Anda di halaman 1dari 33

BUKU PANDUAN PELATIH

PROGRAM SEE & TREAT

1
PENDAHULUAN
Di Indonesia, kanker serviks merupakan masalah kesehatan karena memiliki insiden
tertinggi diantara penyakit keganasan yaitu 150-200/100.000 wanita. Selain itu, kanker sering
baru terdignosis pada stadium invasif, lanjut bahkan terminal. Disamping terkait dengan
berbagai kendala seperti konsep sehat dan sakit, keterbatasan sarana, keterebatasan sumber
daya, kondisi geografi, soSial ekonomi rendah, pendidikan yang rendah, sistem kesehatan
belum berjalan, dan lainnya.

Berbeda dengan penyakit lain yang juga disebebkan oleh virus seperti H5N1,
HIV/AIDS, hepatitis virus yang dapat memberikan gejala akut atau klinis. Infeksi human
papillomavirus (HPV) yang menyebabkan kanker serviks ini tidak mengakibatkan viremia
sehingga infeksi berjalan subklinik. Setelah 12-15 tahun barulah muncul kanker serviks.
Akan tetapi, sebelum muncul akibat berupa kanker serviks didahului oleh lesi serviks berupa
displasia yang merupakan lesi prankanker.

Displasia ini dapat dideteksi melalui berbagai cara seperti sitologik papanicolou smear
(Pap smear), gineskopi, kolposkopi, histopatologik dan inspeksi visual asam asetat (IVA).
Berdasarkan evidence based, IVA merupakan cara yang handal untuk mendeteksi adanya
displasia dengan sensitivitas dan spesifisitas tidak berbeda dengan pap smear. Jadi IVA layak
dipilih sebagai metode skrining pada kanker seriks. Sementara sebagian papsmear sendiri
tidak dapat ditindaklanjuti karena kurangnya ketersediaan sarana terapi dan berbagai kendala
lainnya.

Berbagai modalitas terapi pada displasia serviks seperti konisasi, amputasi serviks,
radikal trakhelektomi, dan histerektomi belum dapat dilaksanakan sesuai tujuannya. Oleh
karena itu, cryotherapy merupakan pilihan terbaik terutama karena dapat dikerjakan langsung
pada waktu melakukan skrining tersebut.

Berdasarkan uraian diatas maka program See and Treat merupakan pilihan yang baik
untuk memutuskan mata rantai terjadinya kanker serviks di Indonesia. Untuk see dipilih
IVA dan untuk treat dipilih Cryotherapy. Pemilihan IVA sebagai skrining terbukti handal,
murah primum non nocere, jangkauan luas, dan sederhana serta dapat diterima oleh
masyarakat Indonesia. Sementara cryotherapy dipilih terkait dengan efek samping dan
komplikasi tindakan relatif kecil, dapat dikerjakan tanpa anestesi, tidak memerlukan peralatan
dan tempat/ruangan yang khusus. Selain itu, terjamin pelaksanaannya karena dikerjakan
dekat dengan masyarakat dan murah.

Namun, karena terdapat kendala masih rendahnya kepedulian masyarakat untuk


mengerti dan memahami, dan berpartisipasi dalam program ini dibutuhkan suatu penyuluhan
secara berkesinambungan. Untuk itu, diperlukan suatu keterampilan dalam melakukan
penyuluhan untuk meningkatkan kepedulian akan kesehatan perempuan terutama terhadap
kanker serviks.

2
BAB I

GAMBARAN UMUM PELATIHAN


Sebelum Memulai Pelatihan

Pelatihan keterampilan See & Treat ini akan menggunakan prinsip-prinsip orang
dewasa belajar dengan asumsi bahwa peserta datang untuk mengikuti pelatihan ini karena:

Mereka tertarik pada topik pelatihan


Mengharapkan agar dapat memperbaiki tingkat pengetahuan atau keterampilan, dan
kemudian memperbaiki tampilan kinerja
Berkeinginan untuk terlibat secara aktif dalam mempelajari pengentahuan, perilaku
dan keterampilan baru

Untuk alasan tersebut diatas, semua materi pelatihan akan terfokus pada kepentingan
peserta. Sebagai contoh, materi dan berbagai kegiatan dalam pelatihan, dirancang untuk
meningkatkan proses belajar, dan peserta diharapkan aan terlibat secara aktif dalam setiap
aspek pelatihan. Para pelatih berusaha meniptakan lingkungan yang menyenangkan dan
mendorong berbagai kegiatan yang dapat membantu penguasaan pengetahuan, perilaku dan
keterampilan baru.

Pelatih dan peserta akan menggunakan materi pembelajaran yang sama. Dengan modal
dari pelatihan dan pengalaman sebelumnya, para pelatih akan bekerja sama dengan peserta,
dalam kapasitasnya sebagai pakar topik tertentu dan memandu proses belajar.

Pendekatan pelatihan berdasarkan kompetensi yang digunakan dalam pelatihan ini,


menekankan kepentingan penggunaan sumber daya secara efektif, aplikasi teknologi
pendidikan yang relevan dan penggunaan berbagai teknik pelatihan. Kuesioner aspek
pengetahuan yang berdasarkan kompetensi, disusun agar mampu membantu pelatih untuk
melakukan evaluasi kinerja setiap peserta secara objektif.

Mastery Learning

Pendekatan mastery learning pada pelatihan klinik mengesankan, karena semua


peserta dapat menguasi (belajar) pengetahuan, perilaku atau keterampilan yang diperlukan
apabila disediakan cukup waktu dan menggunakan metode palatihan yang sesuai. Tujuan
akhir mastery learning adalah bahwa 100% peserta pelatihan akan mampu menguasai
pengetahuan dan keterampilan dalam pelatihan ini

Sementara beberapa peserta mampu untuk menguasai suatu keterampilan baru dalam
waktu yang singkat, yang lain mungkin akan memerlukan tambahan waktu atau metode
belajar alternatif sebelum mereka mampu menampilkan kemahirannya. Bukan saja karena
bervariasinya faktor kemampuan untuk menyerap materi baru, tetapi juga karena masing
masing individu akan belajar secara baik pada kondisi yang berbeda, dalam artian melalui
media cetak, lisan atau visual. Konsep mastery learning akan sangat memperhitungkan dan
menggunakan berbagai variasi metode pembelajaran dan pelatihan.

3
Pendekatan mastery learning pada suatu pelatihan juga memberi peluang bagi para
peserta untuk mendapatkan pengalaman belajar yang terarah secara mandiri. Hal ini dapat
dicapai melalui peran pelatih sebagai fasilitator dan dengan mengubah konsep penilaian dan
bagaimana menggunakan hasil penilaian tersebut. Pada metode pelatihan tradisional,
digunakan hasil penilaian sebelum dan setelah pelatihan untuk menunjukkan adanya
peningkatan pengetahuan peserta, tanpa memperhatikan apakah perubahan tersebut akan
memberikan dampak terhadap tampilan kinerja.

Sebaliknya, filosofi dan pendekatan mastery learning adalah penilaian proses belajar
peserta secara berkesinambungan. Adalah sangat penting bahwa pelatih harus secara berkala
memberitahukan kepada peserta tentang kemajuan mereka dalam mempelajari informasi dan
keterampilan baru dan tidak menjadikan hal ini sebagai rahasia pelatih. Dengan pendekatan
mastery learning, penilaian terhadap pembelajaran adalah :
- Berdasarkan kompetensi, artinya penilaian harus sesuai dengan tujuan pelatihan dan
ditekankan pada diperolehnya pengetahuan esensial dan konsep perilaku dan
keterampilan yang diperlukan untuk melaksanakan suatu pekerjaan, tidak sekedar
mengukur perolehan pengetahuan baru.
- Dinamis, karena hal ini memungkinkan para pelatih memberikan umpan balik kepada
para peserta secara berkesinambungan tentang keberhasilannya dalam memenuhi
tujuan pelatihan dan melakukan (bila perlu) adaptasi proses pelatihan sebagai upaya
untuk memenuhi kebutuhan belajar.
- Tanpa beban berlebihan karena baik secara individu atau kelompok, peserta
mengetahui materi apa yang seharusnya dipelajari dan dimana mereka dapat mencari
informasi tersebut dan mempunyai banyak kesempatan untuk berdiskusi dengan
pelatih.

Ciri Utama Pelatihan Klinik yang Efektif


Pelatihan klinik yang efektif dirancang dan dilaksanakan dengan prinsip orang dewasa
belajar. Belajar adalah partisipatif, relevan dan praktis, serta:
- Menggunakan model perilaku / behavior modeling
- Berdasarkan kompetensi
- Mencakup teknik pelatihan humanistik

Perilaku Panutan (Behavior Modeling)


Teori pembelajaran sosial menyatakan bahwa dalam kondisi yang ideal, seseorang
akan lebih cepat dan efektif dalam belajar, dengan mengamati orang lain (panutan)
melaksanakan suatu keterampilan atau kegiatan. Agar proses pencontohan memberi hasil
seperti yang diinginkan, pelatih harus memperagakan keterampilan atau kegiatan tersebut
secara jelas, sehingga peserta juga memperoleh gambaran yang jelas tentang kinerja yang
diharapkan.

Belajar untuk menampilkan suatu keterampilan, berlangsung dalam tiga tahapan. Pada
tahap pertama, keterampilan awal (skill acquisition), peserta melihat orang lain mengerjakan

4
keterampilan tersebut dan secara mental, akan mendapatkan gambaran tentang langkah-
langkah yang diperlukan.

Setelah gambaran diperoleh, peserta mencoba untuk mengerjakan prosedur tersebut,


umumnya dilakukan dengan bimbingan. Kemudian peserta berlatih kembali hingga mereka
mencapai tahap mampu (skill competency) dan ada rasa percaya diri dalam mengerjakan
keterampilan tersebut. Akhirnya, setelah melaksanakan praktik berulang kali, mereka akan
mencapai tahap mahir (skill proficiency)

Skill acquisition Mengetahui langkah-langkah dan urutannya (bila diperlukan) dalam


mengerjakan keterampilan yang diperlukan tetapi masih memerlukan
bantuan / pengawasan melekat.

Skill competency Mengetahui langkah-langkah dan urutannya (bila diperlukan) dan


mampu mengerjakan keterampilan yang diperlukan, hanya kadang
kadang perlu bantuan / pengawasan sekali-sekali

Skill proficiency Mengetahui langkah-langkah dan urutannya (bila diperlukan) dan


mengerjakan secara efisien keterampilan yang diperlukan.

Pelatihan Berdasarkan Kompetensi (PBK)


Ada perbedaan khusus antara pelatihan berdasarkan kompetensi dan proses edukasi
tradisional. Pelatihan berdasarkan kompetensi adalah belajar sambil mengerjakan. Hal ini
terfokus pada pengetahuan yang spesifik, perilaku dan keterampilan yang harus dikuasai
untuk melaksanakan suatu prosedur atau kegiatan. Penekanan tentang bagaimana peserta
menampilkan (kombinasi dari pengetahuan, perilaku dan yang paling penting keterampilan)
adalah sesuatu yang sangat berarti dan bukan sekedar melihat tingkat pengetahuan yang
sudah diperoleh. Terlebih lagi PBK membutuhkan para pelatih yang dapat memfasilitasi dan
mendukung proses belajar, bukan seperti instruktur atau pengajar tradisional. Tingkat
kompetensi keterampilan atau kegiatan yang baru dipelajari, akan dinilai secara obyektif
terhadap tampilan kinerja secara keseluruhan.

Untuk menerapkan pelatihan berdasarkan kompetensi, keterampilan atau prosedur


yang akan diajarkan, harus diuraikan menjadi langkah-langkah esensial. Kemudian, setiap
langkah akan dianalisis untuk menentukan cara yang paling efektif dan aman untuk
dilaksanakan dan dipelajari. Proses ini dikenal sebagai standarisasi. Setelah prosedur
standarisasi (misalnya prosedur cryotherapy) diselesaikan, maka penuntun (pengembangan
keterampilan berdasarkan kompentensi) dan daftar tilik penilaian kinerja (penilaian) dapat
dikembangkan. Instrumen ini membuat proses pembelajaran langkah atau prosedur yang
diperlukan, menjadi lebih mudah dan upaya penilaian kinerja menjadi lebih obyektif.

5
Komponen esensial dalam PBK adalah coaching dimana akan digunakan umpan balik
positif, mendengar aktif, bertanya efektif dan keterampilan pemecahan masalah untuk
membangkitkan iklim belajar yang positif. Dalam coaching, pelatih klinik terlebih dulu akan
menjelaskan keterampilan atau prosedur, kemudian melakukan demonstrasi dengan
menggunakan model anatomi atau alat bantu lain, seperti misalnya slide atau videotape.
Setelah demonstrasi dan diskusi tentang prosedur, para pelatih atau mereka dalam
mempelajari suatu ketrampilan atau prosedur, memantau kemajuan dan membantu peserta
mengatasi masalahmasalah yang mungkin terjadi.

Proses coaching akan menjamin bahwa setiap peserta akan menerima umpan balik
berkaitan dengan tampilan kinerja:
Sebelum Praktik para pelatih dan peserta akan melakukan pertemuan singkat untuk
mengkaji ulang ketrampilan kegiatan termasuk langkahlangkah yang perlu
diperhatikan selama sesi.
Selama Praktik para pelatih mengamati, membimbing dan memberikan umpan
balik kepada para peserta pada saat mereka melakukan langkah-langkah/kegiatan-
kegiatan seperti yang tercantum di dalam penuntun belajar.
Setelah Praktik umpan balik diberikan sesegera mungkin setelah praktik. Dengan
menggunakan penuntun belajar, para pelatih mendiskusikan hasil baik dari kinerja
yang telah ditampilkan dan juga memberikan saran spesifik untuk perbaikan.

Teknik Pelatihan Humanistik


Penggunaan teknik manusiawai (humanistik) memberi kontribusi tertentu terhadap
kualitas pelatihan klinik. Komponen utama pelatihan humanistik adalah pengguanaan model
anatomi, yang sedapat mungkin mewakili tubuh manusia, dan juga alat bantu belajar yang
lain, seperti misalnya videotape. Penggunaan model secara efektif akan memfasilitasi proses
belajar, mempersingkat waktu pelatihan dan mengurangi risiko pada klien. Sebagai contoh,
melalui penggunaan model anatomi sejak awal, pencapaian tingkat kompetensi akan lebih
mudah dan mungkin mencapai tahap profisiensi awal pada model, sebelum melaksanakan
praktik klinik dengan klien.
Sebelum peserta melakukan prosedur klinik pada klien, harus diselesaikan 2 kegiatan
belajar berikut ini:
Pelatih klinik mendemonstrasikan keterampilan yang diinginkan dan berinteraksi
beberapa kali dengan klien, gunakan model anatomik dan peralatan audiovisual
(misalnya slide atau video).
Sambil dipantau, para peserta mempraktikan keterampilan yang diinginkan dan
berinteraksi dengan klien, menggunakan model anatomik dan sedapat mungkin
menggunakan instrumen yang dibutuhkan dimana situasi yang ada, dibuat semirip
mungkin dengan keadaan yang sebenarnya.
Bila peserta telah mencapai tahap kompetensi dan tingkat awal profisiensi pada model
anatomik, baru mereka diperbolehkan melakukan praktik pada klien. Jika mastery learning
yang berdasarkan prinsip orang dewasa belajar dan behavior modelling diintergrasikan
dengan PBK, maka akan menghasilkan metode yang sangat efektif dan kuat untuk

6
menyelenggarakan pelatihan. Apabila hal ini digabungkan pula dengan teknik pelatihan
humanistik (penggunaan model) dan alat bantu latih lainnya, maka waktu dan biaya pelatihan
dapat ditekan secara bermakna.

Komponen-komponen dalam Paket Pelatihan Keterampilan Klinik


Pelatihan keterampilan pelayanan infertilitas dibangun dari beberapa komponen berikut:
Buku Panduan Peserta yang berisi kuesioner, studi kasus, permainan peran dan
latihan.
Buku Panduan Pelatih yang berisi kunci jawaban kuesioner, studi kasus, dan latihan
dan informasi rinci tentang cara menyelenggarakan pelatihan
Audio-visual yang telah dirancang khusus untuk pelatihan seperti slide atau video,
gambar, tabel, model anatomik dan alat bantu latih lainnya.
Evaluasi kinerja berdasarkan kompetensi.

Buku acuan yang dianjurkan untuk digunakan dalam pelatihan keterampilan ini adalah
Pelatihan See & Treat, yang berisi informasi dan teknik pelayanan See & Treat yang terutama
diperlukan oleh petugas kesehatan di tingkat pelayanan primer.

Menggunakan Paket Pelatihan Keterampilan Klinik


Dalam merancang materi pelatihan untuk pelatihan ini, perhatian khusus diberikan
agar semua itu memudahkan pengguna dan memberikan kebebasan pada peserta dan pelatih
untuk menyesuaikan proses pelatihan menjadi lebih mengarah pada kebutuhan belajar para
peserta (baik kelompok maupun perorangan). Misalnya, diawal pelatihan, dilakukan penilaian
terhadap tingkat pengetahuan peserta. Hasil penilaian awal, akan digunakan secara bersama
oleh peserta dan pelatih utama/madya untuk mengadaptasi materi pelatihan menjadi lebih
sesuai dan proses pelatihan terfokus pada akuisisi informasi dan keterampilan baru.

Ciri yang kedua, lebih banyak hubungannya dengan penggunaan buku pegangan
peserta
Buku Panduan Peserta berfungsi untuk memandu peserta dalam mengikuti semua tahapan
dalam mengikuti semua tahapan dalam pelatihan. Buku ini berisi silabus pelatihan, jadwal
dan alur pelatihan, serta bahan-bahan penunjang berbagai kegiatan pelatihan (kuesioner awal,
matriks kebutuhan belajar, penuntun belajar dan evaluasi pelatihan) yang digunakan selama
pelatihan berlangsung.
Buku Panduan Pelatih selain berisi materi bahan-bahan yang sama dengan panduan peserta,
juga memuat materi yang berguna bagi pelatih yaitu alur pelatihan, kunci jawaban kuesioner
awal dan kuesioner tengah pelatihan, studi kasus, tugas dan daftar tilik penilaian
keterampilan.

