Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

SKOR
KRITERIA 1.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Ditetapkanjenis-jenis SKKaPuskesmasttgjenis
pelayananyangdisediakan pelayananyangdisediakan.Brosur, 10 10
berdasarkanprioritas flyer,papanpemberitahuan,poster

2.TersediainformasitentangjenisBrosur,flyer,papanpemberitahuan,
pelayanandanjadwalpelayanan. poster 10 10

3.Adaupayauntukmenjalin SKKepalaPuskesmasdanSPO
komunikasidenganmasyarakat. menjalinkomunikasidengan 10 10
masyarakat

4.AdaInformasitentang Kerangkaacuansurvey,bukti
kebutuhandanharapanmasyarakat pelaksanaansurveyataumekanisme 10 10
yangdikumpulkanmelaluisurvey memperolehinformasikebutuhan
ataukegiatanlainnya. masyarakat,hasil-hasilsurvey,hasil
5.AdaperencanaanPuskesmas RUKdanRPKPuskesmas,apakah
kegiatanlainuntukmemperoleh
yangdisusunberdasarkananalisis dlmpenyusunan
informaasikebutuhandari
kebutuhanmasyarakatdengan mempertimbangkaninformasi
masyarakat
melibatkanmasyarakatdansektor kebutuhanmasyarakat
terkaityangbersifatkomprehensif, 10 10
meliputipromotif,preventif,
kuratif,danrehabilitatif.

6.PimpinanPuskesmas, Notulenrapatpenyusunan
Penanggungjawab,danPelaksana perencanaanPuskesmas:
Kegiatanmenyelaraskanantara keselarasanrencanadengan
kebutuhandanharapanmasyarakat informasikebutuhanharapan
denganvisi,misi,fungsidantugas masyarakat,sertavisi,misi,tupoksi 10 10
pokokPuskesmas Puskesmas

JUMLAH 60 60 100.00%

KRITERIA 1.1.2
1.Penggunapelayanandiikut
sertakansecaraaktifuntuk
memberikanumpanbaliktentang
mutudankinerjapelayanandan
kepuasanterhadappelayanan
Puskesmas
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
SPOtentangcaramendapatkan
umpanbalik,pembahasandan
tindaklanjutterhadapumpanbalik
masyarakatttgmutudankepuasan 10 10

2.Adaprosesidentifikasiterhadap Hasilidentifikasidananalisis
tanggapanmasyarakattentang umpanbalikmasyarakat 10 10
mutupelayanan

3.Adaupayamenanggapiharapan Dokumenbuktiresponsterhadap
masyarakatterhadapmutu umpanbalikmasyarakat
pelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagi 10 10
penggunapelayanan.

JUMLAH 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 1.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Peluangpengembangandalam SPOttgpengembanganpelayanan
penyelenggaraanupayaPuskesmas
danpelayanandiidentifikasidan 10 10
ditanggapiuntukperbaikan

2.Didorongadanyainovasidalam Bukti-buktiinovasidalam
pengembanganpelayanan,dan perbaikanprogrammaupun
diupayakanpemenuhankebutuhan pelayanandiPuskesmas 10 10
sumberdaya

3.Mekanismekerjadanteknologi
diterapkandalampelayananuntuk
memperbaikimutupelayanan
dalamrangkauntukmemberikan
kepuasanterhadappengguna
pelayanan.
Perencanaanupayaperbaikan,
pelaksanaan,danhasil-hasilyang
dicapaidalamperbaikanmutu
pelayanan 10 10

JUMLAH 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 1.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.AdaRencanaUsulanKegiatan RUKPuskesmas
(RUK)disusunberdasarkan
RencanaLimaTahunanPuskesmas,
melaluianalisiskebutuhan 10 10
masayarakat.

2.AdaRencanaPelaksanaan RPKPuskesmas
Kegiatan(RPK)Puskesmassesuai
dengananggaranyangditetapkan
10 10
olehDinasKesehatanKabupaten
untuktahunberjalan.

3.PenyusunanRUKdanRPK Notulenrapatpenyusunan
dilakukansecaralintasprogram perencanaanPuskesmas:
danlintassektoral. keselarasanrencanadengan
10 10
informasikebutuhanharapan
masyarakat,sertavisi,misi,tupoksi
Puskesmas
4.RUKdanRPKmerupakan RUKdanRPKPuskesmas
rencanaterintegrasidariberbagai merupakanrencanaterintegrasi 10 10
UpayaPuskesmas.
5.Adakesesuaianantara RUKdanRPKPuskesmas
RencanaanPelaksanaanKegiatan merupakanrencanaterintegrasi,dan
(RPK)denganRencanaUsulan rencanalimatahunanpencapaian
kegiatan(RUK)danRencanaLima SPMPuskesmas 10 10
TahunanPuskesmas.

JUMLAH 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 1.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.AdamekanismemonitoringyangSKKepalaPuskesmasdanSPO
dilakukanolehPimpinan monitoring.Bukti-bukti
PuskesmasdanPenanggungjawab pelaksanaanmonitoringoleh
UpayaPuskesmasuntukmenjamin pimpinanPuskesmasdan
bahwapelaksanaakan Penanggungjawabprogram 5 10
melaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.

2.Adaindikatoryangdigunakan SKKepalaPuskesmastentang
untukmonitoringdanmenilai penetapanindikatorprioritasuntuk
prosespelaksanaandanpencapaian monitoingdanmenilaikinerja 10 10
hasilpelayanan.
3.Adamekanismeuntuk SPOmonitoring,analisisthdhasil
melaksanakanmonitoring monitoring,dantindaklanjut
penyelenggaraanpelayanandan monitoring
tindaklanjutnyabaikolehPimpinan
Puskesmasmaupun 5 10
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas.

4.Adamekanismeuntuk Revisirencana,programkegiatan,
melakukanrevisiterhadap pelaksanaanprogramberdasarhasil
perencanaanoperasionaljika monitoring
diperlukanberdasarkanhasil 0 10
monitoringpencapaiankegiatan
danbilaadaperubahankebijakan
pemerintah.

JUMLAH 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 1.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Ditetapkanjenis-jenispelayanan KetetapanKepalaPuskesmasttg
sesuaidenganPedomandari jenispelayananyangdisediakan
KementerianKesehatanuntuk olehPuskesmas
memenuhikebutuhandanharapan 10 10
masyarakat

2.Penggunapelayananmengetahui
jenis-jenispelayananyang
disediakanolehPuskesmasdan
penggunapelayananmemanfaatkan 10 10
jenis-jenispelayananyang
disediakanolehPuskesmas.

JUMLAH 20 20 100.00%

KRITERIA 1.2.2
1.Masyarakatdanpihakterkait
baiklintasprogrammaupunlintas
sektoralmendapatinformasiyang
memadaitentangtujuan,sasaran,
tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
SKKepalaPuskesmastentang
pemberianinformasikepada
masyarakat,lintassektor,lintas
programttgtujuan,sasaran,tupoksi 10 10
dankegiatanPuskesmas.SPO
penyampaianinformasi

2.Adapenyampaianinformasidan
sosialisasiyangjelasdantepat
berkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyang
disediakanolehPuskesmaskepada
masyarakatdanpihakterkait.
Hasilevaluasidantindaklanjut
terhadappenyampaininformasi
kepadamasyarakat,sasaran
program,lintasprogram,lintas 5 10
sektor

JUMLAH 15 20 75.00%

SKOR
KRITERIA 1.2.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Puskesmasmudahdijangkau Hasilevaluasittgaksesthdpetugas
olehpenggunapelayanan yangmelayaniprogram,danakses 0 10
thdPuskesmas

2.Prosespenyelenggaraan Hasilevaluasittgkemudahanuntuk
pelayananmemberikemudahan memperolehpelayananyang
bagipelangganuntukmemperoleh dibutuhkan 0 10
pelayanan
3.Tersediapelayanansesuaijadual Jadualpelayanandanbukti
yangditentukan. pelaksanaan 10 10

4.Teknologidanmekanisme
penyelenggaraanpelayanan
memudahkanaksesterhadap 10 10
masyarakat.

5.Adastrategikomunikasiuntuk Buktipelaksanaankomunikasi
memfasilitasikemudahanakses denganmasyarakatuntuk 0 10
masyarakatterhadappelayanan. memfasilitasikemudahanakses

6.Tersediaakseskomunikasi
denganpengeloladanpelaksana
untukmembantupengguna
pelayanandalammemperoleh
pelayanansesuaikebutuhan
spesifikpenggunapelayanan.
SKKepalaPuskesmastentang
aksesmasyarakat,sasaranprogram,
pasienuntukberkomunikasidengan
KepalaPuskesmas, 10 10
Penanggungjawabprogram,dan
pelaksana

JUMLAH 30 60 50.00%

SKOR
KRITERIA 1.2.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Adakejelasanjadual Jadualpelaksanaankegiatan
pelaksanaankegiatanPuskesmas. Puskesmas 10 10

2.Jadualpelaksanaankegiatan
disepakatibersama. 10 10

3.Pelaksanaankegiatansesuai Hasilevaluasiterhadappelaksanaan
denganjadualdanrencanayang kegiatanapakahsesuaidengan 10 10
disusun jadual

JUMLAH 30 30 100.00%

KRITERIA 1.2.5
1.Adakoordinasidanintegrasi
dalampenyelenggaraanpelayanan
danUpayaPuskesmasdengan
pihakterkait,sehinggaterjadi
efisiensidanmenjamin
keberlangsunganpelayanan.
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
SKKepalaPuskesmasdanSPO
koordinasidanintegrasi
penyelenggaraanprogramdan
penyelenggaraanpelayanan 10 10

2.Mekanismekerja,prosedurdan SKKepalaPuskesmasdanSPO
pelaksanaankegiatan dokumentasiprosedurdan
didokumentasikan pencatatankegiatan.Pedoman
pendokumentasianprosedurdan
rekamankegiatan.SPO,Formulir 5 10
yangdigunakandlm
penyelenggaraanprogramdan
pelayanan

3.Dilakukankajianterhadap SPOtentangkajiandantindak
masalah-masalahspesifikyangada lanjutthdmasalah-masalahspesifik
dalamprosespenyelenggaraan dalampenyelenggaraanprogram
pelayanandanUpayaPuskesmas, danpelayanandiPuskesmas.Hasil
untukkemudiandilakukankoreksi kajianterhadapmasalah-masalah 5 10
danpencegahanagartidakterulang spesifikdalampenyelenggaraan
kembali programdanpelayanandi
Puskesmas
4.Dilakukankajianterhadap
masalah-masalahyangpotensial
terjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandan
dilakukanupayapencegahan.
5.Penyelenggarapelayanansecara
konsistenmengupayakanagar
pelaksanaankegiatandilakukan
dengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhan
pelanggan.
6.Informasiyangakuratdan
konsistendiberikankepada
penggunapelayanandanpihak
terkait.
7.Dilakukanperbaikanprosesalur
kerjauntukmeningkatkan
efesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpengguna
pelayanan
8.Adakemudahanbagipelaksana
pelayananuntukmemperoleh
bantuankonsultatifjika
membutuhkan
9.Adamekanismeyang
mendukungkoordinasidalam
pelaksanaankegiatanpelayanan
10.Adakejelasanprosedur,
kejelasantertibadministrasi,dan
dukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimal
darikesalahan,tidakterjadi
penyimpanganmaupun
keterlambatan.
11.Pelaksanakegiatanmendapat
dukungandaripimpinan
Puskesmas
JUMLAH
KRITERIA 1.2.6
1.Adamekanismeyangjelasuntuk SPOkeluhandanumpanbalikdari
menerimakeluhandanumpanbalikmasyarakat,penggunapelayanan,
daripenggunapelayanan,maupun mediakomunikasiyangdisediakan
pihakterkaittentangpelayanandan untukmenyampaikanumpanbalik
penyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
2.Keluhandanumpanbalik
direspons,diidentifikasi,dianalisa, lanjutkeluhandanumpanbalik
danditindaklanjuti
SPOtentangkajiandantindak
lanjutterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadaidalam
prosespeneyelnggaraanpelayanan.
Hasilkajiandantindaklanjutthd 5 10
masalah-masalahyangpotensial
terjadidalampenyelenggaran
pelayanan
SPOtentangmonitoring
pelaksanaankegiatanprogramdan
pelayanan.Buktipelaksanaan
kegiatanmonitoringdantindak 5 10
lanjut
SKKepalaPuskesmasdanSPO
tentangpemberianinformasi
kepadamasyarakatkegiatan
programdanpelayananPuskesmas.
Hasilevaluasipemberianinformasi 5 10
apakahsesuaikebutuhandan
konsisten
Bukti-buktiperbaikanalurkerja
dalampelaksanaanprogramdan
pelayananPuskesmas 0 10
SPOtentangkonsultasiantara
pelaksanadengan
Penanggungjawabdandengan 10 10
kepalaPuskesmas
SPOkoordinasidalampelaksanaan
program 10 10
SKKepalaPuskesmastentang
penerapanmanajemenrisikobaik
dalampelaksanaanprogram
maupunpelayanandi
PuskesmasSPOtentang
penyelenggaranprogram,SPO 5 10
tentangpenyelenggaraanpelayanan,
SPOtentangtertibadministratif,
Pengembanganteknologiuntuk
mempercepatprosespelayanan
10 10
70 110 63.64%
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
10 10
Hasilanalisisdanrencanatindak
10 10
3.Adatindaklanjutsebagai Buktitindaklanjutterhadap
tanggapanterhadapkeluhandan keluhandanumpanbalik 10 10
umpanbalik.

4.Adaevaluasiterhadaptindak Buktievaluasithdtindaklanjut
lanjutkeluhan/umpanbalik. keluhan/umpanbalik 10 10

JUMLAH 40 40 100.00%

KRITERIA 1.3.1
1.Adaindikatoryangjelasuntuk
penilaiankinerjaPuskesmas
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
SKKepalaPuskesmastentang
penilaiankinerjaPuskesmas.
Kebijakanttgpemilihaninfikator 10 10
kinerja.SPOpenilaiankinerja

2.Kinerjadinilaisecaraperiodik Rencanapenilaiankinerja,
berdasarkanindikatoryang instrumenpenilaiankinerja,dan 10 10
ditetapkan hasilpenilaiankinerja

3.Hasilpenilaiandianalisisdan Hasilanalisispenilaiankinerja.
diumpanbalikkanpadapihak 10 10
terkait
4.Hasilpenilaiankinerja Tindaklanjutpenilaiankinerja
digunakanuntukmemperbaiki untukperbaikankinerja 10 10
kinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas
5.Hasilpenilaiankinerja RUKdisusunberdasarpenilaian
digunakanuntukperencanaan kinerja 5 10
periodeberikutnya

JUMLAH 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 1.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.DatakinerjaPuskesmas SKKepalaPuskesmastentang
dikumpulkansecaraperiodiksesuaipengumpulandatakinerja 10 10
ketentuanyangberlaku

2.KinerjaPuskesmasdianalisis Hasilanalisisperiodikpenilaian
secaraperiodik. kinerja 0 10

3.Ditetapkanacuanyangjelas Pedoman/kerangkaacuanpenilaian
tentangindikatordanstandaruntuk kinerjadenganmenggunakan 0 10
mengukurkinerjaPuskesmas. indikatordanstandaryangjelas

4.Hasilanalisisdatakinerja SPOpenilaiankinerja,SPO
dibandingkandenganacuanstandarkajibanding.Rencanakajibanding,
ataujikadimungkinkandilakukan instrumenkajibanding,laporan
jugakajibanding(benchmarking) kajibanding 10 10
denganPuskesmasyanglain.

5.Adabuktiyangmenunjukan
bahwaevaluasikinerjapelayanan
digunakanuntukperbaikan
penyelenggaraandanpelaksanaan
kegiatanpelayanan.
Laporantindaklanjutperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilevaluasi
kinerjadankajibanding.Bukti
pelaksanaanperbaikankinerja 10 10
pascaanalisiskinerjadanpasca
kajibanding

JUMLAH 30 50 60.00%

TOTAL SKOR 470

TOTAL EP 590

CAPAIAN 92.37% 79.66%

lampiranjenispelayanan
hasilanalisis?

daftarhadirkosong
mana?

