;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Seren
pada tanggal 14 Juni 2017
KEPALA DESA SEREN,
EKO SUJARWO
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA SEREN
NOMOR :.141/06/2017
TANGGAL : 14 Juni 2017
STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANAKEGIATAN

DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
TINGKAT DESA
NO NAMA JABATAN DALAM KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI TIM
1. Eko Sujarwo Kepala Desa Penanggung Jawab
2. Sigit Rendarwoko PLT Sekertaris Desa Sekretaris
3. Branto Dartomo Bendahara Desa Bendahara
4. Suryono Kaur Perencanaan Ketua Tim Pelaksana
5. Wahyu Fitriyatno KPMD Ketua Pokja
KEPALA DESA SEREN,
EKO SUJARWO
Keterangan :
Kepala Desa Seren
Eko Sujarwo
TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA

KEPUTUSAN KADES TTG TPK
SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA
SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN
DAFTAR WARGA PENERIMA MANFAAT


Kepala Desa Seren
EKO SUJARWO
FOTO 0%
DAFTAR WARGA PENERIMA MANFAAT
1. Foto 0% Ibu Sarti
2. Foto 0% Bapak Wagimin
3. Foto 0% Bapak Kasmo Mulyadi

4. Foto 0% Ibu Sopiyah
5. Foto 0% Bapak Surip

6. Foto 0% Bapak Ngatiyo
7. Foto 0% Bapak Surono

8. Foto 0% Bapak Priyo Sukamto
9. Foto 0% Bapak Santoso

10. Foto 0% Bapak Lukmanto

KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : EKO SUJARWO

Jabatan : Kepala Desa Seren
Alamat : Seren Rt. 02/01 Gebang Purworejo
Telp./HP : 0812-8045-4103
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Seren, 14 Juni 2017

Kepala Desa Seren
EKO SUJARWO

KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
Nama : EKO SUJARWO

Telp./HP : 0812-8045-4103
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Jamban Keluarga, yang dibiayai dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa
kami sebagai berikut :
1. Lukmanto Rt. 01 Rw. 01
2. Sarti Rt. 02 Rw. 02
3. Wagimin Rt. 03 Rw. 02
4. Kasmo Mulyadi Rt. 01 Rw. 03
5. Surip Rt. 02 Rw. 04
6. Sopiyah Rt. 01 Rw. 04
7. Ngatiyo Rt. 03 Rw. 05
8. Santoso Rt. 04 Rw. 06
9. Pryo Sukamto Rt. 02 Rw. 06
10. Surono Rt. 01 Rw. 06
guna seperlunya.
Seren, 14 Juni 2017

Kepala Desa Seren
EKO SUJARWO
SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT
2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2017 );
3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;

( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)
4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH
BERLAKU;
5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP,

MENGETAHUI KADES
7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis. ( contoh Modal Usaha Ekonomi Produktif Ternak Buaya)
SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN
8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana
belum dicantumkan dalam APBDes 2017 ).
CATATAN :
SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 8,

PROPOSAL DILAMPIRI FOTO 0 % ASLI /BERWARNA.

KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
Seren, 28 Juli 2017
Nomor : 987.3/11/2017 Kepada

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun 2016

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah TA.
2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA.
2017 di Desa Seren, Kecamatan Gebang, Kabupaten Purworejo Propinsi Jawa Tengah
yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan sarana Kesehatan masyarakat
berupa jamban sehat sebanyak 10 unit, dengan ukuran bangunan jamban 1,5 m x 1,5 m,
dengan dinding kalsiboard dan atap asbes, bak pembuangan kotoran berupa bus beton
dengan diameter 0,8 m dan tinggi 1,5 m, yang berlokasi di 10 rumah tangga yang ada di
Desa Seren, Kecamatan Gebang, Kabupaten Purworejo dan akan dikerjakan olehTPK
secara swakelola.
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga Puluh Lima
Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp.
30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) dan dari Swadaya Masyarakat sebesar Rp.
5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Rencana Penggunaan Dana /RPD
kegiatan terlampir.
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar danabantuan keuangan kepada

pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dariAPBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp 30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah)
dapat ditransfer ke Rekening kami di : :
Bank : PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH / cabang Purworejo

Nomor Rekening : 3-020-00819-8
Atas Nama : Kas Pemerintah Desa Seren
Nama Kades : Eko Sujarwo
Nama Bendahara : Branto Dartomo
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.
Mengetahui Kepala Desa Seren

Camat Gebang Kec. Gebang, Kab. Purworejo
Drs. SIGIT HARIYADI EKO SUJARWO

Pembina TK I
NIP : 19610519 198503 1008
No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : ( Tiga puluh juta rupiah )
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017

untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Kegiatan
Pembangunan Jamban di Desa : .Seren Kec. : Gebang
Kab. Purworejo
Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah/ cabang Purworejo
Nomor Rekening : 3-020-00819-8
Seren, 28 Juli 2017
Terbilang Rp. 30.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa : Seren Bendahara
(Eko Sujarwo) (Branto Dartomo)
Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi asli bermeterai
cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara
Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank Jateng
(rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap 6);.
FC REKENING
FOTOCOPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA / KAS DESA

FOTOCOPY KTP KADES & BENDAHARA
FOTOCOPY KTP KADES
FOTOCOPY KTP BENDAHARA

KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
Sekretariat : Desa Seren Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo Kode Pos 54191
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Nama : EKO SUJARWO

Telp./HP : 0812-8045-4103
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta
Rupiah) dan dari Swadaya Masyarakat sebesar Rp. 5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah), akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa
pembangunan jamban warga yang dikerjakan olehTim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara
swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah
desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan
tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta
bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan yg dibiayai dengan dana
lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2018.
guna seperlunya.
Seren, 28 Juli 2017

Kepala Desa Seren
Kec. Gebang, Kab. Purworejo
EKO SUJARWO
KECAMATAN GEBANG
DESA SEREN
Sekretariat : Desa Seren Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo Kode Pos 54191
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN
TAHUN 2017

Nama : EKO SUJARWO
Telp./HP : 0812-8045-4103
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) dan
dari Swadaya Masyarakat sebesar Rp. 5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) yang
akan dipergunakan untuk Kegiatan Peningkatan Ketahanan Masyarakat berupa Pembangunan
Jamban Keluarga dan akan dilaksanakan oleh TPK bersama masyarakat secara swakelola,
belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja DesaKarangwuluh Tahun
Anggaran 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.
Seren, 28 Juli 2017

Kepala Desa Seren
Kec. Gebang, Kab. Purworejo
EKO SUJARWO
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana Bankeu belum dimasukkan
sebagai penerimaan desa.
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK KETAHANAN MASYARAKAT
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Nama : Suryono
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Jamban Keluarga, Desa Seren,
Kec Gebang
Alamat : Seren Rt. 01/02 Seliling Kec Gebang Kab Purworejo
Telp./HP : 082 313 067842
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga Puluh
Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar
Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) dan dari Swadaya Masyarakat sebesar Rp.
5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan jamban warga, yang akan dikerjakan oleh
Tim Pelaksana Kegiatan Desa Seren, Kecamatan Gebang, Kabupaten Purworejo dan
didukung masyarakat secara swakelola, Untuk itu , kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik

Seren, 28 Juli 2017

Mengetahui Ketua TPK Jamban Keluarga
Kepala Desa Seren Desa Seren
Kec. Gebang Kab. Purworejo Kec. Gebang Kab. Purworejo
Eko Sujarwo Suryono

UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : Pembangunan jamban keluarga
HARGA
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5 6
Pembangunan Jamban
I
Keluarga
Bahan Material
1 Buis Beton 80 - 50 cm 3 10 buah/unit 125.000 3.750.000
2 Batako 150 10 buah/unit 4.200 6.300.000
3 Tutup Buis 1 10 buah/unit 90.000 900.000
4 Portlan Cement 50 Kg 5 10 buah/unit 55.000 2.750.000
5 Pasir Pasang 1 10 m3/unit 370.000 3.700.000
6 Asbes (240 cm x 80 cm) 3 10 buah/unit 75.000 2.250.000
7 Pipa PVC 3" ( 4 m ) 1 10 btg/unit 80.000 800.000
8 Pipa PVC 1/2" ( 4 m ) 1 10 btg/unit 25.000 250.000
9 Closet Jongkok 1 10 buah/unit 130.000 1.300.000
10 Pintu 1 10 buah/unit 250.000 2.500.000
11 Besi 8 3 10 btg/unit 35.000 1.050.000
12 Besi Begel 2 10 kg/unit 17.000 340.000
13 Kawat Bendrat 0.5 10 kg/unit 30.000 150.000
14 Kayu Usuk 5 10 buah/unit 15.000 750.000
15 Kayu Reng 4 10 buah/unit 2.000 80.000
16 Kayu Papan 8 10 buah/unit 15.000 1.200.000
17 Paku 0.5 10 kg/unit 12.000 60.000
18 Bak Ember 1 10 buah/unit 37.000 370.000
Total I 28.500.000
Biaya Operasional
II
(Maksimal 5%)
a Alat Tulis Kantor (ATK)
Kertas HVS 4 buah 37.950 151.800
Buku Tulis 5 buah 4.400 22.000
Bolpoin 6 buah 2.200 13.200
Map Jepit Plastik 5 buah 7.700 38.500
Stopmap Folio 20 buah 550 11.000
Tinta Revil Data Print 2 dus 39.600 79.200
Heacmachine Kecil 5 buah 22.000 110.000
Heacneiches 5 dus 2.200 11.000
Orner Folio 4 buah 24.200 96.800
Total a 533.500
b Cetak dan Pengandaan
Foto Copy 548 lembar 250 137.000
Penjilidan 20 Bendel 3.300 66.000
Cetak Foto 50 Buah 1.650 82.500
Total b 285.500
c Benda Pos
Materai 6000 11 Buah 6.000 66.000
Total c 66.000
d Perjalanan Dinas
Sosialisasi Kegiatan 2 org/keg 45.000 90.000
Bimtek Kegiatan 2 org/keg 75.000 150.000
Konsultasi Ke Kecamatan 5 org/keg 75.000 375.000
Total d 615.000
Total II 1.500.000
Jumlah Total (I dan II) 30.000.000
III Swadaya
a Tenaga
Pekerja 5 10 Hok 50.000 2.500.000
Tukang 5 10 Hok 60.000 3.000.000
Total a 5.500.000
Total III 5.500.000
Jumlah Total (I, II, dan III) 35.500.000
Menyetujui :
Kepala Desa Seren
Kec. Gebang, Kabupaten
Ketua TPK
Purworejo
EKO SUJARWO SURYONO
Telah diverifikasi oleh :

Kepala UPT DPUPR WIL. LOANO
Kabupaten Purworejo
ROBIK
NIP. 19640625 198809 1 001
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN
MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

1. Nama : Suryono
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa Seren
Alamat : Seren Rt. 01 Rw. 02 Seliling Kec Gebang Kab. Purworejo
Telp./HP : 0823 1306 7842
2. Nama : Wahyu Fitriyatno

Jabatan : Ketua Pokja /Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Jamban Keluarga di Desa Seren
Alamat : Seren Rt. 02 Rw.02 Seliling Kec. Gebang Kab. Purworejo
Telp./HP : 087 837 696690
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana sebesar Rp. 35.500.000 (Tiga
Puluh Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah) dan dari Swadaya
Masyarakat sebesar Rp. 5.500.000,- (Lima Juta Lima Ratus Ribu Rupiah), akan
dipergunakan untuk pembangunan berupa Jamban Keluarga, yang akan dikerjakan
oleh TPK dibantu Pokja Pembangunan berupa pembangunan jamban warga Desa
Seren Kec Gebang, Kab Purworejo dan didukung masyarakat secara swakelola.
Kami sanggup dan bersedia :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara
periodik