Agar pelatihan berlangsung sejalan dengan filosofi yang mendasari pelatihan ini,
semua kegiatan pelatihan dilakukan secara interaktif dan partisipatif. Untuk mencapai hal
tersebut, dibutuhkan penyesuaian peran pelatih secara terus menerus selama pelatihan
berlangsung. Sebagai contoh, pelatih harus mampu berperan sebagai instruktur pada saat

7
melakukan demonstrasi di dalam kelas, kemudian berperan sebagai fasilitator pada saat
diskusi kelompok kecil atau kegiatan bermain peran dan mengubah peran menjadi coach pada
saat membimbing pelatih baru dalam praktik melatih. Akhirnya berperan sebagai evaluator
pada saat melakukan penilaian kinerja secara obyektif.

Ringkasan
Pendekatan PBK akan melibatkan berbagai prinsip utama.
Pertama, berdasarkan prinsip orang dewasa belajar, yang berarti interaktif, relevan
dan praktis. Selain itu, peran pelatih lebih kearah terbentuknya pengalaman belajar
daripada peran tradisional sebagai instruktur atau guru.
Dua, menggunakan perilaku panutan yang dapat memfasilitasi pembelajaran
keterampilan prosedur yang telah distandarisasi.
Tiga, berdasarkan kompetensi. Berarti, evaluasi peserta didasarkan pada sebaik apa
peserta mengerjakan keterampilan, bukan pada seberapa banyak peserta mendapatkan
bahan ajaran.
Empat, menggunakan model anatomik dan alat bantu latih sebanyak mungkin,
dimana peserta dapat melakukan praktik ketrampilan standar berulang kali sebelum
melakukan prosedur tersebut terhadap klien. Dengan demikian, pada saat pelatih
melakukan evaluasi, setiap peserta akan menunjukkan kompetensi keterampilan atau
prosedur seperti yang diharapkan. Hal inilah yang menjadi acuan utama dalam
membuat penilaian tentang keberhasilan suatu pelatihan.

Rancangan Pelatihan
Pelatihan See & Treat ini dirancang untuk membuat petugas kesehatan di lini depan
mampu melakukan skrining dan terapi lesi prakanker serviks sehingga pasien mendapat
pelayanan yang efektif, baku, terarah, seragam dan tidak berlarut-larut. Selain kajian
kebutuhan pelatihan, paket pembelajaran ini juga akan diperkaya dengan pengalaman yang
relevan dengan tugas sehari-hari dan memanfaatkan motivasi yang tinggi dari peserta latih
untuk menyelesaikan tugas-tugas belajar dalam waktu sesingkat mungkin. Fokus pelatihan
dan evaluasi kinerja mengacu pada tingkat kompetensi keterampilan yang terintegrasi dengan
pengetahuan esensial dan perilaku terpuji.

Pelatihan See & Treat ini terdiri dari komponen :


- Penegakan diagnosa lesi prakanker serviks
- Pengetahuan faktor risiko kanker serviks
- Pengetahuan faktor penyebab kanker serviks
- Tatalaksana lesi prakanker serviks
- Tatalaksana inspeksi visual asam asetat
- Tatalaksana cryotherapy

Rancangan jadwal pelatihan ini mengacu pada asumsi bahwa peserta pelatihan ini
adalah petugas pelaksana pelayanan kesehatan yang masih secara aktif melaksanakan

8
pelayanan dan mempunyai minat dalam pelayanan See & Treat . Ada perbedaan cara
pelatihan ini dibandingkan dengan pelatihan tradisional pada umumnya yaitu :
- Pada hari pertama pelatihan, tingkat pengetahuan dan kinerja para peserta akan
ditampilkan melalui pengisian kuesioner awal pelatihan dan penilaian ketrampilan
klinik awal.
- Sesi-sesi di dalam kelas terfokus pada aspek utama keterampilan pengelolaan
infertilitas.
- Kemajuan serapan pengetahuan, akan diukur selama pelatihan melalui kegiatan
selama dan setelah masing-masing sesi serta kuesioner tengah pelatihan.
- Evaluasi kinerja kelompok dan pemecahan masalah setiap peserta dilakukan oleh
pelatih dengan menggunakan ceklis kompetensi ketrampilan.
Dasar penilaian keberhasilan pelatihan adalah penguasaan komponen pengetahuan maupun
keterampilan dari setiap peserta.

Evaluasi
Pelatihan ini dirancang untuk menghasilkan tenaga kesehatan yang mampu
melakukan pengelolaan lesi prakanker di tingkat pelayanan kesehatan primer. Kualifikasi
sebagai tenaga kesehatan yang terampil diperoleh melalui praktik melakukan pelayanan See
& Treat dengan menggunakan metode diskusi, studi kasus, praktik mandiri pada model dan
klien.

Kualifikasi adalah pernyataan yang diberikan oleh organisasi pelatihan bagi peserta
pelatihan yang telah memenuhi ketentuan yang ditetapkan, baik elemen pengetahuan,
keterampilan dan praktik. Kualifikasi bukanlah sertifikasi, karena hal ini akan dinyatakan
oleh organisasi / instansi yang mempunyai kewenangan untuk itu.
Kualifikasi didasarkan pada pencapaian peserta dalam tiga area:
- Pengetahuan paling sedikit, nilai 85% pada kuesioner tengah pelatihan
- Keterampilan kinerja memuaskan untuk keterampilan klinik pelayanan See &
Treat
- Praktik menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan keterampilan klinik
pelayanan See & Treat pada model dan klien.
Tanggung jawab dalam membuat peserta memenuhi persyaratan kualifikasi akan dibebankan
pada peserta dan pelatih.

Metode evaluasi yang digunakan dalam pelatihan ini adalah sebagai berikut :
- Kuesioner Tengah-Pelatihan. Penilaian pengetahuan dilakukan apabila semua
materi yang diperlukan telah diberikan. Kemampuan untuk menjawab secara benar
kuesioner tengah pelatihan sejumlah 85% atau lebih. Merupakan indikasi penguasaan
materi yang ada dalam buku acuan. Harus dilakukan pembahasan bersama (peserta
pelatih) bila ternyata hasil pencapaian dibawah 85%. Lakukan bimbingan dan bantuan
agar peserta lebih memahami materi yang dibutuhkan. Mereka dengan pencapaian
dibawah 85% dapat dilakukan evaluasi ulang melalui pengisian kuesioner tengah
pelatihan di setiap saat dalam sisa waktu pelatihan.

9
- Keterampilan Kinerja memuaskan pada keterampilan klinik pada pelayanan See
& Treat (anamnesis, penyelesaian masalah, dan membuat keputusan klinik) yang
dinilai selama pelatihan.
- Praktik Menunjukkan kemampuan dalam melaksanakan keterampilan klinik pada
pelayanan See & Treat. Setelah dinyatakan terampil pada model. Setiap peserta diberi
kesempatan untuk melaksanakan pelayanan See & Treat pada klien. Setiap peserta
diberi kesempatan untuk melaksanakan pelayanan See & Treat pada klien, dibantu
dan dievaluasi oleh pelatih hingga mencapai tingkat kompeten dan berkualifikasi
sebagai petugas pelaksana pelayanan See & Treat.

Silabus Pelatihan
Deskripsi Pelatihan
Pelatihan pelayanan See & Treat selama sepuluh hari ini dirancang untuk menyiapkan
tenaga kesehatan lini depan agar mampu memberikan pelayanan See & Treat yang
berkualitas.

Tujuan Umum Pelatihan


Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan pelayanan See & Treat tingkat primer
sampai tersier.

Tujuan Khusus Pelatihan


Pada akhir pelatihan peserta akan dapat :
- Melakukan diagnosis dan evaluasi pada inspeksi visual asam asetat
- Melakukan tatalaksana cryotherapy

Metode Mengajar / Belajar


- Pembelajaran secara partisipatif
- Teknik interaktif
- Diskusi
- Permainan peran
- Studi kasus
- Penugasan dan pelatihan (individu dan kelompok)
- Praktik keterampilan klinik (simulasi pada model)
- Praktik keterampilan klinik (bimbingan dan penilaian kompetensi pada klien)

Bahan-bahan Proses Pembelajaran


- Buku Acuan : Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang merupakan acuan
informasi atau pengetahuan esensial yang diperlukan oleh peserta latih untuk
membuat keputusan klinik, dukungan teoretis pelaksanaan prosedur klinik dan
memberikan pelayanan See & Treat yang berkualitas.
- Buku Panduan Peserta : yang akan digunakan oleh peserta untuk memahami prinsip
dan tujuan pelatihan, mengikuti berbagai tahapan proses pembelajaran, dan berisikan

10
bahan yang diperlukan untuk mengembangkan kinerja pengetahuan dan keterampilan
selama pelatihan berlangsung.
- Buku Panduan Pelatih : yang digunakan oleh pelatih untuk melaksanakan proses alih
pengetahuan dan ketermapilan kepada peserta latih selama berlangsungnya pelatihan.
- Model anatomik, instrumen untuk pelatihan See & Treat , video atau tindakan yang
diberikan dalam penanganan lesi prakanker serviks.
- Praktik klinik di fasilitas kesehatan jaringan institusi pelatihan.