10krnblmbarurencanamelakukan

segeradilakukan
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

SKOR
KRITERIA 2.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
Buktianalisiskebutuhanpendirian
1.Dilakukananalisisterhadap Puskesmas
pendirianPuskesmasyang
mempertimbangkantataruang 10
daerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanan
kesehatan
Buktipertimbangantataruang
2.PendirianPuskesmas daerahdalampendirianpuskesmas
mempertimbangkantataruang 10
daerah
Buktipertimbanganratiojumlah
3.PendirianPuskesmas pendudukdanketersediaan
mempertimbangkanrasiojumlah pelayanan 10
pendudukdanketersediaan
pelayanankesehatan
4.Puskesmasmemilikiperijinan Buktiijinoperasionalpuskesmas
yangberlaku 10

JUMLAH 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Puskesmasdiselenggarakandi
atasbangunanyangpermanen. 10

2.Puskesmastidakbergabung
dengantempattinggalatauunit 10
kerjayanglain.

3.BangunanPuskesmasmemenuhi 10
persyaratanlingkunganyangsehat.

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Ketersediaanmemenuhi
persyaratanminimaldankebutuhan 10
pelayanan
2.Tataruangmemperhatikan Denahpuskesmas
akses,keamanan,dankenyamanan. 10

3.Pengaturanruang
mengakomodasikepentingan
penyandangcacat,anak-anak,dan 10
orangusialanjut

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.TersediaprasaranaPuskesmas
sesuaikebutuhan 10

2.Dilakukanpemeliharaanyang Jadualpemeliharaandanbukti
terjadualterhadapprasarana pelaksanaanpemeliharaan 10
Puskesmas
3.Dilakukanmonitoringterhadap Buktipelaksanaanmonitoring,hasil
pemeliharaanprasaranaPuskesmas monitoring 10

4.Dilakukanmonitoringterhadap Buktimonitoring
fungsiprasanaPuskesmasyangada 10

5.Dilakukantindaklanjutterhadap Buktitindaklanjutmonitoring
hasilmonitoring 10

JUMLAH 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Tersediaperalatanmedisdan Daftarinventarisperalatanmedis
nonmedissesuaijenis dannonmedis 10
pelayananyangdisediakan
2.Dilakukanpemeliharaanyang Jadualpemeliharaandanbukti
terjadualterhadapperalatanmedis pelaksanaanpemeliharaan 10
dannonmedis
3.Dilakukanmonitoringterhadap Buktipelaksanaanmonitoring,hasil
pemeliharaanperalatanmedisdan monitoring 10
nonmedis
4.Dilakukanmonitoringterhadap Buktipelaksanaanmonitoring,hasil
fungsiperalatanmedisdannon monitoring 10
medis
5.Dilakukantindaklanjutterhadap Buktitindaklanjut
hasilmonitoring 10

6.Dilakukankalibrasiuntuk Daftarperalatanyangperlu
peralatanmedisdannonmedis dikalibrasi,jadual,danbukti 10
yangperludikalibrasi pelaksanaankalibrasi
7.Peralatanmedisdannonmedis Buktiijinperalatan
yangmemerlukanijinmemilikiijin 10
yangberlaku

JUMLAH 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.KepalaPuskesmasadalahtenaga ProfilkepegawaianKepala
kesehatan Puskesmas 10

2.Adakejelasanpersyaratan PersyaratankompetensiKepala
KepalaPuskesmas Puskesmas. 10

3.Adakejelasanuraiantugas UraiantugasKepalaPuskesmas
KepalaPuskesmas 10

4.Terdapatbuktipemenuhan Dokumenprofilkepegawaiandan
persyaratanpenanggungjawab persyaratanKepalaPuskesmas 10
sesuaidenganyangditetapkan.

JUMLAH 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Dilakukananalisiskebutuhan
tenagasesuaidengankebutuhan
danpelayananyangdisediakan
2.Ditetapkanpersyaratan
kompetensiuntuktiap-tiapjenis
tenagayangdibutuhkan
3.Dilakukanupayauntuk
pemenuhankebutuhantenaga
sesuaidenganyangdipersyaratkan
4.Adakejelasanuraiantugasuntuk ada
setiaptenagayangbekerjadi
Puskesmas
5.Persyaratanperijinanuntuk
tenagamedis,keperawatan,dan
tenagakesehatanyanglain
dipenuhi
Buktianalisiskebutuhantenagan
10
Persyaratankompetensiuntuktiap
jenistenagayangada
10
Hasilevaluasipemenuhan
kebutuhantenagaterhadap
persyaratan,rencanapemenuhan 10
kebutuhan,dantindaklanjut
Uraiantugasuntuktiaptenagayang
10
Buktiberupasuratijinsesuaiyang
dipersyaratkan
10

JUMLAH 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adastrukturorganisasi StukturorganisasiPuskesmasyang
Puskesmasyangditetapkanoleh ditetapkanolehKepalaDinas
DinasKesehatanKabupaten. KesehatanKabupaten/Kota 10

2.PimpinanPuskesmas SKKepalaPuskesmastentang
menetapkanPenanggungjawab penetapanPenanggungjawab 10
Program/UpayaPuskesmas programPuskesmas
3.Ditetapkanalurkomunikasidan SPOkomunikasidankoordinasi
koordinasipadaposisi-posisiyang
10
adapadastruktur.

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adauraiantugas,tanggung UraiantugasKepalaPuskesmas,
jawabdankewenanganyang Penanggungjawabprogramdan
berkaitdenganstrukturorganisasi pelaksanakegiatan 10
Puskesmas

2.PimpinanPuskesmas, UraiantugasKepalaPuskesams,
PenanggungjawabUpaya Penanggungjawabprogramdan
Puskesmas,dankaryawan pelaksanakegiatan
memahamitugas,tanggungjawab
danperandalampenyelenggaraan 10
Program/UpayaPuskesmas.

3.Dilakukanevaluasiterhadap Buktievaluasipelaksanaanuraian
pelaksanaanuraiantugas tugas 10

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Dilakukankajianterhadap Buktievaluasiterhadapstruktur
strukturorganisasiPuskesmas organisasiPuskesmas
10
secaraperiodik

2.Hasilkajianditindaklanjuti Buktitindaklanjutkajianstruktur
denganperubahan/penyempurnaan organisasi 10
struktur

JUMLAH 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adakejelasan
persyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksana
Kegiatan.
PersyaratankompetensiKepala
Puskesmas,Penanggungjawab
program,danPelaksanakegiatan
10

2.Adarencanapengembangan Polaketenagaan,pemetaan
pengelolaPuskesmasdankaryawankompetensi,Rencana
sesuaidenganstandarkompetensi. pengembangankompetensiKepala
Puskesmas,Penanggungjawab
10
program,danpelaksanakegiatan

3.AdapolaketenagaanPuskesmas Polaketenagaan,pemetaan
yangdisusunberdasarkan kompetensi,
10
kebutuhan

4.Adapemeliharaancatatan/ Kelengkapanfilekepegawaian
dokumensesuaidengan untuksemuapegawaidiPuskesmas
kompetensi,pendidikan,pelatihan, yangupdate
10
keterampilandanpengalaman

5.Adadokumenbuktikompetensi Buktipelaksanaanrencana
danhasilpengembanganpengelola pengembangankompetensi
danpelaksanapelayanan (STTPL,sertifikatpelatihan,dsb) 10

6.Adaevaluasipenerapanhasil
pelatihanterhadappengeloladan
pelaksanapelayanan
Kebijakantentangkewajiban
menerapkanhasilpelatihanbagi
petugasyangselesaimengikuti
pelatihan.Buktievaluasipenerapan 10
hasilpelatihan

JUMLAH 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adaketetapanpersyaratanbagi
PimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanakegiatan
yangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
SKKepalaPuskesmastentang
kewajibanmengikutiprogram
orientasibagiKepalaPuskesmas,
Penanggungjawabprogramdan 10
pelaksanakegiatanyangbaru
2.Adakegiatanpelatihanorientasi Kerangkaacuanprogramorientasi,
bagikaryawanbarubaikPimpinan buktipelaksanaankegiatanorientasi
Puskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatandantersedia 10
kurikulumpelatihanorientasi.

3.AdakesempatanbagiPimpinan SPOuntukmengikutiseminar,
Puskesmas,Penanggungjawab pendidikandanpelatihan
UpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntuk
mengikutiseminaratau 10
kesempatanuntukmeninjau
pelaksanaanditempatlain.

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan, SKKepalaPuskesmastentangvisi,
dantatanilaiPuskesmasyang misi,tujuandantatanilai
menjadiacuandalam Puskesmas
penyelenggaraanpelayanan, 10
Upaya/KegiatanPuskesmas

2.Adamekanismeuntuk SPOtentangKomunikasivisi,misi,
mengkomunikasikantatanilaidan tujuandantatanilaiPuskesmas
tujuanPuskesmaskepada
pelaksanapelayanan,dan 10
masyarakat

3.Adamekanismeuntukmeninjau
ulangtatanilaidantujuan,serta
menjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhan
danharapanpenggunapelayanan
SPOttgpeninjauankembalitata
nilaidantujuanPuskesmas.Bukti
pelaksanaanpeninjauanulangtata
nilaidantujuanpenyelenggaraan 10
programdanpelayanan

4.Adamekanismeuntukmenilai Kebijakan,SPOttgpenilaian
apakahkinerjaPuskesmassejalan kinerjaapakahsesuaidenganvisi,
denganvisi,misi,tujuandantata misi,tujuan,tatanilaiPuskesmas 10
nilaiPuskesmas.

JUMLAH 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adamekanismeyangjelas
bahwaPimpinanPuskesmas
mengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalam
menjalankantugasdantanggung
jawabmereka.
SPOpengarahanolehKepala
Puskesmasmaupunoleh
Penanggungjawabprogramdalam
pelaksanaantugasdantanggung
jawab.Bukti-buktipelaksanaan 10
pengarahan.

2.Adamekanismepenelusuran SPOpenilaiankinerja,bukti
kinerjapelayananuntukmencapai penilaiankinerja 10
tujuanyangditetapkan.
3.Adastrukturorganisasi Stukturorganisasitiapprogram
PenanggungjawabUpaya
10
Puskesmasyangefektif.

4.Adamekanismepencatatandan SPOpencatatandanpelaporan.
pelaporanyangdibakukan. Dokumenpencatatandanpelaporan 10

JUMLAH 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.8 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adakejelasantanggung-jawab UraiantugasKepalaPuskesmas,
PimpinanPuskesmas, Penanggungjawabprogramdan
PenanggungjawabUpaya pelaksanakegiatanyang
Puskesmasdanpelaksanakegiatan menunjukkantanggungjawab
untukmemfasilitasikegiatan untukmemfasilitasikegiatan
pembangunanberwasaran pembangunanberwawasan
kesehatandanpemberdayaan kesehatandanpemberdayaan 10
masyarakatmulaidari masyarakat
perencanaan,pelaksanaan,dan
evaluasi,

2.Adamekanismeyangjelasuntuk SPOpemberdayaanmasyarakat
memfasilitasiperanserta dalamperencanaanmaupun
masyarakatdalampembangunan pelaksanaanprogramPuskesmas
berwawasankesehatandanUpaya 10
Puskesmas,

3.Adakomunikasiyangefektif SPOkomunikasidengansasaran
denganmasyarakatdalam programdanmasyarakatttg
penyelenggaraanUpaya penyelenggaraanprogramdan 10
Puskesmas kegiatanPuskesmas

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.9 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Dilakukankajiansecaraperiodik Kerangkaacuan,SPO,instrumen
terhadapakuntabilitas tentangpenilaianakuntabilitas
PenanggungjawabUpaya Penanggungjawabprogramdan
PuskesmasolehPimpinan Penanggungjawabpelayanan.
Puskesmasuntukmengetahui
apakahtujuanpelayanantercapai 10
dantidakmenyimpangdarivisi,
misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,
maupunstrategipelayanan,

2.Adakriteriayangjelasdalam SKKepalaPuskesmasdanSPO
pendelagasianwewenangdari pendelegasianwewenang
Pimpinandan/atau
PenanggungjawabUpaya
PuskesmaskepadaPelaksana 10
Kegiatanapabilameninggalkan
tugas,
3.Adamekanismeuntuk
memperolehumpanbalikdari
pelaksanakegiatankepada
PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPimpinan
Puskesmasuntukperbaikankinerja
programuntukditindaklanjuti,
SPOumpanbalik(pelaporan)dari
pelaksanakepada
Penanggungjawabprogramdan
pimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerja 10

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.10 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Pihak-pihakyangterkaitdalam Hasillokakaryaminilintasprogram
penyelenggaraanUpayaPuskesmas danlintassektortentangidentifikasi
dankegiatanpelayananPuskesmas pihak-pihakterkaitdalam
diidentifikasi penyelenggaranprogramdan 10
kegiatanPuskesmas

2.Perandarimasing-masingpihak Uraiantugasdarimasing-masing
ditetapkan pihakterkait 10

3.Dilakukanpembinaan, SPOkomunikasidankoordinasidg
komunikasidankoordinasidengan pihak-pihaktekait 10
pihak-pihakterkait

4.Dilakukanevaluasiterhadap SPOevaluasiperanpihakterkait.
peransertapihakterkaitdalam Hasilevaluasiperanpihakterkait
penyelenggaraanUpayaPuskesmas dantindaklanjut 10

JUMLAH 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adapanduanpedoman(manual) Panduan(manual)mutuPuskesmas,
mutudan/ataupanduan PedomanPelayananPuskesmas,
mutu/kinerjaPuskesmas Pedoman/Kerangkaacuan 10
PenyelenggaraanProgram

2.AdapedomanataupanduankerjaPedomandanpanduankerja
penyelenggaraanuntuktiapUpaya penyelenggaraanprogram
Puskesmasdankegiatanpelayanan Puskesmas 10
Puskesmas

3.Adaprosedurpelaksanaan SPOpelaksanaanprogramdan
Upaya/KegiatanPuskesmassesuai pelayananPuskesmas
kebutuhan 10

4.Adakebijakandanprosedur KebijakandanSPOpengendalian
yangjelasuntukpengendalian dokumendanSPOpengendalian
dokumendanpengendalian rekaman 10
rekamanpelaksanaankegiatan..

5.Adamekanismeyangjelasuntuk Panduanpenyusunanpedoman,
menyusunpedomandanprosedur panduan,kerangkaacuan,danSPO 10

JUMLAH 0 50 0.00%
 SKOR
KRITERIA 2.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adaketetapantentang SKKepalaPuskesmastentang
pelaksanaankomunikasiinternaldi komunikasiinternal 10
semuatingkatmanajemen.

2.Adaprosedurkomunikasi SPOkomunikasiinternal
internal. 10

3.Komunikasiinternaldilakukan Dokumentasipelaksanaan
untukkoordinasidanmembahas komunikasiinternal
pelaksanaandanpermasalahan
dalampelaksanaanUpaya/Kegiatan 10
Puskesmas

4.Komunikasiinternal Buktipendokumentasian
dilaksanakandan pelaksanaankomunikasiinternal
10
didokumentasikan

5.Adatindaklanjutyangnyata Buktitindaklanjutrekomendasi
terhadaprekomendasihasil hasilkomunikasiinternal
komunikasiinternal. 10

JUMLAH 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adakajiandampakkegiatan SPOtentangkajiandampaknegatif
Puskesmasterhadap kegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadap lingkungan. 10
lingkungan

2.Adaketentuantertulistentang SKKepalaPuskesmastentang
pengelolaanrisikoakibatprogram penerapanmanajemenrisiko.
dankegiatanPuskesmas. Panduanmanajemenrisiko.Hasil
pelaksanaanmanajemenrisiko: 10
identifikasirisiko,analisisrisiko
pencegahanrisiko

3.Adaevaluasidantindaklanjut Hasilkajiandantindaklanjut
terhadapgangguan/dampaknegatifterhadapganggung/dampaknegatif
terhadaplingkungan,untuk thdlingkungandanpencegahannya
mencegahterjadinyadampak 10
tersebut.

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adamekanismeuntuk
melakukanpenilaiankinerjayang
dilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
SKKepalaPuskesmasdanSPO
tentangpenilaiankinerjaoleh
kepalapuskesmadan
Penanggungjawab
10
2.Penilaiankinerjadifokuskan Hasilpenilaiankinerjadantindak
untukmeningkatkankinerja lanjutpenilaiandalambentuk
pelaksanaanprogramdankegiatan. perbaikankinerja 10

3.PimpinanPuskesmas Panduanpentahapanpencapain
menetapkantahapancakupan kinerjayangditetapkanolehKepala
programuntukmencapaiindikator Puskesmas
untukmengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyang 10
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kota

4.MonitoringdanPenilaian SPOmonitoringkinerja.Hasildan
KinerjadilakukanolehPimpinan tindaklanjutmonitoringkinerja
PuskesmasdanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasuntuk
mengetahuikemajuanpelaksanaan 10
program/kegiatan.

