KUMPULAN INDIKATOR MUTU

INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

1
 I-STK-2: DISCHARGED ON ANTITHROMBOTIC THERAPY

Judul Indikator Angka kepatuhan pemberian terapi antitrombotik

saat kepulangan pasien dengan stroke iskemik

Tujuan Peningkatan Menurunkan morbiditas dan mortalitas

Mutu Menurunkan angka re-admisi
Meningkatkan pelaksanaan praktik
kedokteran berbasis bukti (EBM)

Numerator Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi

antitrombotik saat kepulangan

Denumerator Pasien dengan stroke iskemik

Sumber Data Rekam medis, SIM-RS

Penanggung Jawab Nurul Latifah, S.Far, Apt.

pengumpulan data (Supervisor Pelayanan Farmasi Klinik)

Penanggung Jawab dr. Sugik Nur Irbandini

validasi data (Kepala Instalasi/Manajer Rekam Medis)

Alasan Pemilihan Efektivitas agen antitrombotik dalam mengurangi

Indikator angka kematian stroke, morbiditas terkait stroke
dan tingkat kekambuhan telah dipelajari dalam
beberapa uji klinis yang besar. Sedangkan
penggunaan agen ini untuk pasien dengan stroke
iskemik akut dan serangan iskemik transien terus
menjadi subyek penelitian, bukti substansial
tersedia dari studi. Data saat ini menunjukkan
bahwa terapi antitrombotik harus diresepkan pada
stroke iskemik akut untuk mengurangi mortalitas
dan morbiditas.

Tipe Indikator Struktur Outcome

Proses Proses dan Outcome

Jenis indikator Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian Harian Bulanan

data Mingguan Lainnya ................

Metodologi Retrospektif
pengumpulan data Sensus Harian

2
Target sampel & sample 30 pasien/bulan
size

Area monitoring Bangsal rawat inap

Nilai ambang/standar 100%

Mekanisme 1. Mengakses data pasien rawat inap dengan

pengumpulan data dan kasus stroke (stroke iskemik akut dan
analisisnya
serangan iskemik transien/ transient ischemic
attack (TIA)
2. Melihat daftar obat yang diberikan pada saat
pasien pulang
3. Entry data dalam checklist pemberian agen
antitrombotik pada pasien stroke dalam
program MS Excel
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
8. Membuat laporan ke Manajer PMKP

Mekanisme diseminasi Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

data ke staf Edaran/maklumat

Nama alat audit/ nama Daftar pasien dan terapi stroke iskemik
file / formulir alat audit

3
 I-STK-10 : ASSESSED FOR REHABILITATION

Judul Indikator Angka kepatuhan pelaksanaan asesmen pasien

stroke iskemik dan hemoragik untuk pelayanan
rehabilitasi

Tujuan Peningkatan Menurunkan morbiditas dan mortalitas

Mutu Menurunkan angka re-admisi
Meningkatkan pelaksanaan praktik
kedokteran berbasis bukti (EBM)

Numerator pasien stroke iskemik atau hemoragik dinilai

untuk atau yang menerima rehabilitasi
Denumerator pasien Stroke iskemik atau stroke hemoragik

Sumber Data Rekam medis, catatan/buku register

Penanggung Jawab Abdul Haris, S.Si.FT.

pengumpulan data (Supervisor Rehablitasi Medis)

Penanggung Jawab dr. Sugik Nur Irbandini

validasi data (Kepala Instalasi/Manajer Rekam Medis)

Alasan Pemilihan Rehabilitasi yang efektif intervensi dimulai

Indikator perawatan stroke awal berikut meningkatkan
proses pemulihan dan meminimalkan kecacatan
fungsional. Tujuan utama rehabilitasi adalah
untuk mencegah komplikasi, meminimalkan
gangguan, dan memaksimalkan fungsi.

Tipe Indikator Struktur Outcome

Proses Proses dan Outcome

Jenis indikator Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian Harian Bulanan

data Mingguan Lainnya ................

Metodologi Retrospektif
pengumpulan data Sensus Harian

Target sampel & sample Semua pasien

size

4
Area monitoring Bangsal rawat inap, unit Rehabilitasi Medis

Nilai ambang/standar 100%

Mekanisme 1. Mengakses data pasien rawat inap dengan

pengumpulan data dan kasus stroke (stroke iskemik dan hemoragik)
analisisnya
2. Melihat CPPT atau lembar konsultasi pasien
3. Entry data dalam program MS Excel
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama
unit/tim/komite terkait
8. Membuat laporan ke Manajer PMKP

Mekanisme diseminasi Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

data ke staf Edaran/maklumat

Nama alat audit/ nama Formulir CPPT pasien stroke

file / formulir alat audit

5
 I-NSC-4: PATIENT FALLS

Judul Indikator All documented falls with or without injury,

experienced by patients in a calendar
month.

Tujuan Peningkatan Menurunkan morbiditas dan mortalitas

Mutu Menurunkan angka re-admisi
Meningkatkan pelaksanaan praktik
kedokteran berbasis bukti (EBM)

Numerator Total number of patient falls (with or without

injury to the
patient) during the calendar month

Denumerator Patient days by Type of Unit during the calendar

month

Sumber Data Rekam medis, SIM-RS

Penanggung Jawab Leny Fadayu, S.Kep.Ns

pengumpulan data

Penanggung Jawab dr. Safiqulatif Abdillah, MMR

validasi data

Alasan Pemilihan Patient falls occurring during hospitalization can

Indikator result in serious and even potentially life
threatening consequences for many patients.
Efforts to reduce this adverse event have included
the development of tools to assess and identify
patients at risk of falling and the implementation
of fall prevention protocols. More recently,
research has suggested that staffing on patient care
units, specifically the number of professional
nurses, may impact the incidence of this patient
outcome. Nurses are responsible for identifying
patients who are at risk for falls and for developing
a plan of care to minimize that risk. High
performance measure rates may suggest the need
to examine clinical and organizational processes
related to the identification of, and care for,
patients at risk of falling, and possibly staffing
effectiveness on the unit.
Tipe Indikator Struktur Outcome
Proses Proses dan Outcome

Jenis indikator Rate based Persentase

6
 Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian Harian Bulanan

data Mingguan Lainnya ................