Kriteria Seleksi Peserta


- Tenaga kesehatan pemberi pelayanan See & Treat yang masih aktif memberikan
pelayanan.
- Masih aktif bertugas di tempat kerjanya setidaknya selama 2 tahun setelah mengikuti
pelatihan.
- Fasilitas kesehatan tempat peserta bekerja memang sangat memerlukan pelayanan See
& Treat yang berkualitas.
- Jumlah kasus kanker serviks di tempat kerja adalah memadai bagi penerapan
pelayanan See & Treat yang berkualitas, dan menjamin pencapaian kompetensi
tertinggi bagi petugas.
- Direkomendasikan oleh atasan langsung atau penyelia di tempat kerja.

Metode Evaluasi
Peserta
- Kuesioner awal dan tengah pelatihan
- Penuntun belajar dan daftar tilik penilaian ketrampilan dalam pelayanan See & Treat
Pelatihan
- Evaluasi manajemen pelatihan yang dilakukan oleh peserta latih
Lama Pelatihan
- 10 hari pelatihan terbagi dalam kegiatan kelas dan kegiatan klinik, atau
- 5 hari pelatihan di kelas untuk teori dan praktik pada model, dilanjutkan dengan
praktik di klinik jejaring dengan target klien (minimal 5) hingga mencapai tahap
kompetensi dalam waktu yang disepakati antara peserta dengan pusat pelatihan.

Komposisi Pelatihan (disarankan):


10 peserta : 3 pelatih klinik

Jadwal Pelatihan:

11
BAB II

MATERI TEORI
KANKER SERVIKS

Pendahuluan

Di Indonesia, kanker serviks merupakan masalah kesehatan karena memiliki insiden


tertinggi diantara penyakit keganasan yaitu 150-200/100.000 wanita. Selain itu, kanker sering
baru terdignosis pada stadium invasif, lanjut bahkan terminal. Disamping terkait dengan
berbagai kendala seperti konsep sehat dan sakit, keterbatasan sarana, keterebatasan sumber
daya, kondisi geografi, sosial ekonomi rendah, pendidikan yang rendah, sistem kesehatan
belum berjalan, dan lainnya.

Berbeda dengan penyakit lain yang juga disebabkan oleh virus seperti H5N1,
HIV/AIDS, hepatitis virus yang dapat memberikan gejala akut atau klinis. Infeksi human
papilloma virus (HPV) yang menyebabkan kanker serviks ini tidak mengakibatkan viremia
sehingga infeksi berjalan subklinik. Setelah 12-15 tahun barulah muncul kanker serviks.
Akan tetapi, sebelum muncul akibat berupa kanker serviks didahului oleh lesi serviks berupa
displasia yang merupakan lesi prankanker.

Displasia ini dapat dideteksi melalui berbagai cara seperti sitologik papanicolou smear
(Pap smear), gineskopi, kolposkopi, histopatologik dan inspeksi visual asam asetat (IVA).
Berdasarkan evidence based, IVA merupakan cara yang handal untuk mendeteksi adanya
displasia dengan sensitivitas dan spesifisitas tidak berbeda dengan pap smear. Jadi IVA layak
dipilih sebagai metode skrining paling tepat pada kanker serviks. Sementara sebagian
papsmear sendiri tidak dapat ditindaklanjuti karena kurangnya ketersediaan sarana terapi dan
berbagai kendala lainnya.

Berbagai modalitas terapi pada displasia serviks seperti konisasi, amputasi serviks,
radikal trakhelektomi, dan histerektomi belum dapat dilaksanakan sesuai tujuannya. Oleh
karena itu, cryotherapy merupakan pilihan terbaik terutama karena dapat dikerjakan langsung
pada waktu melakukan skrining tersebut.

Berdasarkan uraian diatas maka program See and Treat merupakan pilihan yang baik
untuk memutuskan mata rantai terjadinya kanker serviks di Indonesia. Untuk See dipilih
IVA dan untuk Treat dipilih Cryotherapy. Pemilihan IVA sebagai skrining terbukti handal,
murah primum non nocere, jangkauan luas, dan sederhana serta dapat diterima oleh
masyarakat Indonesia. Sementara cryotherapy dipilih terkait dengan efek samping dan
komplikasi tindakan relatif kecil, dapat dikerjakan tanpa anestesi, tidak memerlukan peralatan
dan tempat/ruangan yang khusus. Selain itu, terjamin pelaksanaannya karena dikerjakan
dekat dengan masyarakat dan murah.

Namun, karena terdapat kendala masih rendahnya kepedulian masyarakat untuk


mengerti dan memahami, dan berpartisipasi dalam program ini dibutuhkan suatu penyuluhan
secara berkesinambungan. Untuk itu, diperlukan suatu keterampilan dalam melakukan

12
penyuluhan untuk meningkatkan kepedulian akan kesehatan perempuan terutama terhadap
kanker serviks.

Anatomi Serviks
Serviks merupakan bagian bawah uterus yang menonjol ke dalam liang vagina sebagai
porsio vaginalis dan menghubungkan organ ini ke vagina melalui kanalis servikalis. Ini
dibagi atas porsio yang menonjol ke dalam vagina (portio vaginalis) dan di atas vagina
(portio supravaginal). Kanalis servikalis yang bermuara ke dalam uterus adalah orifisium
internum, dan yang bermuara ke dalam vagina adalah orifisium eksternum. Permukaan luar
dari porsio vaginalis dikenal sebagai ektoserviks dan porsio yang berhubungan dengan kanal
endoservik adalah endoservik. Berbeda dengan stratum fungsional endometrium, mukosa
servikal mengalami sedikit sekali perubahan dan tidak dilepaskan selama masa menstruasi.
Namun serviks mengandung banyak kelenjar bercabang, dan kelenjar ini menampakkan
perubahan aktivitas sekretoris selama fase-fase siklus menstruasi. Jumlah dan jenis mukus
yang disekresi kelenjar-kelenjar servikal berubah selama siklus menstruasi karena
dipengaruhi hormon ovarium berbeda.
Sebagian besar ektoserviks dilapisi epitel skuamous non keratinizing dan pada anak
terdiri dari 3 lapisan yaitu: sel basal, midzone (stratum spongiosum) dan superfisial.
Morfologi dari berbagai lapisan ini bervariasi pada setiap usia dimana pada wanita post
menopause sel-sel atrofi dan menunjukkan inti dan sitoplasma yang meningkat. Mukosa
kelenjar endoserviks dilapisi oleh sel-sel kolumnar yang mensekresi mukus. Epitel kelenjar
ini imunoreaktif terhadap reseptor estrogen. Daerah peralihan epitel skuamous dengan epitel
kelenjar dikenal sebagai squamocolumnar junction atau daerah zona.

Definisi
Kanker serviks adalah keganasan yang menyerang bagian serviks dari uterus secara
primer. Bentuk paling umum adalah tipe epithelial seperti squamous, adenous, dan tipe
campuran. Bentuk yang jarang adalah tipe non epithelial seperti fibrous, limfonodi, vaskuler
dan lain-lain.

Faktor Risiko Kanker Serviks


Faktor risiko lesi prakanker serviks antara lain: (Williams, 2008)
Faktor Demografik :
o Ras/etnis
o Status sosial ekonomi yang rendah
o Usia
Faktor tingkah laku sosial & kebiasaan :
o Program skrining kanker serviks yang belum memadai
o Hubungan seksual di usia muda & berganti-ganti pasangan
o Malnutrisi
o Merokok
Faktor Medis :
o Infeksi menular seksual
o Angka paritas
o Immunosupresi

13
Epidemiologi

Kanker serviks merupakan penyebab kematian akibat kanker yang paling umum
diantara wanita di negara-negara berkembang, walaupun faktanya kanker serviks ini bisa
dicegah. Di Indonesia penelitian semi populasi didapatkan insiden kanker serviks di
Indonesia 70-80/100.000 wanita. Insiden kanker serviks di Bali mencapai 0,98%, dengan
karakteristik infeksi HPV 16 & 18 mencapai 73,7%, dimana 1 orang meninggal tiap 2 hari,
dengan angka kematan akibat kanker serviks di Bali mencapai 178 orang/tahun (Suwiyoga,
2010). Insiden kanker serviks di tiap negara ditunjukkan pada gambar 1.