5.Adatindaklanjutterhadaphasil Hasilkajiandantindaklanjut
penilaiankinerjaPuskesmas. terhadapmonitoringkinerja 10

JUMLAH 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.PimpinanPuskesmas
mengikutsertakan
PenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalam
pengelolaananggaranPuskesmas
mulaidariperencanaananggaran,
penggunaananggaranmaupun
monitoringpenggunaananggaran
SKKepalaPuskesmasdanpanduan
pengelolaananggaranyang
melibatkanPenanggungjawab
programdanpelaksana
10

2.Adakejelasantanggung-jawab SKdanuraiantugasdantanggung
pengelolakeuanganPuskesmas jawabpengelolakeuangan
10

3.Adakejelasanmekanisme Panduanpenggunaananggaran
penggunaananggarandalam
pelaksanaanprogramdankegiatan 10

4.Adakejelasanpembukuan Panduanpembukuananggaran 10
5.Adamekanismeuntuk KebijakandanSPOauditpenilaian
melakukanauditpenilaiankinerja kinerjapengelolakeuangan 10
pengelolakeuanganPuskesmas

6.Adahasilaudit/penilaiankinerja Hasilauditkinerjapengelola
pengelolakeuangan keuangan 10

JUMLAH 0 60 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.DitetapkanPetugasPengelola SKdanuraiantugasdantanggung
Keuangan jawabpengelolakeuangan 10

2.Adauraiantugasdantanggung SKdanuraiantugasdantanggung
jawabpengelolakeuangan. jawabpengelolakeuangan 10

3.Pengelolaankeuangansesuai Panduanpengelolaankeuangan,
denganstandar,peraturanyang dokumenrencanaanggaran,
berlakudanrencanaanggaranyang dokumenprosespengelolaan
disusunsesuaidenganrencana keuangan 10
operasional

4.LaporandanPertanggung Dokumenlaporandanpertanggung
jawabankeuangandilaksanakan jawabankeuangan 10
sesuaiketentuanyangberlaku

5.Dilakukanauditterhadap Buktipelaksanaandantindaklanjut
pengelolaankeuangandanhasilnya auditkeuangan
ditindaklanjuti 10

JUMLAH 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.3.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Dilakukanidentifikasidatadan SKKepalaPuskesmastenatang
informasiyangharustersediadi ketersediaandatadaninformasidi
Puskesmas Puskesmas.SKpengelola
10
informasidenganuraiantugasdan
tanggungjawab

2.Tersediaprosedurpengumpulan, SPOpengumpulan,penyimpanan,
penyimpanan,danretriving danretriving(pencariankembali)
(pencariankembali)data data 10

3.Tersediaproseduranalisisdata SPOanalisisdata
untukdiprosesmenjadiinformasi 10

4.Tersediaprosedurpelaporandan SPOpelaporandandistribusi
distribusiinformasikepadapihak- informasi
pihakyangmembutuhkandan 10
berhakmemperolehinformasi

5.Dilakukanevaluasidantindak Buktievaluasidantindaklanjut
lanjutterhadappengelolaandata pengelolaanndatadaninformasi 10
daninformasi

JUMLAH 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.4.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.AdakejelasanhakdankewajibanSKKepalaPuskesmastentanghak
penggunaPuskesmas. dankewajibansasaranprogramdan
pasienpenggunapelayana
Puskesmas.Brosur,leaflet,poster
ttghakdankewajibansasaran 10
programdanpasien/penggunajasa
Puskesmas
2.Adasosialisasikepada Brosur,leaflet,posterttghakdan
masyarakatdanpihak-pihakyang kewajibansasaranprogramdan
terkaittentanghakdankewajiban pasien/penggunajasaPuskesmas 10
mereka.

3.Adakebijakandanprosedur SKKepalaPuskesmasdanSPO
pemyelenggaraanPuskesmas untukmemenuhihakdankewajiban
mencerminkanpemenuhan pengguna
terhadaphakdankewajiban 10
pengguna.

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.4.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adaaturanyangdisepakati SKKepalaPuskesmasdan
bersamaolehpimpinanPuskesmas, kesepakatantentangaturanmain
Penanggungjawaburogram/upaya dalampelaksanaanprogramdan
PuskesmasdanPelaksanadalam pelayanandiPuskesmas 10
melaksanakanprogramkegiatan
Puskesmas,

2.Aturantersebutsesuaidengan Aturanmainsesuaidenganvisi,
visi,misi,tatanilai,dantujuan misi,tatanilaidantujuan
Puskesmas. Puskesmas(cekkesesuaianaturan 10
main)

JUMLAH 0 20 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.5.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adapenunjukkansecarajelas SKKepalaPuskesmastentang
petugaspengelolaKontrak penyelenggaraankontrakpihak
/PerjanjianKerjaSama ketiga,SKPenetapanPengelola 10
KontrakKerja

2.Adadokumen Dokumenkontrak(MOU)dengan
Kontrak/PerjanjianKerjaSama pihakketiga
yangjelasdansesuaidengan 10
peraturanyangberlaku

3.Dalamdokumen Dokumenkontrak(MOU)dengan
Kontrak/PerjanjianKerjaSama pihakketiga
adakejelasan,kegiatanyangharus
dilakukan,perandantanggung
jawabmasing-masingpihak,
personilyangmelaksanakan
kegiatan,kualifikasi,indikatordan
standarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama, 10
proseskalauterjadiperbedaan
pendapat,termasukbilaterjadi
pemutusanhubungankerja

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.5.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
 SKOR
KRITERIA 2.5.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.Adakejelasanindikatordan Kejelasanindikatordanstandar
standarkinerjapadapihakketiga kinerjapadadokumenkontrak
dalammelaksanakankegiatan. 10

2.Dilakukanmonitoringdan
evaluasiolehpengelolapelayanan
terhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja,
KebijakandanSPOmonitoring
kinerjapihakketiga.Instrumen
monitoringdanevaluasi,danhasil
10
monitoringkinerjapihakketiga

3.Adatindaklanjutterhadap Buktitindaklanjuthasil
hasilmonitoringdanevaluasi monitoring 10

JUMLAH 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 2.6.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max

1.DitetapkanPenanggungjawab SKdanuraiantugasdantanggung
baranginventarisPuskesmas jawabpengelolabarang 10

2.Adadaftarinventarissaranadan Daftarinventaris
peralatanPuskesmasyang
digunakanuntukpelayanan
10
maupununtukpenyelenggaraan
program.

3.Adaprogramkerjapemeliharaan Programpemeliharaandanbukti
saranadanperalatanPuskesmas pelaksanaanprogrampemeliharaan 10

4.Pelaksanaanpemeliharaan
saranadanperalatansesuai 10
programkerja
5.Adatempat KebijakandanSPOtentang
penyimpanan/gudangsaranadan penyimpananbarangtermasuk
peralatanyangmemenuhi bahanberbahaya 10
persyaratan.

6.Adaprogramkerjakebersihan
lingkunganPuskesmas
7.Pelaksanaankebersihan
lingkunganPuskesmassesuai
denganprogramkerja.
8.Adaprogramkerjaperawatan
kendaraan,baikrodaempat
maupunrodadua.
9.Pelaksanaanpemeliharaan
kendaraansesuaiprogramkerja
SKPenanggungjawabkebersihan
Puskesmas.Programkerja 10
kebersihanlingkungan
10
SKPenanggungjawabkendaraan
Programkerjaperawatankendaraan 10
10

10.Pencatandanpelaporanbarang Dokumenpencatatandanpelaporan
inventaris. baranginventaris 10

JUMLAH 0 100 0.00%

TOTAL SKOR 0

TOTAL EP 1210

CAPAIAN 64.37% 0.00%


 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR
KRITERIA 3.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.PimpinanPuskesmas SKwakilmanajemenmutu
menetapkanPenanggungjawab 10 10
manajemenmutu
2.Adakejelasantugas,wewenang Uraiantugas,wewenangdan
dantanggungjawab tanggungjawabwakilmanajemen
Penanggungjawabmanajemen mutu 10 10
mutu

3.AdaPedomanPeningkatanMutu Pedomanpeningkatanmutudan
danKinerjadisusunbersamaoleh kinerjapuskesmas
Penanggungjawabmanajemen
mutudenganKepalaPuskesmas 5 10
danPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.

4.Kebijakanmutudantatanilai SKKepalaPuskesmastentang
disusunbersamadandituangkan Kebijakanmutu
dalampedoman(manual)
mutu/PedomanPeningkatanMutu 10 10
danKinerjasesuaidenganvisi,
misidantujuanPuskesmas.

5.PimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksana
KegiatanPuskesmasberkomitmen
untukmeningkatkanmutudan
kinerjasecarakonsistendan
berkesinambungan.
Buktiyangmenunjukkanadanya
Komitmenbersamaseluruhjajaran
puskesmasuntukmeningkatkan
mutudankinerja(pernyataan
tertulis,foto)
10 10

JUMLAH 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Adarencanakegiatanperbaikan Rencanatahunanperbaikanmutu
mutudankinerjaPuskesmas. dankinerjapuskesmas 10 10

2.Kegiatanperbaikanmutudan Bukti-buktipelaksanaanperbaikan
kinerjaPuskesmasdilakukansesuai mutudankinerja,notulentinjauan
denganrencanakegiatanyang manajemen
tersusundandilakukanpertemuan
tinjauanmanajemenyang 5 10
membahaskinerjapelayanandan
upayaperbaikanyangperlu
dilaksanakan.

3.Pertemuantinjauanmanajemen SPOpertemuantinjauan
membahashasilanalisiskebutuhan,manajemen.Hasil-hasilpertemuan
analisiskepuasan,hasilaudit danrekomendasi
kinerja,pertemuantinjauanyang
lalu,danrekomendasi,sertatindak 10 10
lanjutpertemuan.
4.Rekomendasihasilpertemuan Rencanatindaklanjutterhadap
tinjauanmanajemenditindaklanjuti temuantinjauanmanajemen,bukti
dandievaluasi. danhasilpelaksanaantindaklanjut 5 10

JUMLAH 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.PimpinanPuskesmas, Uraiantugas,wewenangdan
PenanggungjawabUpaya tanggungjawabwakilmanajemen
PuskesmasdanPelaksanaKegiatan mutu
memahamitugasdankewajiban
merekauntukmeningkatkanmutu 10 10
dankinerjaPuskesmas

2.Pihak-pihakterkaitterlibatdan Identifikasipihak-pihakterkaitdan
berperanaktifdalampeningkatan peranmasing-masing
mutudankinerjaPuskesmas 10 10

3.Ide-ideyangdisampaikanoleh
pihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerja
Puskesmasditindaklanjuti.
Notulenrapatataucatatanyang
menunjukkanadanyapenjaringan
aspirasiatauinovasidaripihak
terkait.Rencanaprogramperbaikan 5 10
mutu,danbuktipelaksanaan

JUMLAH 25 30 83.33%

SKOR
KRITERIA 3.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Datakinerjadikumpulkan, Laporankinerja,Analisisdata
dianalisisdandigunakanuntuk kinerja
meningkatkankinerjaPuskesmas. 10 10

2.Dilakukanauditinternalsecara
periodikterhadapupayaperbaikan
mutudankinerjadalamupaya
mencapaisasaran-
sasaran/indikator-indikatormutu
dankinerjayangditetapkan
SPOauditinternal.Pembentukan
timauditinternal.Pelatihantim
auditinternal.Programkerjaaudit
internal
10 10

3.Adalaporandanumpanbalik Laporanhasilauditinternal
hasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasuntukmengambil 10 10
keputusandalamstrategiperbaikan
programdankegiatanPuskesmas

4.Tindaklanjutdilakukanterhadap Laporantindaklanjuttemuanaudit
temuandanrekomendasidarihasil internal
auditinternal. 5 10
5.Terlaksananyarujukanuntuk SPOrujukanjikatidakdapat
menyelesaikanmasalahdarihasil menyelesaikanmasalahhasil
rekomendasijikatidakdapat rekomendasiauditinternal
diselesaikansendirioleh
10 10
Puskesmas.

JUMLAH 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Adamekanismeuntuk SPOuntukmendapatkanasupan
mendapatkanasupandaripengguna penggunatentangkinerja
tentangkinerjaPuskesmas, puskesmas 10 10

2.Dilakukansurveiataumasukan Buktipelaksanaansurveiatau
melaluiforum-forum kegiatanforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntuk pemberdayaanmasyarakat
mengetahuibahwakebutuhandan 10 10
harapanpenggunaterpenuhi

3.Asupandanhasilsurveimuapun Analisisdantindaklanjutterhadap
forum-forumpemberdayaraan asupan
masyarakatdianalisisdanditindak 10 10
lanjuti.

JUMLAH 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Ditetapkanindikatormutudan SKKepalaPuskesmastentang
kinerjayangdikumpulkansecara penetapanindikatormutudan
periodikuntukmenilaipeningkatan kinerjaPuskesmas,datahasil
kinerjapelayanan, pengumpulanindikatormutudan 10 10
kinerjayangdikumpulkansecara
periodik

2.Peningkatankinerjapelayanan
tersebutsebagaiakibatadanya
upayaperbaikanmutudankinerja
penyelenggaraanpelayanan 10 10

3.Adaprosedurtindakankorektif. SPOtindakankorektif
10 10
4.Adaprosedurtindakanpreventif. SPOtindakanpreventif
10 10
5.Hasilpelayanan/programdan Buktipelaksanaantindaklanjut
kegiatanyangtidaksesuai terhadaphasilyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentuk
koreksi,tindakankorektif,dan 5 10
tindakanpreventif.

JUMLAH 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 3.1.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.KepalaPuskesmasbersama Rencanakajibanding(kerangka
denganPenanggungjawabUpaya acuankajibanding)
Puskesmasmenyusunrencana 10 10
kajibanding
2.KepalaPuskesmasbersama Instrumenkajibanding
denganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksana
menyusuninstrumenkajibanding 5 10

3.Kegiatankajibandingdilakukan Dokumenpelaksanaankajibanding
sesuaidenganrencanakajibanding 5 10

4.Hasilkajibandingdianalisis Analisishasilkajibanding
untukmengidentifikasipeluang 5 10
perbaikan

5.Disusunrencanatindaklanjut Rencanatindaklanjutkajibanding
kajibanding 5 10

6.Dilakukanpelaksanaantindak Laporantindaklanjutkajibanding
lanjutkajibandingdalambentuk
perbaikanbaikdalampelayanan
maupundalampelaksanaan 5 10
programdankegiatan

7.Dilakukanevaluasiterhadap Hasilevaluasidantindaklanjut
pelaksanaankajibanding,tindak terhadappenyelenggaraankegiatan 5 10
lanjutdanmanfaatnya. kajibanding

JUMLAH 40 70 57.14%

TOTAL SKOR 260

TOTAL EP 320

CAPAIAN 75.00% 81.25%

 BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Dilakukanidentfikasi SPOidentifikasikebutuhandan
kebutuhandanharapan harapanmasyarakat/sasaran
masyarakat,kelompok programterhadapprogram
masyarakat,danindividuyang 10 10 10 10 10 10 10
merupakansasarankegiatan
hasilanalisadatapencapaiankinerjaupayatahu
2.Identifikasikebutuhandan Kerangkaacuan,metoda,instrumen
harapanmasyarakat,kelompok analisiskebutuhan
masyarakat,danindividuyang masyarakat/sasaranprogram
merupakansasarankegiatan
dilengkapidengankerangkaacuan,
metodadaninstrumen,caraanalisis 0 5 0 0 10 10 3
yangdisusunoleh
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas

3.Hasilidentifikasidicatatdan Catatanhasilanalisisdan
dianalisissebagaimasukanuntuk identifikasikebutuhanprogramdan 0 5 0 0 10 10 3
penyusunankegiatan. rencanakegiatanprogram
4.Kegiatan-kegiatantersebut Rencanakegiatanprogramyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas ditetapkanolehkepalaPuskesmas
bersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdenganmengacu
padapedomandanhasilanalisis
kebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividu 10 10 10 10 10 10 10
sebagaisasaranprogram.

POA
5.Kegiatan-kegiatantersebut Buktipelaksanaansosialisasi
dikomunikasikankepada kegiatankepadamasyarakat,
masayarakat,kelompok kelompokmasyarakat,dansasaran
masyarakat,maupunindividuyang
0 5 0 0 0 10 1
menjadisasaran.

6.Kegiatan-kegiatantersebut SPOkoordinasidankomunikasi
dikomunikasikandan lintasprogramdanlintassektor
dikoordinasikankepadalintas
programdanlintassectorterkait 10 10 10 10 10 10 10
sesuaidenganpedoman
pelaksanaanprogram.

7.Kegiatan-kegiatantersebut Rencanakegiatanprogramyang
disusundalamrencanakegiatan ditetapkanolehkepalaPuskesmas 10 10 10 10 10 10 10
untuktiapUpayaPuskesmas.
POA

JUMLAH 40 55 40 40 60 70 67.14%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasdan Kerangkaacuanuntukmemeroleh
PenanggungjawabUpaya umpanbalik(asupan)pelaksanaan
Puskesmasmenyusunkerangka program
acuanuntukmemperolehumpan
balikdarimasyarakatdansasaran 0 5 0 0 10 10 3
programtentangpelaksanaan
kegiatanprogram.

2.Hasilidentifikasiumpanbalik Dokumenhasilidentifikasiumpan
didokumentasikandandianalisis. balik,analisisdantindaklanjut
terhadaphasilidentifikasiumpan 0 5 0 0 10 10 3
balik
3.Dilakukanpembahasanterhadap SPOpembahasanumpanbalik,
umpanbalikdarimasyarakat dokumentasipelaksanaan
maupunsasaranprogramoleh pembahasan,hasilpembahasan,
KepalaPuskesmas, tindaklanjutpembahasan
PenanggungjawabUpaya 5 5 5 5 10 10 6
Puskesmas,pelaksana,lintas
program,danjikadiperlukan
denganlintassectorterkait.

4.Hasilidentifikasidigunakan Buktiperbaikanrencana
untukperbaikanrencanadan/atau pelaksanaanprogram 0 5 0 0 10 10 3
pelaksanaankegiatan

Buktitindaklanjutdanevaluasi
5.Dilakukantindaklanjutdan terhadapperbaikanyangdilakukan
evaluasiterhadapperbaikan 0 0 0 0 10 10 2
rencanamaupunpelaksanaan
kegiatan.

JUMLAH 5 20 5 5 50 50 34.00%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmas, Hasilidentifikasimasalah,
PenanggungjawabUpaya perubahanregulasi,dsb
Puskesmas,danPelaksana
mengidentifikasipermasalahan
dalampelaksanaankegiatan
program,perubahanregulasi,
0 5 0 0 0 10 1
pengembangantehnologi,
perubahanpedoman/acuan.
2.KepalaPuskesmas, Hasilidentifikasipeluang-peluang
PenanggungjawabUpaya perbaikaninovatif
Puskesmas,danPelaksana
melakukanidentifikasipeluang-
peluanginovatifuntukperbaikan
pelaksanaankegiatanuntuk
mengatasipermasalahtersebut 0 0 0 0 0 10 0
maupununtukmenyesuaikan
denganperkembangantehnologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.

3.PeluanginovatifuntukperbaikanBuktipembahasanmelaluiforum-
dibahasmelaluiforum-forum forumkomukasidengan
komunikasiataupertemuan masyarakat,sasaranprogram,lintas
pembahasandenganmasyarakat, program,lintassektor 0 5 0 0 0 10 1
sasarankegiatan,lintasprogram
danlintassectorterkait

4.Inovasidalampelaksanaan Rencanaperbaikaninovatif,
kegiatanprogramdirencanakan, evaluasi,dantindaklanjutthdhasil 0 0 0 0 0 10 0
dilaksanakan,dandievaluasi. evaluasi
5.Hasilpelaksanaandanevaluasi Buktipelaksanaansosialisasi
terhadapinovasikegiatan
dikomunikasikankepadalintas
program,lintassectorterkait,dan 0 0 0 0 0 10 0
DinasKesehatanKabupaten/Kota

JUMLAH 0 10 0 0 0 50 4.00%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Jadualpelaksanaankegiatan Jadualkegiatan,rencanaprogram
ditetapkansesuaidenganrencana kegiatan 10 10 10 10 10 10 10

2.Pelaksanaankegiatandilakukan Datakepegawaianpelaksana
olehpelaksanayangkompeten. program 0 0 0 0 10 10 2

3.Jadualdanpelaksanaankegiatan Buktipelaksanaansosialisasi
diinformasikankepadasasaran 0 0 0 0 10 10 2

4.Pelaksanaankegiatansesuai Buktipelaksanaankegiatan
denganjadualyangditetapkan program 10 10 10 10 10 10 10

5.Dilakukanevaluasi,dantindak Buktievaluasidantindaklanjut
lanjutterhadappelaksanaan 0 10 10 10 10 10 8
kegiatan

JUMLAH 20 30 30 30 50 50 64.00%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Informasitentangkegiatan SPOpenyampaianinformasi,Bukti
disampaikankepadamasyarakat, pelaksanaanpenyampaianinformasi
kelompokmasyarakat,individu 5 5 5 5 10 10 6
yangmenjadisasaran

2.Informasitentangkegiatan SPOpenyampaianinformasi,Bukti
disampaikankepadalintasprogram pelaksanaanpenyampaianinformasi 5 5 5 5 10 10 6
terkait
3.Informasitentangkegiatan SPOpenyampaianinformasi,Bukti
disampiakankepadalintassector pelaksanaanpenyampaianinformasi 5 5 5 5 10 10 6
terkait
4.Dilakukanevaluasiterhadap SPOevaluasi,instrumenevaluasi,
kejelasaninformasiyang pelaksanaanevaluasi,hasil
disampaikankepadasasaran,lintas evaluasi
program,danlintassectorterkait
5 5 5 5 10 10 6
5.Dilakukantindaklanjutterhadap Rencanatindaklanjut,danTindak
evaluasipenyampaianinformasi. lanjuthasilevaluasi 0 0 0 0 10 10 2

JUMLAH 20 20 20 20 50 50 52.00%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.2.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Penanggungjawabdanpelaksana Jadualpelaksanaankegiatan
kegiatanUpayaPuskesmas program
memastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudah 10 10 10 10 10 10 10
diaksesolehmasyarakat

2.Pelaksanaankegiatandilakukan Rencanakegiatanprogram,hasil
denganmetodadantehnologiyang evaluasitentangmetodadan
dikenalolehmasyarakatatau tehnologidalampelaksanaan 5 5 5 5 10 10 6
sasaran. program,dantindaklanjutnya

3.Aluratautahapankegiatan Jadwalsosialisasi,daftarhadir,
dikomunikasidenganjelaskepada notulendalammengkomunikasikan
masyarakat kegiatanprogramdgmasyarakat 0 5 0 0 0 10 1

4.Dilakukanevaluasiterhadap Hasilevaluasiterhadapakses
aksesmasyarakatdan/atausasaran
terhadapkegiatandalam 0 5 0 0 0 10 1
pelaksanaanUpayaPuskesmas

5.Dilakukantindaklanjutterhadap Buktitindaklanjut.
evaluaiaksesmasyarakatdan/atau
sasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUpayaPuskesmas.
0 0 0 0 0 10 0
6.Informasiyangjelaskepada SPOpengaturanjadualperubahan
masyarakatdan/atausasaran waktudantempatpelaksanaan
dilakukanjikaterjadiperubahan kegiatan,dokumenperubahan
waktudantempatpelaksanaan jadual(jikamemangterjadi
kegiatanPenanggungjawabdan perubahanjadual)
pelaksanamemberikankemudahan 10 10 10 10 10 10 10
bagimasyarakatatausasaranuntuk
memperolehpelayanantersebut.

JUMLAH 25 35 25 25 30 60 46.67%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.2.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SPOuntukmenyepakatibersama
carauntukmenyepakatiwaktudan tentangcaradanwaktupelaksanaan
tempatpelaksanaankegiatan kegiatandengansasaranprogram
denganmasyarakatdan/atau ataumasyarakat 10 10 10 10 10 10 10
sasaranprogram

2.KepalaPuskesmasmenetapkan SPOkesepakatancaradanwaktu
carauntukmenyepakatiwaktudan pelaksanaankegiatandenganlintas
tempatpelaksanaankegiatan programdanlintassektor
denganlintasprogramdanlintas 10 10 10 10 10 10 10
sektorterkait.

3.PenanggungjawabUpaya SPOmonitoring,hasilmonitoring
Puskesmasmemonitorpelaksanaan
kegiatantepatwaktu,tetpatsasaran
dansesuaidengantempatyang 5 5 5 5 10 10 6
direncanakan
4.PenanggungjawabUpaya SPOevaluasi,Hasilevaluasi
Puskesmasmelakukanevaluasi
terhadapketepatawaktu,ketepatan
sasarandantempatpelaksanaan.
5 5 5 5 10 10 6

5.PenanggungjawabUpaya Buktitindaklanjuthasilevaluasi
PuskesmasdanPelaksana 0 0 0 0 0 10 0
menindaklanjutihasilevalausi.

JUMLAH 30 30 30 30 40 50 64.00%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.2.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmas, Hasilidentifikasimasalahdan
PenanggungjawabUpaya hambatanpelaksanaankegiatan
Puskesmas,danpelaksana program
mengidentifikasipermasalahandan 0 5 0 0 10 10 3
hambatandalampelaksanaan
kegiatan

2.KepalaPuskesmas, Buktipelaksanaananalisismasalah
PenanggungjawabUpaya danhambatan,rencanatindaklanjut
Puskesmas,danPelaksana
melakukananalisisterhadap 0 0 0 0 10 10 2
permasalahandanhambatandalam
pelaksanaan

3.Penanggungjawab Rencanatindaklanjut
Program/UpayaPuskesmasdan
Pelaksanamerencanakantindak
lanjutuntukmengatasimasalahdan 0 0 0 0 10 10 2
hambatandalampelaksanaan
kegiatan
4.PenanggungjawabUpaya Buktipelaksanaantindaklanjut
PuskesmasdanPelaksana 0 0 0 0 0 10 0
melaksanakantindaklanjut

5.PenanggungjawabUpaya Evaluasithdtindaklanjutmasalah
PuskesmasdanPelaksana danhambatan
mengevaluasikeberhasilantindak 0 0 0 0 0 10 0
lanjutyangdilakukan.

JUMLAH 0 5 0 0 30 50 14.00%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.2.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SuratKeputusanttgmedia
mediakomunikasiuntuk komunikasiyangdigunakanuntuk
menangkapkeluhan menangkapkeluhanmasyarakat 10 10 10 10 10 10 10
masyarakat/sasaran atausasaranprogram

2.KepalaPuskesmasmenetapkan SuratKeputusanttgmedia
mediakomunikasiuntuk komunikasiyangdigunakanuntuk
memberikanumpanbalikterhadap umpanbalikterhadapkeluhan
keluhanyangdisampaikan masyarakatatausasaranprogram
10 10 10 10 10 10 10

3.KepalaPuskesmas, Buktianalisiskeluhan
PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksana
melakukananalisisterhadap 0 5 0 0 10 10 3
keluhan

4.KepalaPuskesmas, Buktipelaksanaantindaklanjut
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksana
melakukantindaklanjutterhadap
0 5 0 0 10 10 3
keluhan
5.KepalaPuskesmas, SPOpenanganankeluhandan
PenanggungjawabUpaya umpanbalikkeluhan,Bukti
Puskesmas,danpelaksana pelaksanaanumpanbalikdantindak
memberikaninformasiumpanbaliklanjutkeluhan
kepadamasyarakatatausasaran 5 5 5 5 10 10 6
tentangtindaklanjutyangtelah
dilakukanuntukmenanggapi
keluhan.

JUMLAH 25 35 25 25 50 50 53.33%

PROM KES SKOR

KRITERIA 4.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan KetetapanKepalaPuskesmas
indikatordantargetpencapaian tentangindikatordantarget
berdasarkanpedoman/acuan pencapaianprogram 10 5 10 5 10 10 8

2.PenanggungjawabUpaya Hasilpengumpulandata
PuskesmasdanPelaksana berdasarkanindikatoryang
mengumpulkandataberdasarkan ditetapkan 10 0 10 10 10 10 8
indikatoryangditetapkan

3.KepalaPuskesmas, Hasilanalisispencapaianindikator
PenanggungjawabUpaya pencapaianprogram
Puskesmas,danPelaksana
melakukananalisisterhadap 5 0 0 0 10 10 3
capaianindikator-indikatoryang
telahditetapkan

4.KepalaPuskesmas, Buktipelaksanaantindaklanjut
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,danPelaksana
menindaklanjutihasilanalisis 0 0 0 0 0 10 0
dalambentukupaya-upaya
perbaikan
5.Hasilanalisisdantindaklanjut Dokumentasihasilanalisisdan
didokumentasikan. tindaklanjut 0 0 0 0 10 10 2

JUMLAH 25 5 20 15 40 50 42.00%

TOTAL SKOR 190 245 195 190 400 244

TOTAL EP 530

CAPAIAN 27.55% 75.47% 46.04%

adatapencapaiankinerjaupayatahunsebelumnya

 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKpersyaratankompetensi
persyaratankompetensi Penanggungjawabprogram
PenanggungjawabUpaya
Puskesmassesuaidenganpedoman 5 5 5 5 10 10 6
program.

2.KepalaPuskesmasmenetapkan SKpenetapanPenanggungjawab
PenanggungjawabUpaya program
Puskesmassesuaidengan 10 10 10 10 10 10 10
persyaratankompetensi.

3.KepalaPuskesmasmelakukan Hasilanalisiskompetensi
analisiskompetensiterhadap
PenanggungjawabUpaya 0 0 10 0 10 10 4
Puskesmas

4.KepalaPuskesmas Rencanapeningkatankompetensi
menindaklanjutihasilanalisis
kompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensi 0 0 10 0 10 10 4
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas.

JUMLAH 15 15 35 15 40 40 60.00% 24

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmewajibkan SKKepalaPuskesmastentang
PenanggungjawabUpaya kewajibanmengikutiprogram
PuskesmasmaupunPelaksana orientasi
10 10 10 10 10 10 10
yangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi

2.KepalaPuskesmasmenetapkan Kerangkaacuanprogramorientasi
kerangkaacuankegiatanorientasi yangditetapkanolehKepala
untukPenanggungjawabmaupun Puskesmas 0 0 10 0 10 10 4
Pelaksanayangbaruditugaskan

3.Kegiatanorientasiuntuk SPOdanBuktipelaksanaan
PenanggungjawabdanPelaksana orientasi(laporanpelaksanaan
yangbaruditugaskandilaksanakan orientasi)
sesuaidengankerangkaacuan. 10 10 10 10 10 10 10

4.KepalaPuskesmasmelakukan Hasilevaluasidantindakalanjut
evaluasiterhadappelaksanaan thdpelaksanaanorientasi
kegiatanorientasi
PenanggungjawabUpaya 10 10 10 10 10 10 10
PuskesmasdanPelaksanayang
baruditugaskan.

JUMLAH 30 30 40 30 40 40 85.00% 34

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Adakejelasantujuan,sasaran, Tujuan,sasaran,tatanilaiprogram
dantatanilaidaritiap-tiapUpaya yangdituangkandalamkerangka
Puskesmasyangditetapkanoleh acuanprogram 0 0 0 0 10 10 2
KepalaPuskesmas.
2.Tujuan,sasaran,dantatanilai Buktipelaksanaansosialisasi
tersebutdikomunikasikankepada
pelaksana,sasaran,lintasprogram
0 0 0 0 0 10 0
danlintassektorterkait

3.Dilakukanevaluasiterhadap Hasilevaluasidantindakalanjut
penyampaianinformasiyang thdsosialisasitujuan,sasaran,dan
diberikankepadasasaran, tatanilai
pelaksana,lintasprogramdan
lintassektorterkaituntuk 0 0 0 0 10 10 2
memastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.

JUMLAH 0 0 0 0 20 30 13.33% 4

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.PenanggungjawabUpaya SPOdanBuktipelaksanaan
Puskesmasmelakukanpembinaan pembinaan
kepadapelaksanadalam 5 5 5 5 10 10 6 printdaftarhadir&notulen
melaksanakankegiatan

2.Pembinaanmeliputipenjelasan Kerangkaacuanpembinaan,dan
tentangtujuan,tahapan buktipembinaan
pelaksanaankegiatan,dantehnis
pelaksanaankegiatanberdasarkan 0 0 5 0 10 10 3
pedomanyangberlaku.

3.Pembinaandilakukansecara Buktipelaksanaanpembinaandan
periodiksesuaidenganjadualyang jadualpelaksanaanpembinaan
disepakatidanpadawaktu-waktu 0 0 0 0 10 10 2 kumpulbikinlagi
tertentusesuaikebutuhan.
4.PenanggungjawabUpaya Kerangkaacuan,tahapan,jadual
Puskesmasmengkomunikasikan kegiatanprogram,danbukti
tujuan,tahapanpelaksanaan sosialisasi
kegiatan,penjadualankepadalintas 0 0 0 0 10 10 2
programdanlintassektorterkait

5.PenanggungjawabUpaya SPOkoordinasilintasprogramdan
Puskesmasmelakukankoordinasi lintassektor
dalampelaksanaankegiatankepada
lintasprogramdanlintassektor 10 10 10 10 10 10 10
terkait.

6.Adakejelasanperanlintas Kerangkaacuanprogrammemuat
programdanlintassektorterkait peranlintasprogramdanlintas
yangdisepakatibersamadansesuai sektor
pedomanpenyelenggaraanUpaya 0 0 10 0 10 10 4
Puskesmas

7.PenanggungjawabUpaya SPO,danHasilevaluasidantindak
Puskesmasmelakukanevaluasidan lanjutpelaksanaankomunikasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaan koordinasilintasprogramdanlintas
komunikasidankoordinasilintas sektor 5 5 5 5 5 10 5
programdanlintassektor

JUMLAH 20 20 35 20 65 70 45.71% 32

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.PenanggungjawabUpaya Hasilidentifikasirisikoterhadap
Puskesmasmelakukanidentifikasi lingkungandanmasyarakatakibat
kemungkinanterjadinyarisiko pelaksanaanprogram
terhadaplingkungandan 10 10 10 4 printblangkotanyabutri
masyarakatdalampelaksanaan
kegiatan

2.PenanggungjawabUpaya Hasilanalisisrisiko
Puskesmasdanpelaksanaprogram 10 10 10 4
melakukananalisisrisiko

3.PenanggungjawabUpaya Rencanapencegahandan
Puskesmasdanpelaksanaprogram minimalisasirisiko
merencanakanupayapencegahan
10 10 10 4
danminimalisasirisiko

4.PenanggungjawabUpaya Rencanaupayapencegahanrisiko
Puskesmasdanpelaksanaprogram danminimalisasisrisikodengan
melakukanupayapencegahandan buktipelaksanaan
10 10 10 4
minimalisasirisiko

5.PenanggungjawabUpaya Hasilevaluasithdupaya
Puskesmasmelakukanevaluasi pencegahandanminimalisasirisiko
terhadapupayapencegahandan 10 10 10 4
minimalisasirisiko.

6.Jikaterjadikejadianyangtidak Buktipelaporandantindaklanjut
diharapkanakibatrisikodalam
pelaksanaankegiatan,dilakukan
minimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanoleh 0 10 0
KepalaPuskesmaskepadaDinas
KesehatanKabupaten/Kota.

JUMLAH 0 0 50 0 50 60 33.33% 20
 PROM KES SKOR
KRITERIA 5.1.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmastentang
kebijakanyangmewajibkan kewajibanPenanggungjawab
PenanggungjawabdanPelaksana programdanpelaksanauntuk
UpayaPuskesmasuntuk memfasilitasiperanmasyarakat
memfasilitasiperanserta
masyarakatdansasarandalam
surveymawasdiri,perencanaan, 10 10 10 10 10 10 10
pelaksanaan,monitoringdan
evaluasipelaksanaanUpaya
Puskesmas.

2.PenanggungjawabUpaya Rencana,kerangkaacuan,SPO
Puskesmasmenyusunrencana, pemberdayaanmasyarakat
kerangkaacuan,danprosedur 5 5 5 5 5 10 5 kerangkaacuanblmada
pemberdayaanmasyarakat.

3.Adaketerlibatanmasyarakat SPOpelaksanaanSMD,
dalamsurveymawasdiri, DokumentasipelaksanaanSMD,
perencanaan,pelaksanaan, danhasilSMD
5 5 5 5 5 10 5 baruadaSPO
monitoring,danevaluasi
pelaksanaanUpayaPuskesmas.

4.PenanggungjawabUpaya SPOkomunikasidengan
Puskesmasmelakukankomunikasi masyarakatdansasaranprogram
denganmasyarakatdansasaran,
melaluimediakomunikasiyang 10 10 10 10 10 10 10
ditetapkan.

5.Adanyakegiatandalam Buktiperencanaandanpelaksanaan
pelaksanaanUpayaPuskesmas programkegiatanbersumberdari
yangbersumberdariswadaya swadayamasyarakat/swasta
masyarakatsertakontribusiswasta. 0 0 0 0 0 10 0
 JUMLAH 30 30 30 30 30 50 60.00% 30

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Rencanauntuktahunmendatang RUKPuskesmasdengankejelasan
terintegrasidalamRUKPuskesmas kegiatantiapprogram 10 10 10 10 10 10 10 POA

2.Rencanauntuktahunberjalan RPKPuskesmas,dengankejelasan
terintegrasidalamRPKPuskesmas kegiatantiapprogram 10 10 10 10 10 10 10 TUP

3.Adakejelasansumber RUKdanRPK
pembiayaanprogrambaikpada
RUKmaupunRPKyang
bersumberdariAPBN,APBD, 10 10 10 10 10 10 10
swasta,danswadayamasyarakat.

4.KerangkaAcuantiapUpaya Kerangkaacuanprogram
Puskesmasdisusunoleh
PenanggungjawabUpaya 0 10 0 10 10 10 6 P2&KIAblmada
Puskesmas

5.Jadualkegiatandisusunoleh Jadualkegiatanprogram
PenanggungjawabUpaya 10 10 10 10 10 10 10 POA&BOK
PuskesmasdanPelaksana.

JUMLAH 40 50 40 50 50 50 92.00% 46

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Kajiankebutuhanmasyarakat SPOdanHasilkajiankebutuhan
(communityhealthanalysis) masyarakat 5 5 5 5 5 10 5 baruSPO
dilakukan
2.Kajiankebutuhandanharapan SPOdanHasilkajiankebutuhan
sasarandilakukan sasaran 5 5 5 5 5 10 5
3.KepalaPuskesmas, Hasilanalisis
Penanggungjawabmembahashasil
kajiankebutuhanmasyarakat,dan
hasilkajiankebutuhandanharapan 0 0 0 0 10 10 2
sasarandalampenyusunanRUK

4.KepalaPuskesmas, RPKPuskesmas
PenanggungjawabUpaya
Puskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasil 10 10 10 10 10 10 10 TUP
kajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRPK

5.Jadualpelaksanaankegiatan Jadualkegiatanprogramapakah
dilaksanakandengan sesuaidenganusulan
memperhatikanusulanmasyarakat masyarakat/sasaran 10 10 10 10 10 10 10 POA&BOK
atausasaran.

JUMLAH 30 30 30 30 40 50 64.00% 32

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.2.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.PenanggungjawabUpaya Hasilmonitoring
Puskesmasmelakukanmonitoring 0 0 0 0 10 10 2 blangko
pelaksanaankegiatan
2.Pelaksanaanmonitoring SPOmonitoring,Jadualdan
dilakukandenganproseduryang pelaksanaanmonitoring 5 5 5 5 5 10 5 baruSPO
jelas
3.Dilakukanpembahasanterhadap SPOpembahasanhasilmonitoring,
hasilmonitoringolehKepala buktipembahasan,rekomendasi
Puskesmas,Penanggungjawab hasilpembahasan
5 5 5 5 5 10 5 baruSPO
UpayaPuskesmasdanPelaksana.
4.Dilakukanpenyesuaianrencana Hasilpenyesuaianrencana
kegiatanolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,lintasprogramdan
lintassektorterkaitberdasarkan
hasilmonitoring,danjikaada
perubahanyangperludilakukan 0 0 0 0 0 10 0
untukmenyesuaikandengan
kebutuhandanharapanmasyarakat
atausasaran.

5.Pembahasanuntukperubahan SPOperubahanrencanakegiatan
rencanakegiatandilakukan program
berdasarkanproseduryangjelas. 10 10 10 10 10 10 10

6.Keseluruhanprosesdanhasil Dokumentasihasilmonitoring
monitoringdidokumentasikan 0 0 0 0 0 10 0

7.Keseluruhanprosesdanhasil Dokumentasiprosesdanhasil
pembahasanperubahanrencana pembahasan 0 0 0 0 0 10 0
kegiatandidokumentasikan.

JUMLAH 20 20 20 20 30 70 31.43% 22

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Adauraiantugas Dokumenuraiantugas
PenanggungjawabUpaya Penanggungjawab
Puskesmasyangditetapkanoleh 10 10 10 10 10 10 10
KepalaPuskesmas

2.AdauraiantugasPelaksanayang Dokumenuraiantugaspelaksana
ditetapkanolehKepalaPuskesmas 10 10 10 10 10 10 10
3.Uraiantugasberisitugas, Isidokumenuraiantugas
tanggungjawab,dankewenangan 10 10 10 10 10 10 10

4.Uraiantugasmeliputitugas Isidokumenuraiantugas
pokokdantugasintegrasi 10 10 10 10 10 10 10

5.Uraiantugasdisosialisasikan Buktipelaksanaansosialisasiuraian
kepadapengembantugas tugas 0 0 0 0 0 10 0 massupribikinya

6.Dokumenuraiantugas Buktipendistribusianuraiantugas
didistribusikankepadapengemban 0 0 0 0 0 10 0 masdupribikintandaterima
tugas.
7.Uraiantugasdisosialisasikan Buktipelaksanaansosialisasi
kepadalintasprogramterkait. urairantugaspadalintasprogram 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 40 40 40 40 40 70 57.14% 40

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmelakukan Hasilmonitoringpelaksanaan
monitoringterhadap uraiantugas
PenanggungjawabUpaya
Puskesmasdalammelaksanakan 0 0 0 0 0 10 0 mintapakisni,bikinblangko
tugasberdasarkanuraiantugas

2.PenanggungjawabUpaya Hasilmonitoring
Puskesmasmelakukanmonitoring
terhadappelaksanadalam
0 0 0 0 0 10 0
melaksanakantugasberdasarkan
uraiantugas.

3.Jikaterjadipenyimpangan Buktitindaklanjut
terhadappelaksanaanuraiantugas
olehPenanggungjawabUpaya
Puskesmas,KepalaPuskesmas 0 0 0 0 0 10 0
melakukantindaklanjutterhadap
hasilmonitoring
4.Jikaterjadipenyimpangan Buktitindaklanjut
terhadappelaksanaanuraiantugas
olehpelaksana,Penanggungjawab
UpayaPuskesmasmelakukan 0 0 0 0 0 10 0
tindaklanjutterhadaphasil
monitoring.

JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00% 0

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.3.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Periodeuntukmelakukankajian SKKepalaPuskesmastentang
ulangterhadapuraiantugas kajianulanguraiantugas,SPO
ditetapkanolehKepalaPuskesmas kajianulanguraiantugas 10 10 10 10 10 10 10

2.Dilaksanakankajianulang Buktipelaksanaankajianulangdan
terhadapuraiansesuaidengan Hasiltinjauanulang
waktuyangditetapkanoleh 0 0 0 0 0 10 0 notulen&daftarhadir
penangungjawabdanpelaksana

3.Jikaberdasarkanhasilkajian Uraiantugasyangdirevisi
perludilakukanperubahan
terhadapuraiantugas,maka
dilakukanrevisiterhadapuraian 10 10 10 10 10 10 10
tugas.

4.Perubahanuraiantugas Ketetapanhasilrevisiuraiantugas
ditetapkanolehKepalaPuskesmas
berdasarkanusulandari
PenanggungjawabUpaya 10 10 10 10 10 10 10
Puskesmassesuaihasilkajian.

JUMLAH 30 30 30 30 30 40 75.00% 30

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.4.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasbersama Hasilidentifikasipihakterkaitdan
denganPenanggungjawabUpaya peranmasing-masing
Puskesmasmengidentifikasipihak-
pihakterkaitbaiklintasprogram
maupunlintassectoruntuk 0 0 0 0 10 10 2
berperansertaaktifdalam
pengelolaandanpelaksanaan
UpayaPuskesmas.

2.PenanggungjawabUpaya Uraianperanlintasprogramuntuk
Puskesmasbersamadenganlintas tiapprogramPuskesmas
programmengidentifikasiperan
0 0 0 0 10 10 2
masing-masinglintasprogram
terkait

3.PenanggungjawabUpaya Uraianperanlintassektoruntuk
Puskesmasbersamadenganlintas tiapprogramPuskesmas
sectormengidentifikasiperan
masing-masinglintassektorterkait. 0 0 0 0 10 10 2

4.Peranlintasprogramdanlintas Kerangkaacuanprogrammemuat
sektordidokumentasikandalam peranlintasprogramdanlintas 0 0 10 0 10 10 4
kerangkaacuan. sektor

5.Komunikasilintasprogramdan Buktipelaksanaanpertemuanlintas
lintassectordilakukanmelalui programdanlintassektor
pertemuanlintasprogramdan
0 0 0 0 0 10 0 notulen&daftarhadir
pertemuanlintassector.

JUMLAH 0 0 10 0 40 50 20.00% 10

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.4.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmasdanSPO
kebijakandanprosedurkomunikasi tentangmekanismekomunikasidan
dankoordinasiprogram koordinasiprogram, 10 10 10 10 10 10 10

2.PenanggungjawabUpaya Buktipelaksanaankomunikasi
Puskesmasmelakukankomunikasi lintasprogramdanlintassektor
kepadapelaksana,lintasprogram
0 0 0 0 0 10 0 notulen&daftarhadir
terkait,danlintassectorterkait

3.PenanggungjawabUpaya Buktipelaksanaankoordinasi
Puskesmasdanpelaksana
melakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUpaya
Puskesmaskepadalintasprogram 0 0 0 0 0 10 0 notulen
terkait,lintassectorterkait,dan
sasaran.

4.PenanggungjawabUpaya Hasilevaluasi,rencanatindak
Puskesmasmelakukanevaluasi lanjut,dantindaklanjutthd
terhadappelaksanaankoordinasi pelaksanaankoordinasilintas 0 0 0 0 0 10 0
dalampelaksanaankegiatan. programdanlintassektor

JUMLAH 10 10 10 10 10 40 25.00% 10

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.5.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmasdanSPO
peraturan,kebijakan,danprosedur pengelolaandanpelaksanaan
yangmenjadiacuanpengelolaan program
10 10 10 10 10 10 10 cekSPO
danpelaksanaanUpayaPuskesmas

2.Peraturan,kebijakan,prosedur, PanduanPengendaliandokumen
danformat-formatdokumenyang KebijakandanSPO 0 0 0 0 0 10 0 tidakpunya/browsing
digunakandikendalikan.
3.Peraturanyangmenjadiacuan SPOPengendaliandokumen
dikendalikansebagaidokumen eksternaldanpelaksanaan 10 10 10 10 10 10 10
eksternalyangdiberlakukan pengendalian

4.Catatanataurekamanyang SPOdanbuktiPenyimpanandan
merupakanhasilpelaksanaan pengendalianarsipperencanaandan
kegiatandisimpandan penyelenggaraanprogram 5 5 5 5 5 10 5
dikendalikan.

JUMLAH 25 25 25 25 25 40 62.50% 25

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.5.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmastentang
kebijakanmonitoringkesesuaian monitoringpengelolaandan
pengelolaandanpelaksanaan pelaksanaanprogram.Hasil
UpayaPuskesmasterhadap monitoringpengelolaandan
kerangkaacuan,rencanakegiatan, pelaksanaanprogram. 5 5 5 5 10 10 6
danprosedurpelaksanaankegiatan.

2.KepalaPuskesmasmenetapkan SPOmonitoring,Jadualdan
prosedurmonitoring. pelaksanaanmonitoring 5 5 5 5 10 10 6

3.PenanggungjawabUpaya
Puskesmasmemahamikebijakan 5 5 5 5 10 10 6
danprosedurmonitoring
4.PenanggungjawabUpaya Hasilmonitoring
Puskesmasmelaksanakan
monitoringsesuaidengan 0 0 0 0 0 10 0
ketentuanyangberlaku

5.Kebijakandanprosedur Hasilevaluasithdkebijakandan
monitoringdievaluasisetiaptahun. prosedurmonitoring 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 15 15 15 15 30 50 36.00% 18
 PROM KES SKOR
KRITERIA 5.5.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKevaluasikinerjaprogram
kebijakanevaluasikinerjatiap 10 10 10 10 10 10 10
UpayaPuskesmas,
2.KepalaPuskesmasmenetapkan SPOevaluasikinerjaprogram
prosedurevaluasikinerja 10 10 10 10 10 10 10

3.PenanggungjawabUpaya
Puskesmasmemahamikebijakan
danprosedurevaluasikinerja 5 5 5 5 5 10 5
program

4.PenanggungjawabUpaya SPOevaluasikinerjaprogram,
Puskesmasmelaksanakanevaluasi Hasilevaluasi
kinerjasecaraperiodiksesuai
5 5 5 5 5 10 5 baruadaSPO
denganketentuanyangberlaku

5.Kebijakandanprosedurevaluasi Hasilevaluasithdkebijakandan
terhadapUpayaPuskesmas prosedurevaluasiprogram
tersebutdievaluasisetiaptahun. 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 30 30 30 30 30 50 60.00% 30

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.6.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasdan SPOmonitoringkesesuaianproses
PenanggungjawabUpaya pelaksanaanprogramkegiatan
Puskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryang 10 10 10 10 10 10 10
ditetapkan
2.Hasilmonitoringditindaklanjuti Hasilmonitoring,rencanatindak
untukperbaikandalampengelolaan lanjutdanbuktitindaklanjuthasil
danpelaksanaankegiatan. monitoring 0 0 0 0 0 10 0

3.Hasilmonitoringdantindak Dokumentasihasilmonitoringdan
lanjutperbaikandidokumentasikan. tindaklanjut 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 10 10 10 10 10 30 33.33% 10

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.6.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.PenanggungjawabUpaya SPOpengarahankepadapelaksana
Puskesmasmemberikanarahan
kepadapelaksanauntuk 10 10 10 10 10 10 10
pelaksanaankegiatan.

2.PenanggungjawabUpaya Buktipelaksanaankajian
Puskesmasmelakukankajian
secaraperiodikterhadap 0 0 0 0 0 10 0 blangko
pencapaiankinerja.

3.PenanggungjawabUpaya Buktipelaksanaantindaklanjut
Puskesmasbersamapelaksana
programmelakukantindaklanjut 0 0 0 0 0 10 0
terhadaphasilpenilaiankinerja

4.Hasilkajiandantindaklanjut Dokumentasihasilkajiandan
didokumentasikandandilaporkan pelaksanaantindaklanjut
kepadaKepalaPuskesmas. 0 0 0 0 0 10 0

5.Dilakukanpertemuanuntuk Buktipelaksanaanpertemuan
membahashasilpenilaiankinerja penilaiankinerja
bersamadenganKepala 0 0 0 0 0 10 0
Puskesmas.
 JUMLAH 10 10 10 10 10 50 20.00% 10

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.6.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasdan Hasilpenilaiankinerja
PenanggungjawabUpaya
Puskesmasmelakukanpenilaian
0 0 0 0 0 10 0 mintaTU/SKP
kinerjasesuaidengankebijakan
danprosedurpenilaiankinerja

2.Dilaksanakanpertemuan Kerangkaacuan,SPOpertemuan
penilaiankinerjapalingsedikitdua penilaiankinerja,bukti 5 5 5 5 5 10 5
kalisetahun pelaksanaanpertemuan
3.Hasilpenilaiankinerja Buktitindaklanjut,laporanke
ditindaklanjuti,didokumentasikan, DinasKesehatanKabupaten/kota
dandilaporkan 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 5 5 5 5 5 30 16.67% 5

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.7.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKhakdankewajibansasaran
hakdankewajibansasaransesuai program 10 10 10 10 10 10 10
dengankerangkaacuan,

2.Hakdankewajibansasaran SPOsosialisasihakdankewajiban
dikomunikasikankepadasasaran, sasaran
pelaksanaprogram,lintasprogram
10 10 10 10 10 10 10
danlintassektorterkait.

JUMLAH 20 20 20 20 20 20 100.00% 20

PROM KES SKOR

KRITERIA 5.7.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenentukan SKaturan,tatanilai,budayadalam
aturan,tatanilaidanbudayadalam pelaksanaanprogram
pelaksanaanUpayaPuskesmas
yangdisepakatibersamadengan
PenanggungjawabUpaya 10 10 10 10 10 10 10
PuskesmasdanPelaksana

2.PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksana 5 5 5 5 10 10 6
memahamiaturantersebut

3.PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksana 5 5 5 5 10 10 6
melaksanakanaturantersebut

4.PenanggungjawabUpaya Buktitindaklanjut
Puskesmasmelakukantindaklanjut
jikapelaksanamelakukantindakan
yangtidaksesuaidenganaturan 0 0 0 0 0 10 0 blangko
tersebut.

JUMLAH 20 20 20 20 30 40 55.00% 22

TOTAL SKOR 410 420 525 420 655 486 474

TOTAL EP 1010

CAPAIAN 25.64% 46.93%

printdaftarhadir&notulen
printblangkotanyabutri
kerangkaacuanblmada
masdupribikintandaterima

mintapakisni,bikinblangko
 Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.AdakomitmenKepala Komitmenbersamauntuk
Puskesmas,Penanggungjawab meningkatkankinerja(bukti-bukti
UpayaPuskesmasdanPelaksana prosespertemuan,maupun
untukmeningkatkankinerja dokumenlainyangmembuktikan
pengelolaandanpelaksanaan adanyakegiatanpenggalangan 0 0 0 0 0 10 0
kegiatanUpayaPuskesmassecara komitmen)
berkesinambungan.

2.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmastentang
kebijakanpeningkatankinerja peningkatankinerja
dalampengelolaandan 10 10 10 10 10 10 10
pelaksanaanUpayaPuskesmas.

3.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmastentangtata
tatanilaidalampengelolaandan nilaidalampengelolaandan 10 10 10 10 10 10 10
pelaksanaankegiatan pelaksanaanprogram

4.PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksana
memahamiupayaperbaikan
kinerjadantatanilaiyangberlaku 10 10 10 10 10 10 10
dalampelaksanaankegiatanUpaya
Puskesmas.

5.PenanggungjawabUpaya Rencanaperbaikankinerjaprogram,
Puskesmasmenyusunrencana dantindaklanjut
perbaikankinerjayangmerupakan
bagianterintegrasidari 0 0 0 0 10 10 2
perencanaanmutuPuskesmas
6.PenanggungjawabUpaya Bukti-buktiinovasiprogramatas
Puskesmasmemberikanpeluang masukanpelaksana,lintasprogram,
inovasikepadapelaksana,lintas lintassektor
program,danlintassektorterkait
untukperbaikankinerja 0 0 0 0 0 10 0
pengelolaandanpelaksanaan
UpayaPuskesmas.

JUMLAH 30 30 30 30 40 60 53.33% 32

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.PenanggungjawabUpaya Buktipertemuanpembahasan
Puskesmasbersamapelaksana kinerjadanupayaperbaikan
melakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyang 0 0 0 0 0 10 0 minlok
perludilakukan,

2.Penilaiankinerjadilakukan Indikatorpenilaiankinerjadan
berdasaranindikator-indikator hasil-hasilnya
kinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUpayaPuskesmas
mengacukepadakebijakanDinas 10 10 10 10 10 10 10 SPM
KesehatanKabupaten/Kota

3.PenanggungjawabUpaya Buktikomitmenuntuk
PuskesmasdanPelaksana meningkatkankinerjaprogram
menunjukkankomitmenuntuk secaraberkesinambungan
meningkatkankinerjasecara 0 0 0 0 10 10 2 6111
berkesinambungan,
4.PenanggungjawabUpaya Rencanaperbaikankinerjaberdasar
Puskesmasbersamadengan hasilmonitoring
Pelaksananmenyusunrencana
perbaikankinerjaberdasarkanhasil 0 0 0 0 0 10 0 6115
monitoringdanpenilaiankinerja

5.PenanggungjawabUpaya Buktipelaksanaanperbaikan
Puskesmasbersamadengan kinerja
pelaksanamelakukanperbaikan 0 0 0 0 0 10 0
kinerjasecaraberkesinambungan.

JUMLAH 10 10 10 10 20 50 24.00% 12

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Keterlibatanlintasprogramdan Buktipelaksanaanpertemuan
lintassektorterkaitdalam monitoringdanevaluasikinerja
pertemuanmonitoringdanevaluasi yangmelibatkanlintasprogramdan 0 0 0 0 0 10 0 notulen&daftarhadir
kinerja lintasterkait

2.Lintasprogramdanlintassektor Bukti-buktisaraninovatifdari
terkaitmemberikansaran-saran lintasprogramdanlintassektor
inovatifuntukperbaikankinerja 0 0 0 0 0 10 0 notulen&daftarhadir

3.Lintasprogramdanlintassektor Buktiketerlibatandalam
terkaitberperanaktifdalam penyusunanrencanaperbaikan
penyusunanrencanaperbaikan kinerja 0 0 0 0 0 10 0
kinerja

4.Lintasprogramdanlintassektor Bukti-buktiketerlibatandalam
terikaitberperanaktifdalam pelaksanaanperbaikankinerja
pelaksanaanperbaikankinerja. 0 0 0 0 0 10 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00% 0
 PROM KES SKOR
KRITERIA 6.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.Dilakukansurveyuntuk Panduandaninstrumensurvey,
memperolehmasukandaritokoh buktipelaksanaansurveyuntuk
masyarakat,lembagaswadaya memperolehmasukandaritokoh
masyarakatdan/atausasarandalam masyarakat,LSM,dan/atausasaran 0 0 0 0 0 10 0
upayauntukperbaikankinerja. program

2.Dilakukanpertemuanbersama Buktipelaksanaanpertemuan
dengantokohmasyarakat,lembaga dengantokohmasyarakat,LSM,
swadayamasyarakatdan/atau sasaranprogramuntukmemperoleh
sasaranuntukmemberikan masukan 0 0 0 0 0 10 0
masukanperbaikankinerja.

3.Adaketerlibatantokoh Buktiketerlibatandalam
masyarakat,lembagaswadaya penyusunanrencanaperbaikan
masyarakatdan/atausasarandalam kinerja,rencana(plan of action)
perencanaanperbaikankinerja. perbaikanprogram 0 0 0 0 0 10 0

4.Adaketerlibatantokoh Buktiketerlibatandalam
masyarakat,lembagaswadaya pelaksanaanperbaikankinerja
masyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikan 0 0 0 0 0 10 0
kinerja.

JUMLAH 0 0 0 0 0 40 0.00% 0

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKKepalaPuskesmas,SPO
kebijakandanprosedur pendokumentasiankegiatan
pendokumentasiankegiatan perbaikankinerja 10 10 10 10 10 10 10
perbaikankinerja
2.Kegiatanperbaikankinerja Dokumentasikegiatanperbaikan
didokumentasikansesuaiprosedur kinerjaprogram 0 0 0 0 0 10 0
yangditetapkan

3.Kegiatanperbaikankinerja Buktisosialisasikegiatanperbaikan
disosialisasikankepadapelaksana, kinerjaprogramkelintasprogram
lintasprogramdanlintassektor danlintassektor 0 0 0 0 0 10 0
terkait.

JUMLAH 10 10 10 10 10 30 33.33% 10

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasbersama Rencanakajibandingpelaksanaan
denganPenanggungjawabUpaya program
Puskesmasmenyusunrencana 0 0 0 0 10 10 2 notulen&daftarhadir
kajibanding

2.KepalaPuskesmasbersama Instrumenkajibanding
denganPenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksana 0 0 0 0 10 10 2
menyusuninstrumenkajibanding

3.PenanggungjawabUpaya Laporanpelaksanaankajibanding
Puskesmasbersamadengan
Pelaksanamelakukankegiatan 0 0 0 0 10 10 2
kajibanding

4.PenanggungjawabUpaya Rencanaperbaikanpelaksanaan
Puskesmasbersamadengan programberdasarhasilkajibanding
Pelaksanamengidentifikasi
peluangperbaikanberdasarkan
hasilkajibandingyangdituangkan 0 0 0 0 10 10 2
dalamrencanaperbaikankinerja
5.PenanggungjawabUpaya Laporanpelaksanaanperbaikan
Puskesmasbersamadengan
Pelaksanamelakukanperbaikan 0 0 0 0 10 10 2
kinerja

6.PenanggungjawabUpaya Hasilevaluasikegiatankajibanding
Puskesmasmelakukanevaluasi 0 0 0 0 10 10 2
kegiatankajibanding
7.PenanggungjawabUpaya Hasilevaluasiperbaikankinerja
Puskesmasmelakukanevaluasi sesudahkegiatankajibanding
terhadapperbaikankinerjasetelah 0 0 0 0 10 10 2
dilakukankajibanding

JUMLAH 0 0 0 0 70 70 20.00% 14

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.AdaprogramKIAyangmengacuRencanakegiatanprogramKIA
padaPedomandariDinas sesuaidenganpedomandariDinas
KesehatanKabupaten/Kota KesehatanKabupaten/Kota 10 10 10 10 10 10 10 BukuProfeilPuskesmas

2.Terdapatindikator-indikator IndikatorkinerjaprogramKIAdan
kinerjaprogramKIAdan pencapaiannya 10 10 10 10 10 10 10
pencapaiannya

3.ProgramKIAdisusunberdasar RencanakegiatanprogramKIA
pencapaiankinerjaprogramKIAdi sesuaidenganpedomandariDinas
Puskesmas KesehatanKabupaten/Kotadan
10 10 10 10 10 10 10
pencapaiankinerja

4.Terdapatkerangkaacuan Kerangkaacuanpelaksanaan
pelaksanaanprogramKIA programKIA 10 10 10 10 10 10 10

5.ProgramKIAdilaksanakan LaporanpelaksanaanprogramKIA
sesuaidengankerangkaacuan 10 10 10 10 10 10 10
6.Dilakukanevaluasidantindak Hasilevaluasidantindaklanjut
lanjutterhadappelaksanaan pelaksanaanprogramKIA 0 10 10 10 10 10 8
programKIA

JUMLAH 50 60 60 60 60 60 96.67% 58

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.8 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasberpartisipasi RencanaPelaksanaanProgram
danmenyusunprogramPONED PONEDdiPuskesmas
sesuaiacuandariDinasKesehatan
10 10 10 10 10 10 10
Kabupaten/Kota

2.KepalaPuskesmasberpartisipasi SK,SPOpelaksanaanPONED
dalammenetapkankeseluruhan
mekanismepelaksanaanprogram 10 10 10 10 10 10 10
PONED

3.AdadukunganPelaksanaan
PONEDdalambentukKebijakan
DinasKesehatanKabupaten/Kota 10 10 10 10 10 10 10

4.Terbentukdanberfungsinyatim AdatimPONEDdenganuraian
PONEDPuskesmas tugas,buktipelaksanaanprogram 10 10 10 10 10 10 10
PONED
5.Terdapatupayapeningkatan Analisiskebutuhanpeningkatan
kompetensitimPONED kompetensitimPONED,
perencanaandanpelaksanaan
10 10 10 10 10 10 10
peningkatankompetensitim
PONEDdanevaluasinya

6.Terlaksananyafungsirujukan SPOrujukanDatarujukankedalam
PONED dankeluar,kefasilitasrujukan
yanglebihmampu 10 10 10 10 10 10 10
7.Tersediaprosedurpenanganan SPOpenanganankasus-kasusyang
kasus-kasusemergensiobstetric bolehditanganiPuskemas
danneonatalyangdapatditangani 10 10 10 10 10 10 10
diPuskesmasPONED

8.Adaketentuandanprosedur SPOrujukankerumahsakit
untukmelakukanrujukanke PONEK
10 10 10 10 10 10 10
rumahsakitPONEK

9.Terlaksananyafungsirujukan Datarujukankerumahsakit
dariPuskesmasPONEDkeRS PONEK
PONEKuntukkasus-kasusyang
10 10 10 10 10 10 10
ditakdapatditanganidiPuskesmas
PONED

JUMLAH 90 90 90 90 90 90 100.00% 90

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.9 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.KepalaPuskesmasberperan PerencanaanProgram
aktifdalammenyusunprogram penanggulanganHIV/AIDSdi
penanggulanganHIV/AIDSdi Puskesmas 10 10 10 10 10 10 10 BOK
Puskesmas

2.KepalaPuskesmasberperan SKKepalaPuskesmastentang
aktifdalammenetapkan pembentukantimPenanggulanggan
keseluruhanprosespelaksanaan HIV/AIDS,SPOpelaksanaan
programpenanggulanHIV/AIDS programpenanggulangan
diPuskesmassebagaiFasilitas HIV/AIDSdiPuskesmas 10 10 10 10 10 10 10 revisiSK
PelayananKesehatanTingkat
Pertama

3.Adanyatimpenanggulangan TimPenanggulanganHIV/AIDSdi
HIV/AIDSdiPuskesmasdengan Puskesmasdenganuraiantugas 10 10 10 10 10 10 10
programkerjatim yangjelas
4.Dilaksanakannyaprogram Programkerjatim,laporankegiatan
penanggulanganHIV/AIDSsesuai tim 10 10 10 10 10 10 10 menyusul
denganprogramkerjatim

5.Dilakukanevaluasidantindak Hasilevaluasidantindaklanjut
lanjutterhadappelaksanaan pelaksanaanprogramkerjatim 10 10 10 10 10 10 10
program

JUMLAH 50 50 50 50 50 50 100.00% 50

PROM KES SKOR

KRITERIA 6.1.10 DOKUMEN DI PUSKESMAS KIA P2 GIZI
KES LING Max
1.AdanyaketentuandiPuskesmas SKKetentuanmenerapkanDOTS
untukmenerapkanstrategiDOTS diPuskesmas
dalampenanganankasusTB 10 10 10 10 10 10 10

2.DilaksanakannyastrategiDOTS BuktipelaksanaanDOTSdi
dalampenanganankasusTB Puskesmas:rekammedispasien
10 10 10 10 10 10 10
TB,Laporankegiatan

3.Terdapatprosedurpenanganan SPOpenanganganTBdengan
TBdenganstrategiDOTS strategiDOTS 10 10 10 10 10 10 10

4.Pelaksanaanpenanganankasus LaporanpelaksanaanstrategiDOTS
TBsesuaidenganprosedur
10 10 10 10 10 10 10

5.Dilakukanevaluasiterhadap Hasilevaluasipelaksanaan
pelaksanaanstrategiDOTSdi penanganantbdenganstrategi 10 10 10 10 10 10 10 menyusul
Puskesmas DOTS
6.Dilakukantindaklanjutterhadap Tindaklanjutterhadaphasil
pelaksanaanstrategiDOTSdi evaluasi
Puskesmas 10 10 10 10 10 10 10

JUMLAH 60 60 60 60 60 60 100.00% 60
TOTAL SKOR 300 310 310 310 400 326

TOTAL EP 550

CAPAIAN 19.55% 72.73% 59.27%

 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Nilai SKOR Nilai

KRITERIA 7.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
Riil Max Prediksi
1.Tersediaprosedurpendaftaran. SPOpendaftaran
10 10 10

2.Tersediabaganalurpendaftaran Baganalurpendaftaran
10 10 10

3.Petugasmengetahuidan SPOpendaftaran
mengikutiprosedurtersebut 10 10 10

4.Pelangganmengetahuidan
mengikutialuryangditetapkan 10 10 10

5.Terdapatcaramengetahui SPOuntukmenilaikepuasan
bahwapelangganpuasterhadap pelanggan,formsurveipasien 10 10 10
prosespendaftaran

6.Terdapattindaklanjutjika Hasilsurveidantindaklanjutsurvei
pelanggantidakpuas 10 10 10

7.Keselamatanpelanggan SPOidentifikasipasien
terjaminditempatpendaftaran 10 10 10

JUMLAH 70 70 70

SKOR
KRITERIA 7.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediamediainformasi Mediainformasiditempat
tentangpendaftaranditempat pendaftaran 10 10 10
pendaftaran

2.Semuapihakyang Hasilevaluasithdpenyampaian
membutuhkaninformasi informasiditempatpendaftaran
pendaftaranmemperolehinformasi
sesuaidenganyangdibutuhkan 10 10 10

3.Pelanggandapatmemperoleh SPOpenyampaianinformasi,
informasilaintentangsarana ketersediaaninformasilain
pelayanan,antaralaintarif,jenis
pelayanan,rujukan,ketersediaan
tempattiduruntukPuskesmas 10 10 10
perawatan/rawatinapdan
informasilainyangdibutuhkan

4.Pelangganmendapattanggapan
sesuaiyangdibutuhkanketika
memintainformasikepadapetugas 10 10 10

5.Tersediainformasitentang Ketersediaaninformasittgfasilitas
kerjasamadenganfasilitasrujukan rujukan,MOUdengantempat
lain rujukan 10 10 10

6.Tersediainformasitentang MOUdengantempatrujukan
bentukkerjasamadenganfasilitas 10 10 10
rujukanlain

JUMLAH 60 60 60

SKOR
KRITERIA 7.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Hakdankewajiban Informasitentanghakdan
pasien/keluargadiinformasikan kewajibanpasien/keluarga
selamaprosespendaftarandengan
caradanbahasayangdipahami 10 10 10
olehpasiendan/keluarga

2.Hakdankewajiban
pasien/keluargadiperhatikanoleh
petugasselamaprosespendaftaran 10 10 10

3.Terdapatupayaagar
pasien/keluargadanpetugas
memahamihakdankewajiban
masing-masing
SKdanSPOpenyampaianhakdan
kewajibanpasienkepadapasien
danpetugas,bukti-bukti
pelaksanaanpenyampaian 5 10 10
informasi

4.Pendaftarandilakukanoleh
petugasyangterlatihdengan
memperhatikanhak-hakpasien/
keluargapasien
Persyaratankompetensipetugas,
polaketenagaan,dankesesuaian
thdpersyaratankompetensidan
polaketenagaan,pelatihanyang 10 10 10
diikuti

5.Terdapatkriteriapetugasyang Persyaratankompetensipetugas
bertugasdiruangpendaftaran pendaftaran 10 10 10

6.Petugastersebutbekerjadengan SPOpendaftaran
efisien,ramah,danresponsif
terhadapkebutuhanpelanggan 10 10 10

7.Terdapatmekanismekoordinasi SPOkoordinasidankomunikasi
petugasdiruangpendaftaran antarapendaftarandenganunit-unit
denganunitlain/unitterkaitagar penunjangterkait(misalSPOrapat
pasien/keluargapasien antarunitkerja,SPOtransfer 10 10 10
memperolehpelayanan pasien).

8.TerdapatupayaPuskemas Buktisosialisasihakdankewajiban
memenuhihakdankewajiban pasienbaikkepadapasien(misal
pasien/keluarga,danpetugasdalambrosur,leaflet,poster)maupun
prosespemberianpelayanandi karyawan(misalmelaluirapat) 0 10 5
Puskesmas

JUMLAH 65 80 75

SKOR
KRITERIA 7.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediatahapandanprosedur SPOalurpelayananpasien
pelayananklinisyangdipahami 10 10 10
olehpetugas

2.Sejakawalpasien/keluarga SPOalurpelayananpasien
memperolehinformasidanpaham
terhadaptahapandanprosedur 10 10 10
pelayananklinis

3.Tersediadaftarjenispelayanan Brosur,papanpengumumanttg
diPuskesmasbersertajadual jenisdanjadualpelayanan 10 10 10
pelayanan

4.Terdapatkerjasamadengan MOUdengansaranakesehatan
saranakesehatanlainuntuk untukrujukanklinis,rujukan
menjaminkelangsunganpelayanan diganostik,danrujukankonsultatif,
klinis(rujukanklinis,rujukan buktipelaksanaanrujukan 10 10 10
diagnostik,danrujuakn
konsultatif)
 JUMLAH 40 40 40

SKOR
KRITERIA 7.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.PimpinandanstafPuskesmas SKKepalaPuskesmastentang
mengidentifikasihambatanbahasa, kewajibanmengidentifikasi
budaya,kebiasaan,danpenghalang hambatanbudaya,bahasa,
yangpalingseringterjadipada kebiasaandanhambatanlaindalam
masyarakatyangdilayani pelayanan.SPOuntuk
mengidentifikasihambatan(misal
SPOuntukmemberikanangket
untukmengidentifikasihambatan,
SPOrapatuntukmengidentifkasi 5 10 10
hambatan)Hasil-hasilidentifikasi
hambatandalampelayananyang
dikeluhkanolehpasiendanpetugas

2.Adaupayatindaklanjutuntuk Buktiadanyaupayatindaklanjut
mengatasiataumembatasi untukmengatasihambatandalam
hambatanpadawaktupasien pelayanan.
0 10 5
membutuhkanpelayanandi
Puskesmas.

3.Upayatersebuttelah
dilaksanakan. 5 10 10

JUMLAH 10 30 25

SKOR
KRITERIA 7.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Terdapatprosedurpengkajian SPOpengkajianawalklinis
awalyangparipurna(meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaan
penunjangsertakajiansosial)
untukmengidentifikasiberbagai
kebutuhandanharapanpasiendan 10 10 10
keluargapasienmencakup
pelayananmedis,penunjangmedis
dankeperawatan

2.Proseskajiandilakukanoleh Persyaratankompetensi,pola
tenagayangkompetenuntuk ketenagaan,dankondisiketenagaan
melakukankajian yangmemberikanpelayananklinis 10 10 10

3.Pemeriksaandandiagnosis SPOpelayananmedis,SPOasuhan
mengacupadastandarprofesidan keperawatan 5 10 10
standarasuhan

4.Prosedurpengkajianyangada SPOpelayananmedis
menjamintidakterjadi
10 10 10
pengulanganyangtidakperlu

JUMLAH 35 40 40

SKOR
KRITERIA 7.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Dilakukanidentifikasiinformasi SPOkajianawalyangmemuat
apasajayangdibutuhkandalam informasiapasajayangharus
pengkajiandanharusdicatatdalam diperolehselamaprosespengkajian
rekammedis (timpelayananklinisperlu
menetapkaninformasiapasaja 10 10 10
yangperludicantumkandalam
rekammedispasien)

2.Informasitersebutmeliputi SPOkajianawalyangmemuat
informasiyangdibutuhkanuntuk informasiapasajayangharus
kajianmedis,kajiankeperawatan, diperolehselamaprosespengkajian 10 10 10
dankajianlainyangdiperlukan

3.Dilakukankoordinasidengan
petugaskesehatanyanglainuntuk
menjaminperolehandan
pemanfaataninformasitersebut 5 10 10
secaratepatwaktu

JUMLAH 25 30 30

SKOR
KRITERIA 7.2.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.PetugasGawatDarurat SPOTriase
Puskesmasmelaksanakanproses
triaseuntukmemprioritaskan
pasiendengankebutuhan 5 10 10
emergensi.

2.Petugastersebutdilatih Kerangkaacuanpelatihanpetugas
menggunakankriteriaini. unitgawatdarurat,bukti 5 10 10
pelaksanaan
3.Pasiendiprioritaskanatasdasar
urgensikebutuhan. 0 10 0

4.Pasienemergensidiperiksadan
dibuatstabilterlebihdahulusesuai
kemampuanPuskesmassebelum
dirujukkepelayananyang
mempunyaikemampuanlebih
tinggi
SPOrujukanpasienemergensi
(yangmemuatprosesstabilisasi,
danmemastikankesiapantempat
rujukanuntukmenerimarujukan) 10 10 10

JUMLAH 20 40 30

SKOR
KRITERIA 7.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Kajiandilakukanolehtenaga Persyaratankompetensi,pola
kesehatanyangprofesionaldan ketenagaan,dankondisiketenagaan
kompeten yangmemberikanpelayananklinis 10 10 10

2.Tersediatimkesehatanantar SPOpembentukantiminterprofesi
profesiyangprofesionaluntuk biladibutuhkan(termasuk
melakukankajianjikadiperlukan pelaksanaanperawatankesehatan 10 10 10
penanganansecaratim masyarakat/homecare

3.Terdapatkejelasanproses SPOpendelegasianwewenang
pendelegasianwewenangsecara
tertulis(apabilapetugastidak 10 10 10
sesuaikewenangannya)
4.Petugasyangdiberikewenangan Persyaratanpelatihanyangharus
telahmengikutipelatihanyang diikutidanpemenuhannyauntuk
memadai,apabilatidaktersedia tenagaprofesionalyangbelum
tenagakesehatanprofesionalyang memenuhipersyaratankompetensi,
memenuhipersyaratan buktimengikutipelatihan:sertifikat, 0 10 5
kerangkaacuanpelatihan

JUMLAH 30 40 35

SKOR
KRITERIA 7.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediaperalatandantempat Persyaratanperalatanklinisdi
pemeriksaanyangmemadaiuntuk puskesmas,Daftarinventaris
melakukanpengkajianawalpasien peralatanklinisdipuskesmas 10 10 10
secaraparipurna

2.Adajaminankualitasterhadap SPOpemeliharaanperalatanSPO
peralatanditempatpelayanan sterilisasiperalatanyangperlu
disterilisasi,jadualpemeliharaan 10 10 10
alat

3.Peralatandansaranapelayanan SPOpemeliharaansarana(gedung),
yangdigunakanmenjamin jadualpelaksanaanSPOsterilisasi
keamananpasiendanpetugas peralatanyangperludisterilkan 10 10 10

JUMLAH 30 30 30

SKOR
KRITERIA 7.4.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Terdapatkebijakandanprosedur KebijakandanSPOpenyusunan
yangjelasuntukmenyusunrencanarencanalayananmedis.SPO
layananmedisdanrencana penyusunanrencanalayanan
layananterpadujikadiperlukan terpadujikadiperlukanpenanganan 0 10 5
penanganansecaratim. secaratim

2.Setiappetugasyangterkait
dalampelayananklinismengetahui
kebijakandanprosedurtersebut
sertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapi 10 10 10
dan/ataurencanalayananterpadu

3.Dilakukanevaluasikesesuaian SPOevaluasikesesuaianlayanan
pelaksanaanrencanaterapi klinisdenganrencana
dan/ataurencanaasuhandengan terapi/rencanaasuhan(SPOaudit 10 10 10
kebijakandanprosedur klinis)

4.Dilakukantindaklanjutjika Hasilevaluasi.Buktitindaklanjut
terjadiketidaksesuaianantara terhadaphasilevaluasi
rencanalayanandengankebijakan 0 10 5
danprosedur

5.Dilakukanevaluasiterhadap Buktievaluasiterhadap
pelaksanaandanhasiltindaklanjut. pelaksanaantindaklanjut 0 10 5

JUMLAH 20 50 35

SKOR
KRITERIA 7.4.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Petugaskesehatandan/atautim SKKepalaPuskesmastentang
kesehatanmelibatkanpasiendalam ketetapanuntukmelibatkanpasien
menyusunrencanalayanan dalammenyusunrencanalayanan,
danSPOmelibatkanpasiendalam 10 10 10
penyusunanrencanalayanan

2.Rencanalayanandisusununtuk
setiappasiendengankejelasan
tujuanyangingindicapai 10 10 10

3.Penyusunanrencanalayanan
tersebutmempertimbangkan
kebutuhanbiologis,psikologis,
sosial,spiritualdantatanilai 10 10 10
budayapasien

4.Bilamemungkinkandan SKKepalaPuskesmastentanghak
tersedia,pasien/keluargapasien pasienuntukmemilihtenaga
diperbolehkanuntukmemilih kesehatan 10 10 10
tenaga/profesikesehatan

JUMLAH 40 40 40

SKOR
KRITERIA 7.4.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Layanandilakukansecara SPOlayananterpadu
paripurnauntukmencapaihasil
yangdiinginkanolehtenaga
10 10 10
kesehatandanpasien/keluarga
pasien

2.Rencanalayanantersebut SPOlayananterpadu
disusundengantahapanwaktu 0 10 0
yangjelas
3.Rencanalayanantersebut SPOlayananterpadu
dilaksanakandengan
mempertimbangkanefisiensi
0 10 0
pemanfaatansumberdayamanusia

4.Risikoyangmungkinterjadi SPOpenyusunanlayananterpadu
padapasiendipertimbangkansejak
awaldalammenyusunrencana 10 10 10
layanan

5.Efeksampingdanrisiko SPOpemberianinformasittgefek
pengobatandiinformasikan sampingdanrisikopengobatan 0 10 0

6.Rencanalayanantersebut Rekammedis
didokumentasikandalamrekam 0 10 0
medis

7.Rencanalayananyangdisusun SPOpendidikan/penyuluhanpasien
jugamemuat
pendidikan/penyuluhanpasien. 10 10 10

JUMLAH 30 70 30

SKOR
KRITERIA 7.4.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Pasien/keluargapasien SPOinformedconsent
memperolehinformasimengenai
tindakanmedis/pengobatantertentu
yangberisikoyangakandilakukan 10 10 10

2.Tersediaformulirpersetujuan Forminformedconsent
tindakanmedis/pengobatantertentu
10 10 10
yangberisiko

3.Tersediaproseduruntuk SPOinformedconsent
memperolehpersetujuantersebut 10 10 10

4.Pelaksanaaninformedconsent Dokumenbuktipelaksanaan
didokumentasikan. informedconsentpadarekam 10 10 10
medis

5.Dilakukanevaluasidantindak SPOevaluasiinformedconsent,
lanjutterhadappelaksanaan hasilevaluasi,tindaklanjut
informedconsent. 10 10 10

JUMLAH 50 50 50

SKOR
KRITERIA 7.5.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediaprosedurrujukanyang SPOrujukan
jelassertajejaringfasilitasrujukan 10 10 10

2.Prosesrujukandilakukan SPOrujukan
berdasarkankebutuhanpasien
untukmenjaminkelangsungan 10 10 10
layanan

3.Tersediaprosedur SPOpersiapanpasienrujukan
mempersiapkanpasien/keluarga
10 10 10
pasienuntukdirujuk

4.Dilakukankomunikasidengan SPOrujukan
fasilitaskesehatanyangmenjadi
tujuanrujukanuntukmemastikan
kesiapanfasilitastersebutuntuk 10 10 10
menerimarujukan.