Metodologi Retrospektif
pengumpulan data Sensus Harian

Target sampel & sample Seluruh pasien

size

Area monitoring Medical/surgical units

Intensive Care units/Critical care units

Nilai ambang/standar 100%

Mekanisme Retrospective data sources for the required data

pengumpulan data dan elements include administrative data and medical
analisisnya records

Mekanisme diseminasi Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

data ke staf Edaran/maklumat

Nama alat audit/ nama Laporan Insiden Keselamatan Pasien

file / formulir alat audit

7
 I-PC-01: ELECTIVE DELIVERY

Judul Indikator Patients with elective vaginal deliveries or

elective cesarean sections at > 37 and < 39
weeks of gestation completed
Tujuan Peningkatan Menurunkan morbiditas dan mortalitas
Mutu Meningkatkan pelaksanaan praktik
kedokteran berbasis bukti (EBM)
Mendukung pencapaian program PONEK dan
RSSIB

Numerator Patients with elective deliveries

Denumerator Patients delivering newborns with > 37 and < 39

weeks of gestation completed
Sumber Data Rekam medis, catatan/buku register persalinan

Penanggung Jawab Rina Ariyanti, A.Md.Keb

pengumpulan data (Supervisor Kamar Bersalin)

Penanggung Jawab Mustika Astuti, S.Kep. Ns

validasi data (Asisten Mutu Keperawatan)

Alasan Pemilihan Clinical guidelines have had in place a standard

Indikator requiring 39 completed weeks
gestation prior to ELECTIVE delivery, either
vaginal or operative. Studies have
determined that elective delivery or elective
cesarean section prior to the gestational
age of 39 weeks may result in significant short
term neonatal morbidity (neonatal
intensive care unit admission rates of 13-21%).

Tipe Indikator Struktur Outcome

Proses Proses dan Outcome

Jenis indikator Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian Harian Bulanan

data Mingguan Lainnya ................

Metodologi Retrospektif
pengumpulan data Sensus Harian

8
Target sampel & sample Semua pasien
size

Area monitoring Unit Kamar Bersalin

Nilai ambang/standar 100%

Mekanisme Retrospective data sources for the required data

pengumpulan data dan elements include administrative data and medical
analisisnya records.

Mekanisme diseminasi Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

data ke staf Edaran/maklumat

Nama alat audit/ nama Buku register bayi baru lahir

file / formulir alat audit

9
 I-PC-05 : EXCLUSIVE BREAST MILK FEEDING

Judul Indikator Angka kepatuhan pemberian pemberian ASI

Eksklusif pada bayi baru lahir di rumah sakit

Tujuan Peningkatan Menurunkan morbiditas dan mortalitas

Mutu Meningkatkan pelaksanaan praktik
kedokteran berbasis bukti (EBM)
Mendukung pencapaian program PONEK dan
RSSIB

Numerator Bayi baru lahir yang hanya diberi ASI saja sejak
lahir

Denumerator Bayi yang lahir dan dipulangkan dari rumah sakit

Sumber Data Rekam medis, catatan/buku register Unit

Perinatal dan Bangsal Sakinah (rawat gabung)

Penanggung Jawab Siti Arifah, S.Kep.Ns & Dewi Apriyanti, Amd.Keb

pengumpulan data (Supervisor Unit Perinatal & Supervisor Bangsal
Sakinah)

Penanggung Jawab Mustika Astuti, S.Kep. Ns

validasi data (Asisten Komite PMKP Keperawatan)

Alasan Pemilihan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan

Indikator bayi telah lama menjadi tujuan dari Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO), kementerian kesehatan,
dan otoritas perempuan dan kesehatan anak
lainnya. Sebuah studi baru-baru menyatakan
manfaat eksklusif menyusui ASI bayi yang baru
lahir.

Tipe Indikator Struktur Outcome

Proses Proses dan Outcome

Jenis indikator Rate based Persentase

Sentinel event Lainnya

Jangka Waktu laporan 3 bulan

Frekuensi penilaian Harian Bulanan

data Mingguan Lainnya ................

Metodologi Retrospektif
pengumpulan data Sensus Harian

10
Target sampel & sample Semua pasien
size

Area monitoring Unit Perinatal

Bangsal Sakinah (rawat gabung)

Nilai ambang/standar 100%

Mekanisme 1. Mengakses data pasien bayi baru lahir di

pengumpulan data dan rumah sakit
analisisnya
2. Mencatat dalam buku register pemberian ASI
ekslusif
3. Entry data dalam program MS Excel
4. Menulis dalam lembar monitoring indikator
5. Melihat tren/kecenderungan dalam 3 bulan
6. Menggali faktor penyebab
7. Membuat usulan perbaikan bersama unit/tim/
komite terkait
8. Membuat laporan ke Manajer PMKP, Ketua
Tim PONEK

Mekanisme diseminasi Presentasi Rapat Evaluasi Pelayanan

data ke staf Edaran/maklumat

Nama alat audit/ nama Buku register bayi baru lahir

file / formulir alat audit

11