Gambar 1. Perkiraan insiden kanker seviks (WHO, 2005)

Lesi Prakanker Serviks

Lesi prakanker pada serviks dikenal juga dengan sebutan lesi intraepitelial serviks
(Cervical Intraephtielial Neoplasia) merupakan awal dari perubahan menuju karsinoma
serviks. Pada umumnya lesi prakanker serviks ini berawal dari daerah Squamocolumnar
Junction pada serviks uteri yang mengalami proses metaplasia. Proses metaplasia ini paling
aktif terjadi pada masa setelah menarche dan setelah proses kehamilan, sehingga lesi
prakanker banyak didapatkan pada masa-masa ini. Daerah Squamocolumnar Junction yang
mengalami proses metaplasia ini akan lebih rentan terpapar oleh faktor-faktor risiko
terjadinya suatu lesi prakanker (Novaks, 2007).

Etiologi lesi prakanker serviks

Infeksi HPV (Human Papilomma Virus) terdeteksi pada 99,7% kanker serviks
sehingga infeksi HPV merupakan infeksi yang sangat penting pada perjalanan penyakit
kanker serviks. Pada suatu penelitian case-control juga dijumpai infeksi HPV pada lesi
prakanker dan kanker invasif. Kejadian infeksi HPV risiko tinggi dijumpai sejumlah 80%
pada CIN II, 90% pada CIN III dan sejumlah 98% pada kanrsinoma serviks invasif
(Andrijono, 2010).

14
Berdasarkan hasil temuan pada penelitian epidemiologi, tipe HPV diklasifikasikan
dalam tiga klasifikasi yaitu risiko tinggi, kemungkinan risiko tinggi, dan risiko rendah.
Kelompok yang termasuk risiko tinggi adalah HPV tipe 16 dan 18 sedangkan yang termasuk
risiko rendah adalah HPV tipe 6 dan 11 (Andrijono, 2010).

Perjalanan alamiah lesi prakanker serviks

Infeksi Human Papilloma Virus persisten dapat berkembang menjadi lesi


intraepitelial serviks. Jika seorang penderita dengan seksual aktif terinfeksi oleh HPV risiko
tinggi, 80% akan menjadi transien dan tidak akan menjadi lesi intraepitelial serviks dan HPV
sendiri akan hilang dalam kurun waktu 6-8 bulan. Sedangkan 20% sisanya, infeksi virus ini
tidak menghilang dan terjadilah infeksi yang persisten (Rasjidi, 2008).

Dari 20% yang mengalami infeksi virus HPV yang persisten inilah dapat berkembang
menjadi suatu lesi intraaepitelial serviks derajat I (CIN I) yang secara klasik dinyatakan dapat
berkembang menjadi CIN II dan kemudian menjadi CIN III, kemudian berkembang menjadi
lesi invasif atau karsinoma. Konsep regresi spontan serta lesi yang persisten menyatakan
bahwa tidak semua lesi prakanker akan berkembang menjadi lesi invasif, banyak faktor yang
berpengaruh, antara lain faktor eksogen (rokok, infeksi menular seksual), faktor virus (tipe
virus HPV), dan faktor penjamu (immunosupresi) (Andrijono, 2010).

Regression Persistence Progress to CIN III Progresss to invasion

CIN I 57% 32% 11% 1%

CIN II 43% 35% 22% 5%

CIN III 32% < 56% - > 12%

Gambar 2. Perjalanan Alami CIN (Ostor, 1993)

Dalam klasifikasi Bethesda, diperkenalkan dua kategori untuk derajat lesi prakanker,
lesi derajat rendah (Low grade-squamous epithelial lession LSIL) dan lesi derajat tinggi
(High grade-squamous epithelial lession HSIL). LSIL setara dengan CIN I sedangkan
HSIL setara dengan CIN II dan CIN III). CIN I dikatagorikan derajat renah karena hanya
12% dari CIN I yang berkembang ke derajat yang lebih berat, sedangkan CIN II dan CIN III
mempunyai risiko yang lebih besar menjadi lesi invasif bila tidak mendapatkan penaganan
yang tepat. Pada CIN I atau LSIL, infeksi HPV yang dijumpai umumnya infeksi HPV tipe 6
dan 11, dimana kedua tipe HPV ini tidak menyebabkan progresivitas ke derajat yang lebih
tinggi. Pada HSIL terdapat hubungan yang lebih kuat dengan infeksi HPV tipe 16 dan 18,
dimana kedua tipe ini memiliki onkoprotein. Infeksi ini dapat menyebabkan perubahan lesi
langsung pada NIS II tanpa melalui NIS I (Andrijono, 2010).

15
Gambar 3. Perjalanan Alamiah Lesi Prakanker Serviks

Gambar 2. Patogenesis Kanker serviks

Pencegahan Kanker Serviks

Pencegahan kanker serviks, terbagi menjadi 2 macam:

1. Pencegahan primer
Pencegahan primer ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi HPV dengan cara
menghindari faktor risiko dan melakukan vaksinasi.

Untuk mendapatkan hasil yang sangat efektif, vaksinasi diberikan sebelum seorang
perempuan terpapar virus HPV pertama kali dan sebelum kontak seksual.Vaksin
pencegahan kanker serviks dianjurkan diberikan pada wanita usia 9-15 tahun.

16
Pada saat ini di Indonesia didapatkan 2 macam vaksin, yakni vaksin bivalen dan
quadrivalen. Vaksin bivalen ditujukan untuk pencegahan pada HPV tipe 16 dan 18,
sedangkan vaksin quadrivalen untuk pencegahan HPV tipe 6,11,16, dan 18.

2. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder ditujukan untuk menemukan lesi prakanker serviks sedini
mungkin, dengan upaya skrining. Skrining kanker serviks dapat dilakukan dengan
berbagai macam upaya, yaitu dengan IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) maupun Pap
Smear, yang selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan kolposkopi
ataupun terapi menggunakan cryotherapy.

Pencegahan Kanker Serviks dengan See and Treat

Program See and Treat merupakan perwujudan dari Female Cancer Program yang
merupakan kerjasama antara Leiden University Netherland dengan beberapa universitas di
Indonesia untuk menganggulangi kanker serviks pada khususnya. Pada program ini dilakukan
skrining dan sekaligus terapi pada pasien dengan lesi prakanker. Skrining pada program See
and Treat adalah dengan menggunakan pemeriksaan inspeksi visual dengan asam asetat,
sedangkan untuk terapi digunakan metode Cryotherapy.

Pemeriksaan IVA
Latar belakang
IVA merupakan salah satu tehnik pemeriksaan kanker serviks. Keuntungan tehnik ini
yaitu sederhana dan memeberikan hasil yang segera. Seperti halnya prosedur tehnik lainnya,
pemeriksaan IVA memerlukan pelatihan agar orang yang melaksanakan dapat bekerja dengan
kompeten.

Siapa saja yang perlu diperiksa?


Pemeriksaan kanker serviks direkomendasikan pada wanita usia 30 dan 45 tahun.
Puncak kejadian kanker serviks antarausia 40 dan 50, sehingga perlu dadakan pemeriksaan
lebih awal 10 sampai 20 tahun sebelumnya.
Faktor risiko meliputi:
Usia uda yang sudah aktif berhubunagn seksual (usia< 20)
Pasangan seksual yang berganti-ganti
Adanya riwayat atau pernah mengidap PMS seperti: chlamydia atau gonorrhea
khusunya HIV/AIDS
Adanya keturunan dari ibu ataupun saudara dengan kanker serviks
Riwayat Pap smear yang abnormal
Kebiasaan merokok

Wanita dengan immunosuppressive disorder (HIV/AIDS) atau yang menggunakan


kortikosteroid dalam jangka waktu lama (pengobatan asma atau lupus) memiliki peningkatan
risiko terjadinya kanker serviks jika mereka memiliki HPV.

17
Kapan dilakukan pemeriksaan IVA?
IVA dapat dilakukan setiap saat dalam siklus menstruasi, termasuk selama
menstruasi, kehamilan dan post partum atau pasca abortus. Dapat juga dilakukan pada wanita
yang dicurigai atau mengidap PMS atau HIV/AIDS.

