INVESTIGACIN DE ACCIDENTE O INCIDENTE LABORAL

1 DE 2
REPORTE E INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

SECCIN I: REPORTE DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

ACCIDENTE NO GRAVE X ACCIDENTE GRAVE O MUERTE

INCIDENTE INCIDENTE POTENCIALMENTE GRAVE

Fecha del reporte: 30 11 2017 Hora del reporte: 11 49 Nro. reporte: 7 2017
dd mm aaaa hh mm nro. ao
Nombre y cargo de quien reporta: FREITHER AGUILAR RIVAS Cargo: Lder del S.G.A

INFORMACIN DE QUIN SUFRI EL ACCIDENTE/INCIDENTE

Nombres y apellidos: GUSTAVO ADOLFO GONZALEZ GRAJALES Tipo de vinculacin: FIJO

Documento de identidad: 16,933,155 Fecha de nacimiento: 13 10 1981 Sexo: F X M

dd mm aaaa
Direccin residencia: Carrera 46 # 95A - 11 B/ Ciudad del Campo Telfono residencia:

Fecha de ingreso a la Empresa: 11 / 01 / 2005 Tiempo de desempeo en su oficio habitual: 143 meses 25 das
dd mm aaaa
Oficio habitual: Coordinador de Anlisis Acadmico Jefe inmediato: Hctor Mauricio Moreno Prez

Empresa en la que trabaja: LOS TRES EDITORES S.A.S. Proyecto en el que trabaja: Calificacin ( Anlisis Acadmico)

Salario: 1,450,000 Jornada de trabajo: X Diurna Nocturna Mixto Por turnos

EPS: Saludcoop ARP: Colmena AFP: Horizonte

INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE/INCIDENTE

Fecha de ocurrencia: 25 / 11 / 2017 Da de la semana: Sbado Hora: 5 0
dd mm aaaa hh mm
Lugar donde ocurri: Fuera de La Empresa Jornada de trabajo en que sucede: X Normal Extra

Estaba realizando su labor habitual? (si la respuesta es negativa, explique): Si X No

La empresa llevo a todos los empleados a un evento deportivo en el Hotel de Panam " Royar Decamern" Esta salida fue soportada por una carta y
listado de todos el personal asistente a este evento y se radico a la aseguradora de Riesgos Colmena Seguros, donde se notifico mencionada salida a
panam.

Total tiempo laborado previo al evento: 7 horas 0 minutos

Entidad que prest primeros auxilios o tratamiento mdico: Grupo de Primeros Auxilios del Hotel Decamern "Panam)
Testigos: Hctor Mauricio Moreno Prez Wilson Escobar Oliveros
Parte del cuerpo afectada (Marque con una X):
Ubicaciones mltiples Cabeza Cuello Abdomen Miembros superiores Manos

Lesiones generales Ojo Trax Tronco X Miembros inferiores Pies

Tipo de lesin (Marque con una X):
Fractura X Herida Asfixia Envenenamiento, intoxicacin, alergia

Luxacin Trauma superficial Electrocucin Efecto nocivo de la radiacin

Torcedura, esguince, hernia Golpe, contusin, aplastamiento Amputacin Efecto del medio ambiente

Trauma interno Quemadura Lesiones mltiples Otro, especifique:

Agente que ocasion la lesin (Marque con una X):
Mquinas, equipos Radiaciones Herramientas, implementos, utensilios

Medios de transporte X Ambiente de trabajo Materiales, sustancias

Aparatos Animales Otro, especifique:

Mecanismo o forma del accidente/incidente (Marque con una X):
X Cada de personas Pisadas, choques, golpes Exposicin o contacto con temperatura extrema

Cada de objetos Exposicin o contacto con electricidad Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones

Atrapamientos Sobreesfuerzos, falso movimiento Otro, especifique:

Elementos de Proteccin Personal utilizados al momento del evento: Ninguno
 INVESTIGACIN DE ACCIDENTE O INCIDENTE LABORAL
2 DE 2
REPORTE E INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

No se requiere diligenciar estos campos cuando se trata de un incidente o incidente potencialmente grave.

Clasificacin del evento:

Recibi Primeros Auxilios? X Si No Incapacidad parcial permanente? X Si No

Recibi Tratamiento Mdico? X Si No Incapacidad permanente? Si X No

Recibi 15 das de incapacidad Muerte? Si X No

Valoracin del riesgo: Bajo X Medio Alto Inaceptable
Descripcin del evento usando las propias palabras del trabajador o de testigos incluyendo informacin como cuando y cmo ocurri,
donde se encontraba, qu actividad realizaba, porqu, para qu y con quin la realizaba:

Yo estaba participando de un evento Recreativo organizado por la empresa en la Panam precisamente jugbamos futbol en la playa con los compaeros y
en un momento dado me caigo y se me Chuzo la rodilla del pie Izquierdo donde inmediatamente inicio a derramar sangre por la pierna, en el instante me
doy cuenta y pido ayuda a las personas de Primeros Auxilios del Hotel Decamern Panam, ellos me inmovilizan la pierna llevndome en camilla hasta las
instalaciones de Enfermera donde me cogieron Cinco "5" puntos 2dos puntos internos y 3 externos en la Herida.

SECCIN II: ANLISIS E INVESTIGACIN (Para ser llenado por el equipo investigador)
Fecha de la investigacin: 4 / 12 / 2017 Hora: 8 0
dd mm aaaa hh mm
Lugar de reunin del equipo de investigacin: Oficina de Talento Humano
EQUIPO INVESTIGADOR:
Nombre Cargo/Empresa No. de Identificacin
Freither Aguilar Rivas Lder del S.G.A. 1,129,045,309

Hector Mauricio Moreno Perez Director de RRHH 7,706,255

EVIDENCIAS ENCONTRADAS (PAPEL, PERSONAS, PARTES, POSICIN): Personas Partes

Hctor Mauricio Moreno Perez Residuos de Palos

Wilson Escobar Oliveros Conchas de Mar

Anglica Mara Rojas

CAUSAS INMEDIATAS

Actos Sub-estndares: Mal movimiento en el momento de la cada Causndole la herida en la Rodilla Izquierda

Condiciones Sub-estndares:
El lugar no era el mas adecuado para realizar dicha actividad Recreativa

CAUSAS BSICAS

Factores Personales: No se tuvo precaucin personal en el lugar donde realizaba la actividad recreativa.

Factores de Trabajo: Falta de acondicionamiento del lugar donde se realizara el evento recreativo.

SECCIN III: PLAN DE ACCIONES PREVENTIVAS, CORRECTIVAS Y DE MEJORA

N ACCIONES RESPONSABLE FECHA CIERRE SEGUIMIENTO

1 Preventivo Copasst
Acondicionar el lugar donde se va a realizar los eventos RRHH 2018
organizados por la empresa, para as evitar Incidentes o
accidentes en su realizacin Lider del SG-SST

FIRMA LDER DE INVESTIGACIN: