Patient Medical Record

Building Patient Database

Nama Pasien : M. Rizal Diagnosa/Medical Condition : Demam Febrys DF

Alamat : Kregon,Wedo Mortoni Alergi :-

Telepon :- ADR :-

Umur : 15thn Merokok/Alkohol/Lainnya :-

Jenis Kelamin : Laki-laki Riwayat Penyakit :-

BB : 53 kg Riwayat pengobatan :-

TB :-

Medication Record
Start Date Stop date Indication Drug name Actual strength Regimen Clinical
Impression
Assesment

Date Problem Medik Subjektiv Objektiv Terapi DRPs dan Non Goal
DRPs
18/03/17 Demam Febrys Panas 38oC Pamol VIII 3x1 36oC
suspec DF
Asetilsistein 2x1

CTM 2x1

Ranitidin 2x1

Plan (REKOMENDASI TERAPI)

Date Problem Subjektiv Objektiv Terapi DRPs dan Non Goal Rekomendasi
Medik DRPs
Plan (REKOMENDASI MONITORING)

Parameter Tanggal
Tanda Vital

RR
Temperatur
Kondisi Klinik

Hasil Lab

Plan Konseling (KIE)

- Informasi obat (nama, kekuatan sediaan, bentuk sedian, jumlah, indikasi, aturan/cara pakai, kondisi
pemakaian, durasi)
- Risiko ESO yang mungkin muncul dan cara pengatasanya
- Non-farmakologi : life-style pasien disesuaikan dengan Non-DRP