Penilaian Klien
Pemeriksaan kanker serviks biasanya dilakukan saat program skrining massal atau
pada beberapa pelayan di puskesmas seperti: kunjungan pemeriksaan prenatal, antenatal atau
post partum, konseling KB, pemeriksaan post abortus, steril atau adanya keluhan PMS.
Diperlukan anamnesis riwayat dan pemeriksaan terbatas untuk menegakkan diagnosa lesi
prekanker.
Adapun riwayat reproduksinya meliputi:
Riwayat menstruasi
Pola perdarahan (postcoital atau irregular bleeding)
Paritas
Usia awal berhubungan seksual
Penggunaan metode KB

Instrumentasi dan alat alat


IVA dapat dipraktekkan disetiap klinik yang menyediakan peralatan sebagai berikut
yaitu:
Tempat tidur pemeriksaan
Lampu periksa
Spekulum
Lemari atau meja mayo

Tempat tidur pemeriksaan harus yang dapat mendukung pemeriksa dalam memasang
spekulum serta dilengkap lampu pemeriksaan yang memadai dengan pencahayaan yang
cukup terang agar dapat dengan jelas mengidentifikasi anatomi vagina dan
menginterpretasikan hasil IVA nya.
Untuk melakukan krioterapi makan perlatan tambahan yang menunjang harus disediakan.
Beberapa peralatan utnuk melakukan tes IVA yaitu:
Kapas swab
Sarung tangan karet yang steril
Spatula kayu atau kondom
Larutan asam asetat yang diencerkan (35%)
Larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi peralatan dan sarung tangan
Perekaman pencatatan untuk mendokumentasikan hasil temuan

Prosedur Umum
Untuk melakukan pemeriksaan IVA, pemeriksa mengoleskan asam asetat ke serviks.
Larutan ini menunjukkan perubahan pada sel serviks (sel epitel) menjadi gambaran putih
acetowhite. Pertama pemeriksa memasangkan spekulum untuk memeriksa serviks, lalu

18
serviks dibersihkan dan dioleskan asam asetat. Setelah ditunggu 1 menit maka dinilai adakah
perubahan warna putih pada serviks dan SCJ. Hasilnya menunjukkan positif atau negatif,
kemudian hasil ini didiskusikan kepada pasien.

Klasifikasi Hasil Tes IVA


Hasil Positif Tampak penebalan warna putih atau gambaran Acetowhite,
biasanya dekat dengan SCJ
Hasil Negatif Permukaan halus, rata, kemerah mudaan; ektropion, servisitis,
polip, kista Nabothian, inflamation
Kanker Pertumbuhan : Cauliflower like growth hormon atau ulkus, jamur

Prosedur tindakan
I. Persiapan Alat
1. Menyiapkan alat sebelum melakukan tindakan pemeriksaan inspeksi visual
dengan asam asetat antara lain: spekulum cocor bebek, asam asetat 3-5% dalam
botol, kom kecil steril, lidi wotten, tampon tang/venster klem, kasa steril pada
tempatnya, formulir permintaan pemeriksaan sitologi, lampu sorot/senter,
Waskom berisi larutan klorin 0,5%, tempat sampah, tempat tidur ginekologi,
sampiran kapas, aplikator kapas, APD (hanschoen, google, masker)
2. Siapkan alat-alat pada tempatnya dan dalam susunan yang ergonomis untuk
memudahkan pekerjaan

II. Vulva Hygiene Dan Pemasangan Spekulum


1. Menggunakan APD, google celemek dan masker
2. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah dan mengeringkan dengan handuk kering dan bersih.
3. Menggunakan hanschone steril
4. Melakukan vulva hygiene
5. Memperhatikan vulva dan vagina apakah ada tanda-tanda infeksi
6. Memasang spekulum dalam vagina

III. Identifikasi Portio Dan Pengenalan Zona Transformasi


Amati serviks dan lakukan penilaian :
1. Apakah mencurigakan kanker. Bila tampilan serviks sudah dicurigai kanker,
pemeriksaan IVA dengan memulas asam asetat tidak diperlukan.
2. Nilai apakah sambungan skuamokolumner (SSK) dapat ditampakkan
seluruhnya
3. Jika SSK tidak dapat ditampakkan seluruhnya maka :
- Tetap dilakukan pulasan dengan asam asetat, tetapi beri catatan bahwa
SSK tidak terihat seluruhnya.
- Sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan pap smear
4. Jika SSK terlihat semua, lanjutkan dengan memulas asam asetat pada serviks

19
IV. Aplikasi Asam Asetat
1. Masukkan lidi wotten yang telah dicelupkan dengan asetat 3-5% kedalam
vagina sampai menyentuh porsio
2. Oles lidi wotten ke seluruh permukaan porsio dan kemudian tunggu
beberapa saat sampai 1 menit lihat hasilnya :
- Jika permukaan serviks berwarna kusam, berbenjol dan mudah
berdarah maka dicurigai kanker
- Jika tampak warna kemerahan yang merata di daerah serviks disertai
cairan vagina abnormal maka curigai infeksi
- Bila kedua hal diatas tidak ditemukan, harus diperiksa daerah
transformasi.
- Bersihkan porsio dan dinding vagina dengan kapas steril dengan
menggunakan tampon tang

V. Mengeluarkan Spekulum
1. Mengeluarkan spekulum dari vagina secara perlahan-lahan
2. Beritahu ibu bahwa pemeriksaan telah selesai dilakukan
3. Rapihkan ibu dan rendam alat-alat dan melepas sarung tangan (merendam
dalam larutan klorin 0,5%)
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah
5. Mencatat hasil tindakan dalam status

VI. Menilai Dan Mengkategorikan Temuan Iva


1. KATEGORI TEMUAN IVA
- IVA Negatif /Normal: Licin, merah muda, bentuk porsio normal
- IVA Radang/Atipik:Servisitis (inflamasi, hiperemis), banyak fluor,
ektropion polip atau ada cervical wart
- IVA Positif/Abnormal:plak putih, epitel acetowhite (bercak putih),
(indikasi lesi prakanker serviks)
- Kanker serviks : pertumbuhan seperti bunga kol, mudah berdarah

Cryotherapy

Latar Belakang
Pada tahun 1995 diadakan survey pada negara berkembang tentang prosedur
penangana kanker atau lesi prekanker (displasia atau CIN) dimana dilaporkan bahwa
histerektomi dan cone biopsy, keduanya merupakan tindakan yang paling sering dilakukan
dan mengharuskan perawatan di rumah sakit serta menghabiskan biaya yang besar. Pada
beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan penggunaan beberapa cara rawat jalan
dengan penggunakan cryotherapy dan LEEP memberikan hasil yang memuaskan dan efektif.

20
Metode histerektomi dan cone biopsy cukup berisiko dan mahal. Hal ini juga disebabkan
karena skrining kanker serviks di negara berkembang tidak dilakukan pada masyarakat
bawah dimana rawat jalan merupakan pilihan.

Gambar 4. Prosedur lesi prakanker serviks

Pendekatan screen-and-treat akan memberikan hasil signifikan jika:


Dapat lakukan pada pelayanan primer dimana mayoritas penderita adalah wanita
dilevel terbawah.
Dapat dilakukan pada kunjujgan yang singkat.
Dapat dilakukan oleh perawat atau bidan.
Menawarkan hasil penyembuhan yang tinggi dan tidak mahal.
Pada beberapa negara menggunakan cryotherapy atau kombinasi dengan LEEP pada
pelayanan rawat jalan mereka.
Prosedur Rawat Jalan
Penggunaan cryotherapy, LEEP, tidak terlalu berbeda efektifitasnya. Faktor utama
yang membedakan dalam kegagalan terapi adalah ukuran dari lesinya, dimana sulit
terjangkau oleh probe.

Gambar 5. Efektifitas Penatalaksanaan Lesi Prakanker Serviks

21
Pada kenyataan dilapangan, tipe dan lokasi lesi diperhitungkan sebagai suatu hal
berhubungan dengan angka keberhasilan terapi. Wanita denga lesi duapertiga menuupi
serviks memiliki kecenderungan 19 kali lebih sulit tercapainya keberhasilan terapi
dibandingkan dengan wanita dengan lesi kurang dari itu. Faktor lain yang meningkatkan
risiko kejadian rekurensi yaitu:
Usia diatas 30 tahun.
HPV positif (tipe 16 or 18).
Riwayat pengobatan CIN.
Cryotherapy
Cryotherapy berkerja dengan membekukan serviks, menggunakan gas
karobondioksida atau N2O. Cryotherapy diterapkan dengan lama 3 menit pada serviks,
membiarkan menempel pada lesi selama 5 menit. Prosedur ini disebut double freeze
mudah dilakukan tanpa anestesi. Angka keberhasilannya 10% dibandingkan teknik single
freeze. Dilaporkan angka kerberhasilan 90% terhadap lesi yang lanjut seperti CIN III.

Gambar 6. Efektifitas Cryotherapy pada Berbagai Penelitian

Keuntungan dari cryotherapy hanya menggunakan alat yang sederhana serta tidak
membutuhkan anestesi dan tehnik yang sulit. Efek sampingnya sedikit hanya berupa tidak
dapatnya jaringan dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.

22
Gambar 7. Keuntungan dan Kerugian Metode Penaalaksanaan Lesi Prakanker Serviks

Cryotherapy dan Rujukan


Wanita dengan IVA tes positif, termasuk wanita hamil < 20 minggu dapat dilakuka
cryotherapy jika lesinya:
Tidak mencurigakan kearah kanker.
Menutupi setidaknya 75% bagian serviks.
Tidak melebar ke dinding vagina atau kanal serviks sehingga dapat dicapai oleh
probe.
Jika melebar, tidak lebih dari 2 mm luas probenya.