Seren, 12 Juli 2017

Menyetujui :
Kepala Desa Seren
Ketua TPK ................................
Kec. Gebang, Kabupaten Purworejo
Materai dan cap
Cap
EKO SUJARWO
Ketua Pokja Pemb Jamban Keluarga
NB.(Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT
TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Seren, Gebang, Purworejo
Nama Kades/No HP : Eko Sujarwo / 0812-8045-4103
Nama Ketua TPK /No HP : Suryono / 0823 1306 7842
Alamat Sekretariat : Desa Seren Kec. Gebang Kab. Purworejo
Kegiatan dan Ukuran : Jamban Keluarga Ukuran 1,5 m x1,5 m
Bantuan : Keuangan APBD Provinsi
Swadaya : Masyarakat
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi
Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK, Ada Sah
mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades
Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN GEBANG
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Desa
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan
Camat Gebang Kasi PMD Kec. Gebang
Drs. SIGIT HARIYADI BAMBANG LISTIONO

Pembina TK I NIP. 1968081119890310008
NIP : 19610519 198503 1008
Pelaksana
SAMINO
NIP. 196309032007011011
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2017


Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN PURWOREJO

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
pencairan dana bantuan kepada Gubernur untuk diperbaiki/dilengkapi
Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah melalui Dinas
Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kabupaten
Kepala Dispermades Kab Purworejo Kepala bidang Pemberdayaan Masyarakat
Sri Wahjuningsih, S.Sos, M.M

SUMHARJONO, S.Sos, M.M NIP. 196410251985032007
Pembina Utama Muda
NIP. 196010151984111002 Kasi Peningkatan Partisipasi Masyarakat
Heri Suranto, S.Sos

NIP. 1967050511990031007
Pelaksana
Dewi Sulistiyaningsih, S.Sos

NIP. 196905211996032003
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT TAHUN 2017


Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
1.................
2..............
Tim Verifikasi Provinsi

Prop Jamban Pencairan Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prop Jamban Pencairan Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran proposal antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan

3. Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK & detail

4. Daftar Hadir Musyawarah Desa;

5. SK Kades Pembentukan TPK;

6. Peta Desa dan Denah Lokasi;

7. Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copy;

8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan

9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin

PEMERINTAH DESA SEREN

Seren, 14 Juni 2017

Nomor : 978.3/11/2017 Kepada

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

Kepala Desa Seren

SUMHARJONO, S.Sos., MM Drs. SIGIT HARIYADI

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Penanggung jawab : EKO SUJARWO Kepala Desa

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

Seren, 14 Juni 2017

Mengetahui Ketua TPK

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : Pembangunan jamban keluarga

EKO SUJARWO SURYONO

Telah diverifikasi oleh :

Klik Dua Kali gambar Microsof Office Excel

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan

No Nama Alamat Lokasi

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Hari/tanggal : Jumat, 9 Juni 2017

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

Mengetahui : Pemimpin Musdes

Eko Sujarwo Eko Sujarwo

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA SEREN

NOMOR : 141/06 /2017

KEPALA DESA SEREN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan

KEPALA DESA SEREN,

STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANAKEGIATAN

1. Eko Sujarwo Kepala Desa Penanggung Jawab

2. Sigit Rendarwoko PLT Sekertaris Desa Sekretaris

3. Branto Dartomo Bendahara Desa Bendahara

4. Suryono Kaur Perencanaan Ketua Tim Pelaksana

5. Wahyu Fitriyatno KPMD Ketua Pokja

KEPALA DESA SEREN,

Kepala Desa Seren

TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA

DAFTAR WARGA PENERIMA MANFAAT

No Nama Alamat Lokasi

Kepala Desa Seren

2. Foto 0% Bapak Wagimin

3. Foto 0% Bapak Kasmo Mulyadi

5. Foto 0% Bapak Surip

7. Foto 0% Bapak Surono

9. Foto 0% Bapak Santoso

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EKO SUJARWO