Anda di halaman 1dari 2

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )


CABANG LUWU UTARA
Sekertariat : Jl. St. Hasanuddin Telp (0473) 21188 fax (0473) 21488 Masamba

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI


Nomor. / IDI CAB / LU / VII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa berhubung karena tugasnya, maka
anggota yang tersebut namanya di bawah ini akan pindah ke Kota Jakarta Selatan dan mendaftarkan
diri menjadi anggota IDI Cabang setempat.

Nama : dr. Ibnu Yazid Asqalany


NPA IDI :
Alamat Rumah : Jl. Sultan Hasanuddin , Kompleks Perumahan Dokter RSUD.
Andi Djemma Masamba, Luwu Utara, Sulawesi Selatan.
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Jabatan dalam IDI : Anggota
Alamat di tempat tujuan : Jl. Tebet dalam 4 no.10, RT 011/ RW 01, Tebet Barat, Tebet,
Jakarta Selatan, 12810
Alamat IDI Cabang tujuan : Jl. Lebak Bulus III No.86, RT.11, Lb. Bulus, Cilandak, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12430

Disamping itu, yang bersangkutan selama ini:

1. Telah menyelesaikan iuran anggota sampai dengan Bulan Mei 2017


2. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
3. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan apabila ada hal-hal
yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara tersendiri.

Masamba, 27 Juli 2017

Pengurus Ikatan Dokter Indonesia


Cabang Luwu Utara
Ketua,

dr. H. Nasrul Hamma, Sp. THT-KL, M. Kes


NPA IDI. 2315.46193
IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )
CABANG LUWU UTARA
Sekertariat : Jl. St. Hasanuddin Telp (0473) 21188 fax (0473) 21488 Masamba

SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA IDI


Nomor. / IDI CAB / LU / VII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa berhubung karena tugasnya, maka
anggota yang tersebut namanya di bawah ini akan pindah ke Kabupaten Gowa dan mendaftarkan diri
menjadi anggota IDI Cabang setempat.

Nama : dr. Rahmawati


NPA IDI :
Alamat Rumah : Jl. Sultan Hasanuddin , Kompleks Perumahan Dokter RSUD.
Andi Djemma Masamba, Luwu Utara, Sulawesi Selatan.
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Jabatan dalam IDI : Anggota
Alamat di tempat tujuan : Dusun Mattirobaji RT 001 RW 002 Desa Panciro Kecamatan Bajeng
Kabupaten Gowa

Alamat IDI Cabang tujuan : Jl. DR. Wahidin Sudirohusodo No.48, Sungguminasa, Batang kaluku,
Gowa, Kabupaten Gowa, Sulawesi Selatan 92113

Disamping itu, yang bersangkutan selama ini:

4. Telah menyelesaikan iuran anggota sampai dengan Bulan Mei 2017


5. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi dengan baik
6. Tidak sedang menjalani sanksi organisasi IDI

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan apabila ada hal-hal
yang perlu diketahui akan kami kirimkan secara tersendiri.

Masamba, 27 Juli 2017

Pengurus Ikatan Dokter Indonesia


Cabang Luwu Utara
Ketua,

dr. H. Nasrul Hamma, Sp. THT-KL, M. Kes


NPA IDI. 2315.46193