Jika pada beberapa keadaan (HIV positif) dimana tidak dapat dilakukan cryotherapy
maka segera merujuk ibu ke fasilitas yang lebih memadai. Wanita yang didioagnosa servisitis
positif dapat diberikan pengobatan dahulu dengan dosis tunggal dua antibiotik 1 g

23
azithromycin untuk Chlamydia Trachomatis dan 250 mg ciprofloxacin untuk Neisseria
Gonorrhoeae sebelum dilakukan cryotherapy. Mereka dapat diberkan pilihan waktu
dilakukan cryotherapy yaitu langsung ataupun 2 minggu setelahnya utnuk dilakukan kembali
IVA dan cryotherapy. Memberikan antibiotik ini dapat menurunkan risiko infeksi pelvis.

Instrumentasi Dan Alat


Cryotherapy membutuhkan instrumentasi sebagai berikut:
Meja ginekologi.
Lampu periksa.
Spekulum.
Meja instrumen.
Alat cryotherapy.
Regular supply of compressed carbon dioxide or nitrous oxide gas

Peralaan penunjang yaitu:


Kapas swab.
Sarung tangan periksa steril.
Spatula kayu.
Larutan asam asetat yang diencerkan (3%-5%)
Larutan dekontaminasi klorin 0,5%
Form pencatatan.

24
Prosedur Umum Cryotherapy
I. Persiapan Alat
1. Menyiapkan alat sebelum melakukan tindakan pemeriksaan inspeksi antara
lain: spekulum cocor bebek, pistol pendingin, gas cair: CO2 atau NO2, gel
pelicin yang larut air, disinfektan, kom kecil steril, tampon tang/venster klem,
kasa steril pada tempatnya, lampu sorot/senter, Waskom berisi larutan klorin
0,5%, tempat sampah, tempat tidur ginekologi, sampiran kapas, aplikator
kapas, APD (handscoen, google, masker).
2. Cek tangki NO2/CO2, tekanan > 20psi, indikator berada di zona hijau.
3. Hubungkan tangki, pistol cryo dan probe dengan benar.

II. Vulva Hygiene Dan Pemasangan Spekulum


4. Menggunakan APD, google celemek dan masker
5. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah dan mengeringkan dengan handuk kering dan bersih.
6. Menggunakan handscone steril
7. Pasien dala posisi litotomi, lakukan vulva higyene
8. Memperhatikan vulva dan vagina apakah ada tanda-tanda infeksi
9. Memasang spekulum dalam vagina

III. Tehnik Cryotherapy


10. Identifikasi lesi yang dicurigai dengan pemeriksaan kolposkopi
11. Masukkan cryoprobe ke dalam vagina dan tempatkan pada TZ dengan benar
12. Singkirkan pistol cryo, gunakan gel pelumas pada ujung dari cryoprobe
13. Gunakan cryoprobe pada TZ, tekan pemicunya untuk mengaktifkan pistol
14. Peringatkan pasien bahwa akan ada suara pop dan his
15. Pertahankan sampai terbentuk 7-10 mm bola es yang terlihat di luar probe.
Biasanya memerlukan waktu 3-5 detik
16. Deaktivasi pistol cryo dan singkirkan dari serviks setelah mengalami defroz
(menarik keluar probe sebelum defroz terjadi akan mengakibatkan
perdarahan dan nyeri)
17. Pertahankan 4-5 detik, ulangi pendinginan kedua dengan cara yang sama

IV. Mengeluarkan Spekulum


18. Mengeluarkan spekulum dari vagina secara perlahan-lahan
19. Beritahu ibu bahwa pemeriksaan telah selesai dilakukan
20. Rapihkan ibu dan rendam alat-alat dan melepas sarung tangan (merendam
dalam larutan klorin 0,5%)
21. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah
22. Mencatat hasil tindakan dalam status

25
V. Pasca Cryotherapy
23. Setelah prosedur ini selesai, reepitelisasi akan terjadi dalam 6 minggu pada
47% pasien dan pada keseluruhan pasien akan terjadi dalam 3 bulan
24. Hari 1 hiperemi dan diikuti bula atau vesikel, edema pada hari ke-2 post
operasi
25. Jaringan kemudian mengelupas dan sembuh dengan granulasi dan re-
epitelisasi

Tindak Lanjut Rutin

Setelah dilakukan cryotherapy kebanyakan wanita tidak mengalami efek samping


serius. Tetapi ada sebagian merasakan keram pada perut bawah dan keluar lendir darah dan
air, yang mana ini hanya berlangsung sekitar 6 minggu.
Jika wanita mengalami:
Demam lebih dari 2 hari.
Sakit perut bagian bawah.
Perdarahan terus menerus selama lebih dari 2 hari
Keluar cairan yang berbau dan berwarna.
Maka harus segera kembali kontrol. Berikan nasihat agar menjaga kebersihan vagina, saat
melakukan hubungan seksual menggunakan kondom selama 4 minggu awal. Wanita harus
kembali dilakukan IVA tes 1 tahun lagi.

Gambar 8. Penanganan IVA

26
BAB III

PELATIHAN SEE AND TREAT

Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

Pemulasan serviks dengan kapas yang telah dicelupkan larutan asam asetat 3-5% akan
mempengaruhi epitel abnormal dan menyebabkan peningkatkan osmolaritas cairan
ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang berifat hipertonik akan menarik cairan intraselular
yang menyebabkan membran sel menjadi kolaps dan jarak antar sel semakin mendekat.
Sebagai akibatnya jika permukaan sel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan
dalam stroma tetapi dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna
putih.

Jika warna makin putih dan makin jelas, makin tinggi derajat kelainan histologinya,
makin tajam batasnya, makin tinggi derajat kelainan jaringannya. Dibutuhkan waktu 1-2
menit untuk dapat melihat perubahan pada epitel. Serviks yang diberi larutan 5% asam asetat
akan berespon lebih cepat daripada larutan 3%. Efek akan menghilang sekitar 50-60 detik
sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan gambaran serviks yang normal
(merah homogen), bercak putih (mencurigakan displasia). Lesi yang nampak sebelum
aplikasi larutan asam asetat disebut leukoplakia, yang biasanya disebabkan proses keratosis.

27
PENUNTUN BELAJAR IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)
Nama Peserta : Tanggal :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutan tidak sesuai.
2. MAMPU : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika
harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau
membantu untuk kondisi di luar normal.
3. MAHIR : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang
sangat efisien
4. T/D : Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
diperagakan)

KEGIATAN KASUS

Ij I. PERSIAPAN ALAT
1. Menyiapkan alat sebelum melakukan tindakan pemeriksaan inspeksi visual
dengan asam asetat antara lain: spekulum cocor bebek, asam asetat 3-5%
dalam botol, kom kecil steril, lidi wotten, tampon tang/venster klem, kasa
steril pada tempatnya, formulir permintaan pemeriksaan sitologi, lampu
sorot/senter, Waskom berisi larutan klorin 0,5%, tempat sampah, tempat tidur
ginekologi, sampiran kapas, aplikator kapas, APD (handschoen, google,
masker)
2. Siapkan alat-alat pada tempatnya dan dalam susunan yang ergonomis untuk
memudahkan pekerjaan

II. VULVA HYGIENE DAN PEMASANGAN SPEKULUM


1. Menggunakan APD, google, celemek dan masker
2. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah dan mengeringkan dengan handuk kering dan bersih.
3. Menggunakan handschone steril
4. Melakukan vulva hygiene
5. Memperhatikan vulva dan vagina apakah ada tanda-tanda infeksi
6. Memasang spekulum dalam vagina

III. IDENTIFIKASI PORTIO DAN PENGENALAN ZONA


TRANSFORMASI
Amati serviks dan lakukan penilaian :
1. Apakah mencurigakan kanker. Bila tampilan serviks sudah dicurigai kanker,
pemeriksaan IVA dengan memulas asam asetat tidak diperlukan
2. Nilai apakah sambungan skuamokolumner (SSK) dapat ditampakkan
seluruhnya
3. Jika SSK tidak dapat ditampakkan seluruhnya maka :
- Tetap dilakukan pulasan dengan asam asetat, tetapi beri catatan bahwa

28
SSK tidak terihat seluruhnya.
- Sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan pap smear
4. Jika SSK terlihat semua, lanjutkan dengan memulas asam asetat pada
serviks
IV. APLIKASI ASAM ASETAT
3. Masukkan lidi wotten yang telah dicelupkan dengan asetat 3-5% kedalam
vagina sampai menyentuh porsio
4. Oles lidi wotten keseluruh permukaan porsio dan kemudian tunggu beberapa
saat sampai 1 menit lihat hasilnya :
- Jika permukaan serviks berwarna kusam, berbenjol dan mudah berdarah
maka dicurigai kanker
- Jika tampak warna kemerahan yang merata di daerah serviks disertai
cairan vagina abnormal maka curigai infeksi
- Bila kedua hal diatas tidak ditemukan, harus diperiksa daerah
transformasi.
- Bersihkan porsio dan dinding vagina dengan kapas steril dengan
menggunakan tampon tang.
V. MENGELUARKAN SPEKULUM
6. Mengeluarkan spekulum dari vagina secara perlahan-lahan
7. Beritahu ibu bahwa pemeriksaan telah selesai dilakukan
8. Rapihkan ibu dan rendam alat-alat dan melepas sarung tangan (merendam
dalam larutan klorin 0,5%)
9. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah
10. Mencatat hasil tindakan dalam status
VI. MENILAI DAN MENGKATEGORIKAN TEMUAN IVA
2. KATEGORI TEMUAN IVA
- IVA Negatif /Normal: Licin, merah muda, bentuk porsio normal
- IVA Radang/Atipik: Servisitis (inflamasi, hiperemis), banyak fluor,
ektropion polip atau ada cervical wart
- IVA Positif/Abnormal: plak putih, epitel acetowhite (bercak putih),
(indikasi lesi prakanker serviks)
- Kanker serviks : pertumbuhan seperti bunga kol, mudah berdarah

29
Cryotherapy

Cryotherapy merupakan prosedur relatif sederhana yang menghancurkan sel


prakanker dengan cara mendinginkan serviks, menggunakan gas karbondioksida yang
dipadatkan (CO2) atau gas nitrous oxide (N2O) sebagai pendingin. Untuk mendinginkan lesi,
cryoprobe diletakan dalam serviks, dan harus dipastikan bahwa probe menutup seluruh lesi.
Tujuan dari prosedur ini adalah untuk menciptakan bola es dengan ukuran yang lebih lebar
sekitar 4-5 mm dari batas lateral dari cryoprobe.

Cryotherapy merupakan prosedur rawat jalan yang dapat dilakukan dengan mudah
dan cepat (dalam 15 menit atau kurang) tanpa penggunaan anestesi. Teknik ini dapat
dilakukan dengan aman dan efektif oleh dokter umum atau tenaga paramedik yang bukan
dokter sekalipun. Pada sebuah penelitian menunjukan bahwa cryotherapy merupakan pilihan
pengobatan yang dapat diterima oleh wanita, pasangan, dan pemberi layanan. Wanita yang
menjalani cryotherapy memerlukan informasi yang jelas dan dukungan untuk mengurangi
kecemasan kan efek samping dari prosedur ini.

cryotherapy merupakan pendekatan pengobatan yang paling praktis untuk kondisi


dengan sumber daya yang terbatas karena prosedur ini menawarkan kesederahanaan dan
biaya rendah. Sebagai tambahan, prosedur ini dapat dilakukan di tempat pemberi pelayanan
primer yang dapat dilakukan oleh tenaga bukan dokter. Oleh karena itu, pada pasien yang
didapatkan dengan hasil skrining mencurigakan dapat langsung diberikan terapi pada waktu
kunjungan yang sama. Keuntungan lainnya adalah peralatan yang diperlukan relatif
sederhana, prosedur mudah dipelajari, tidak memerlukan anestesi, dan kelistrikan. Namun
prosedur ini juga memiliki kerugian, yakni merusak jaringan, sehingga tidak ada sampel
jaringan yang dapat diambil untuk memastikan bahwa seluruh lesi telah disingkirikan dan
tidak mungkin untuk menegakkan apakah lesi ini perlu mendapat terapi lebih lanjut atau
tidak.

Efek Samping dan Komplikasi Cryoptherapy

Pada kebanyakan pasien akan mengalami nyeri atau kram ringan selama 2-3 hari
setelah prosedur dilakukan, oleh karena itu diberikan analgetik post tindakan Terkadang
pusing, tidak sadar, ataupun flushing dapat terjadi. Efek samping yang paling sering terjadi
pada cryotherapy adalah discharge vagina yang profuse dan cair kurang lebih 4 minggu.

Komplikasi yang dikaitkan dengan cryotherapy sangat minimal. Data-data yang


tersedia saat ini mengatakan bahwa cryotherapy aman digunakan dengan risiko yang amat
minimal. Perdarahan berat dan pelvic inflammatory disease dapat terjadi kurang dari 1%.
Komplikasi yang berat, seperti stenosis serviks dapat terjadi namun belum ada bukti yang
bermakna.

30
PENUNTUN BELAJAR CRYOTHERAPY

Nama Peserta : ............................................. Tanggal : ...........................................

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan : langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang
seharusnya atau urutan tidak sesuai
2. MAMPU : langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika
harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau
membantu untuk kondisi di luar normal
3. MAHIR : langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang
sangat efisien
4. T/D : Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu
diperagakan)

KEGIATAN KASUS

Ij I. PERSIAPAN ALAT
4. Menyiapkan alat sebelum melakukan tindakan pemeriksaan inspeksi antara
lain: spekulum cocor bebek, pistol pendingin, gas cair: CO2 atau NO2, gel
pelicin yang larut air, disinfektan, kom kecil steril, tampon tang/venster
klem, kasa steril pada tempatnya, lampu sorot/senter, Waskom berisi larutan
klorin 0,5%, tempat sampah, tempat tidur ginekologi, sampiran kapas,
aplikator kapas, APD (handschoen, google, masker)
5. Cek tangki NO2/CO2, tekanan > 20 psi, indikator berada di zona hijau
6. Hubungkan tangki, pistol cryo dan probe dengan benar
II. VULVA HYGIENE DAN PEMASANGAN SPEKULUM
10. Menggunakan APD, google celemek dan masker
11. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah dan mengeringkan dengan handuk kering dan bersih.
12. Menggunakan handscone steril
13. Pasien dala posisi litotomi, lakukan vulva higyene
14. Memperhatikan vulva dan vagina apakah ada tanda-tanda infeksi
15. Memasang spekulum dalam vagina
III. TEHNIK CRYOTHERAPY
10. Identifikasi lesi yang dicurigai dengan pemeriksaan kolposkopi
11. Masukkan cryoprobe ke dalam vagina dan tempatkan pada TZ dengan benar
12. Singkirkan pistol cryo, gunakan gel pelumas pada ujung dari cryoprobe
13. Gunakan cryoprobe pada TZ, tekan pemicunya untuk mengaktifkan pistol
14. Peringatkan pasien bahwa akan ada suara pop dan his
15. Pertahankan sampai terbentuk 7-10 mm bola es yang terlihat di luar probe.
Biasanya memerlukan waktu 3-5 detik
16. Deaktivasi pistol cryo dan singkirkan dari serviks setelah mengalami defrost

31
(menarik keluar probe sebelum defrost terjadi akan mengakibatkan
perdarahan dan nyeri)
17. Pertahankan 4-5 detik, ulangi pendinginan kedua dengan cara yang sama
V. MENGELUARKAN SPEKULUM
23. Mengeluarkan spekulum dari vagina secara perlahan-lahan
24. Beritahu ibu bahwa pemeriksaan telah selesai dilakukan
25. Rapihkan ibu dan rendam alat-alat dan melepas sarung tangan (merendam
dalam larutan klorin 0,5%)
26. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dengan metode tujuh
langkah
27. Mencatat hasil tindakan dalam status.
V. Pasca Operasi Cryotherapy
26. Setelah prosedur ini selesai, reepitelisasi akan terjadi dalam 6 minggu pada
47% pasien dan pada keseluruhan pasien akan terjadi dalam 3 bulan
27. Hari 1 hiperemi dan diikuti bula atau vesikel, edema pada hari ke-2 post
operasi
28. Jaringan kemudian mengelupas dan sembuh dengan granulasi dan re-
epitelisasi

32
DAFTAR PUSTAKA

1. JHPIEGO. (2007), Cervical Cancer Prevention, Guidelines for Low-Resource


Settings.
2. Akinola, O.I, et al. (2007), Efficacy Of Visual Inspection Of The Cervix Using
Acetic Acid In Cervical Cancer Screening: A Comparison With Cervical Cytology,
Journal of Obstetric and Gynaecologic, October 2007; 27(7): 703-705.
3. Gaffikin, L. (2007), Visual Inspection With Acetic Acid As Cervical Cancer Test:
Validated Using Latent Class Anylisis, BMC Medical Research Methodology, 2007;
7(36): 1471-2288.
4. Nour, N. (2009), Cervical Cancer: A Preventable Death, Journal of Obstetric and
Gynaecologic, 2009; 2(4): 240-244.
5. Suwiyoga, I.K, (2004), Perbandingan Akurasi Diagnosik Lesi Prakanker Serviks
Antara Papsmear Dengan Inspeksi Visual Asam Asetat Pada Lesi Serviks, Cermin
Dunia Kedokteran, 2004; 145(1): 5-8.
6. Suwiyoga, I.K,(2007), Kanker Serviks: Penyakit Yang Dapat Dicegah, Majalah
Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2007; 31: 3-25.
7. Sankaranarayanan et al, (2001),Effective Screening Programmes For Cervical
Cancer In Iowand Middle-Income Developing Countries, Bulletin of the World
Health Organization, 2001; 79(10): 954-962.
8. Sankaranarayanan et al, (2003), A Practical Manual On Visual Screening For
Cervical Neoplasia, International Agency For Reasearch On Cancer, 2003.
9. Sankaranarayanan et al, (2005), A Critical Assessment Of Screening Methods For
Cervical Neoplasia, International Journal of Obstetric and Gynaecology, 2005; 89:
S4-S12.

33