JUMLAH 40 40 40

SKOR
KRITERIA 7.5.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Informasitentangrujukan SPOrujukan
disampaikandengancarayang
mudahdipahamioleh 10 10 10
pasien/keluargapasien

2.Informasitersebutmencakup SPOrujukan
alasanrujukan,saranatujuan
rujukan,dankapanrujukanharus 10 10 10
dilakukan

3.Dilakukankerjasamadengan MOUdenganfasilitaskesehatan
fasilitaskesehatanlainuntuk rujukan
10 10 10
menjaminkelangsunganasuhan

JUMLAH 30 30 30

SKOR
KRITERIA 7.5.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Informasiklinispasienatau SPOrujukan,sampleresumeklinis
resumeklinispasiendikirimke pasienyangdirujuk
fasilitaskesehatanpenerima 10 10 10
rujukanbersamapasien.

2.Resumeklinismemuatkondisi
pasien. 0 10 0

3.Resumeklinismemuatprosedur
dantindakan-tindakanlainyang
0 10 0
telahdilakukan

4.Resumeklinismemuat
kebutuhanpasienakanpelayanan
0 10 0
lebihlanjut

JUMLAH 10 40 10

SKOR
KRITERIA 7.5.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Selamaprosesrujukansecara SPOrujukan
langsungsemuapasienselalu
dimonitorolehstafyangkompeten. 10 10 10

2.Kompetensistafyang Persyaratankompetensipetugas
melakukanmonitorsesuaidengan yangmelakukanmonitoringdan
10 10 10
kondisipasien. buktipelaksanaannya

JUMLAH 20 20 20

SKOR
KRITERIA 7.6.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediapedomandanprosedur SPOpelayananklinis
pelayananklinis 10 10 10

2.Penyusunandanpenerapan
rencanalayananmengacupada
pedomandanproseduryang 10
berlaku

3.Layanandilaksanakansesuai
denganpedomandanprosedur 10
yangberlaku

4.Layanandiberikansesuai
denganrencanalayanan 10

5.Layananyangdiberikankepada Rekammedis
pasiendidokumentasikan 10

6.Perubahanrencanalayanan Rekammedis
dilakukanberdasarkan 10
perkembanganpasien.

7.PerubahantersebutdicatatdalamRekammedis
rekammedis 10

8.Jikadiperlukantindakanmedis, Rekammedis
pasien/keluargapasien
memperolehinformasisebelum
memberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang 10
dituangkandalaminformed
consent.

JUMLAH 10 80 10

SKOR
KRITERIA 7.6.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
 SKOR
KRITERIA 7.6.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Kasus-kasusgawatdarurat Daftarkasus-kasusgawat
dan/atauberisikotinggiyangbiasa darurat/berisikotinggiyangbiasa 10 10 10
terjadidiidentifikasi ditangani
2.Tersediakebijakandanprosedur KebijakandanSPOpenanganan
penangananpasiengawatdarurat pasiengawatdarurat 5 10 5
(emergensi)
3.Tersediakebijakandanprosedur KebijakandanSPOpenanganan
penangananpasienberisikotinggi pasienberisikotinggi
5 10 5

4.Terdapatkerjasamadengan MOUkerjasama
saranakesehatanyanglain,apabila
tidaktersediapelayanangawat 10 10 10
darurat24jam

5.Tersediaprosedurpencegahan Panduan,SPOkewaspadaan
(kewaspadaanuniversal)terhadap universal
terjadinyainfeksiyangmungkin
diperolehakibatpelayananyang
diberikanbaikbagipetugas
10 10 10
maupunpasiendalampenanganan
pasienberisikotinggi.

JUMLAH 40 50 40

SKOR
KRITERIA 7.6.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Penanganan,penggunaandan SKKepalaPuskesmasdanSPO
pemberiandarahdanprodukdarah penanganan,penggunaandan
diarahkanolehkebijakandan pemberiandarahdanprodukdarah 10 10 10
proseduryangbaku

2.Darahdanprodukdarah Rekammedispasienyang
diberikansesuaikebijakandan mendapattransfusiatauproduk
10 10 10
prosedur darah

JUMLAH 20 20 20

SKOR
KRITERIA 7.6.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.DitetapkanIndikatoruntuk Daftarindikatorklinisyang
memantaudanmenilaipelaksanaandigunakanuntukpemantauandan 10
layananklinis. evaluasilayananklinis
2.Pemantauandanpenilaian
terhadaplayananklinisdilakukan
secarakuantitatifmaupunkualitatif 10

3.Tersediadatayangdibutuhkan Datahasilmonitoringdanevaluasi
untukmengetahuipencapaian
tujuandanhasilpelaksanaan 10
layananklinis

4.Dilakukananalisisterhadap Datahasilanalisishasilmonitoring
indikatoryangdikumpulkan danevaluasi 10

5.Dilakukantindaklanjutterhadap Datatindaklanjut
hasilanalisistersebutuntuk 10
perbaikanlayananklinis.

JUMLAH 0 50 0

SKOR
KRITERIA 7.6.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
 SKOR
KRITERIA 7.6.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediaproseduruntuk SPOidentifikasidanpenanganan
mengidentifikasikeluhan keluhan
pasien/keluargapasiensesuai
dengankebutuhandanhakpasien 10 10 10
selamapelaksanaanasuhan

2.Tersediaproseduruntuk SPOidentifikasidanpenanganan
menanganidanmenindaklanjuti keluhan
10 10 10
keluhantersebut

3.Keluhanpasien/keluargapasien Hasilidentifikasikeluhan,analisis
ditindaklanjuti dantindaklanjut 0 10 0

4.Dilakukandokumentasitentang Dokumentasihasilidentifikasi,
keluhandantindaklanjutkeluhan analisis,dantindaklanjutkeluhan
pasien/keluargapasien. 0 10 0

JUMLAH 20 40 20

SKOR
KRITERIA 7.6.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediakebijakandanprosedur SKKepalaPuskesmasdanSPO
untukmenghindaripengulangan untukmenghindaripengulangan
yangtidakperludalam yangtidakperlu 10 10 10
pelaksanaanlayanan

2.Tersediakebijakandanprosedur SKKepalaPuskesmasdanSPO
untukmenjaminkesinambungan layananklinisyangmenjamin 10 10 10
pelayanan kesinambunganlayanan

3.Layananklinisdanpelayanan
penunjangyangdibutuhkan
dipadukandenganbaik,sehingga
tidakterjadipengulanganyang 10
tidakperlu.

JUMLAH 20 30 20

SKOR
KRITERIA 7.6.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Petugaspemberipelayanan SKKepalaPuskesmasdanSPO
memberitahukanpasiendan tentanghakmenolakatautidak
keluarganyatentanghakmereka melanjutkanpengobatan
10 10 10
untukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.

2.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendan
keluarganyatentangkonsekuensi 10
darikeputusanmereka.

3.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtanggung
10
jawabmerekaberkaitandengan
keputusantersebut.

4.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtersedianya
alternatifpelayanandan 10
pengobatan.
 JUMLAH 10 40 10

SKOR
KRITERIA 7.7.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediapelayanananestesi SKtentangjenis-jenissedasiyang
lokaldansedasisesuaikebutuhan dapatdilakukandipuskesmas. 10 10 10
diPuskesmas
2.Pelayanananestesilokaldan SKtentangtenagakesehatanyang
sedasidilakukanolehtenaga mempunyaikewenangan 10 10 10
kesehatanyangkompeten melakukansedasi

3.Pelaksanaananestesilokaldan SPOpemberiananestesilokaldan
sedasidipandudengankebijakan sedasidipuskesmas
danproseduryangjelas 10 10 10

4.Selamapemberiananestesilokal SKdanSPOmonitoringstatus
dansedasipetugasmelakukan fisiologipasienselamapemberian
monitoringstatusfisiologipasien anestesilokaldansedasi 10 10 10

5.Anestesilokaldansedasi,
tehnikanestesilokaldansedasi 10
ditulisdalamrekammedispasien

JUMLAH 40 50 40

SKOR
KRITERIA 7.7.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Dokterataudoktergigiyang SKtentangjenis-jenispembedahan
akanmelakukanpembedahan minoryangdapatdilakukandi
minormelakukankajiansebelum puskesmas.SPOtindakan 10 10 10
melaksanakanpembedahan pembedahan

2.Dokterataudoktergigiyang SPOtindakanpembedahan
akanmelakukanpembedahan
minormerencanakanasuhan
pembedahanberdasarhasilkajian. 10 10 10

3.Dokterataudoktergigiyang SPOtindakanpembedahan
akanmelakukanpembedahan
minormenjelaskanrisiko,manfaat,
komplikasipotensial,danalternatif 10 10 10
kepadapasien/keluargapasien

4.Sebelummelakukantindakan SPOinformedconsent
harusmendapatkanpersetujuan 10 10 10
daripasien/keluargapasien

5.Pembedahandilakukan SPOtindakanpembedahan
berdasarkanproseduryang 10 10 10
ditetapkan
6.Laporan/catatanoperasi
dituliskandalamrekammedis 5 10 5

7.Statusfisiologipasiendimonitor SPOtindakanpembedahan
terusmenerusselamadansegera
setelahpembedahandandituliskan 10 10 10
dalamrekammedis

JUMLAH 65 70 65

SKOR
KRITERIA 7.8.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Penyusunandanpelaksanaan SKdanSPO
layananmencakupaspek pendidikan/penyuluhanpadapasien
penyuluhankesehatan 10 10 10
pasien/keluargapasien

2.Pedoman/materipenyuluhan Panduanpenyuluhanpadapasien
kesehatanmencakupinformasi
mengenaipenyakit,penggunaan
obat,peralatanmedik,aspeketika 0 10 0
diPuskesmasdanPHBS.

3.Tersediametodedanmedia Panduanpenyuluhanpadapasien
penyuluhan/pendidikankesehatan
bagipasiendankeluargadengan
memperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misal 0 10
bagiyangtidakbisamembaca

4.Dilakukanpenilaianterhadap
efektivitaspenyampaianinformasi
kepadapasien/keluargapasienagar
merekadapatberperanaktifdalam
proseslayanandanmemahami
konsekuensilayananyang 10
diberikan

JUMLAH 10 40 10

SKOR
KRITERIA 7.9.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Makananataunutrisiyang SPOpemberiannutrisipadapasien
sesuaiuntukpasien,tersediasecara rawatinap 10 10 10
reguler

2.Sebelummemberimakan SPOpemberiannutrisipadapasien
pasien,telahdipesanmakanan rawatinap
untuksemuapasienrawatinapdan 10 10 10
dicatat.

3.Pesanandidasarkanatasstatus SPOpemberiannutrisipadapasien
gizidankebutuhanpasien rawatinap 10 10 10

4.Adabermacamvariasipilihan SPOpemberiannutrisipadapasien
makananbagipasienkonsisten rawatinap:memberipilihan
dengankondisidankebutuhan makananpadapasien.Daftarmenu 10 10 10

5.Bilakeluargamenyediakan SPOpemberianedukasibila
makanan,merekadiberikan keluargamenyediakanmakanan
edukasitentangpembatasandiet 10 10 10
pasien

JUMLAH 50 50 50

SKOR
KRITERIA 7.9.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Makanandisiapkandengancara SPOpenyiapanmakanandan
mengurangirisikokontaminasidan distribusimakananyangaman 10 10 10
pembusukan
2.Makanandisimpandengancara SPOpenyimpananmakanandan
mengurangirisikokontaminasidan bahanmakanan 10 10 10
pembusukan
3.Distribusimakanansecaratepat SPOdistribusimakanan
waktu,danmemenuhipermintaan 10 10 10
khusus

JUMLAH 30 30 30

SKOR
KRITERIA 7.9.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Pasienyangpadaasesmen SPOasuhangizi
beradapadarisikonutrisi, 10 10 10
mendapatterapigizi.
2.Suatuproseskerjasamadipakai SPOasuhangizi
untukmerencanakan,memberikan 10 10 10
danmemonitorterapigizi

3.Responpasienterhadapterapi
gizidimonitor 0 10 0

4.Responpasienterhadapterapi
gizidicatatdalamrekammedisnya 0 10 0

JUMLAH 20 40 20

SKOR
KRITERIA 7.10.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Tersediaprosedurpemulangan SPOpemulanganpasiendantindak
dan/tindaklanjutpasien lanjutpasien 10 10 10

2.Adapenanggungjawabdalam SKtentangpenetapanpenanggung
pelaksanaanprosespemulangan jawabdalampemulanganpasien 10 10 10
dan/tindaklanjuttersebut

3.Tersediakriteriayangdigunakan Kriteriapemulanganpasiendan
untukmenetapkansaat tindaklanjut
pemulangandan/tindaklanjut 10 10 10
pasien

4.Tersediaumpanbalikdarisarana Buktiumpanbalikdarisarana
kesehatanlainyangmenerima kesehatanlain
pasien,apabiladilakukan
pemulangandan/tindaklanjut 10 10 10
pasienantarsaranakesehatan.

5.Tersediaprosedurdanalternatif SPOalternatifpenangananpasien
penangananbagipasienyang yangmemerlukanrujukantetapi
memerlukantindaklanjutrujukan tidakmungkindilakukan
akantetapitidakmungkin 10 10 10
dilakukan

JUMLAH 50 50 50

SKOR
KRITERIA 7.10.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Informasiyangdibutuhkan SPOpemulanganpasiendantindak
mengenaitindaklanjutlayanan lanjutpasien,SPOrujukan
diberikanolehpetugaskepada
pasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukan 10 10 10
rujukankesaranakesehatanyang
lain

2.Petugasmengetahuibahwa
informasiyangdisampaikan
dipahamiolehpasien/keluarga 10 10 10
pasien
3.Dilakukanevaluasiperiodik SPOevaluasiterhadapprosedur
terhadapprosedurpelaksanaan penyampaianinformasi,bukti
10 10 10
penyampaianinformasitersebut evaluasidantindaklanjut

JUMLAH 30 30 30

SKOR
KRITERIA 7.10.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Dilakukanidentifikasi SPOtranportasirujukan
kebutuhandanpilihanpasien
(misalnyakebutuhantransportasi,
petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdan 10 10 10
keluargayangmenemani)selama
prosesrujukan

2.Apabilatersedialebihdarisatu SPOrujukan
saranayangdapatmenyediakan
pelayananrujukantersebut,
pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi 10 10 10
kesempatanuntukmemilihsarana
pelayananyangdiinginkan

3.Kriteriarujukandilakukan SPOrujukan,Kriteriapasien-pasien
sesuaidenganSPOrujukan, yangperlu/harusdirujuk 10 10 10

4.Dilakukanpersetujuanrujukan SPOrujukan,formpersetujuan
daripasien/keluargapasien rujukan 10 10 10

JUMLAH 40 40 40

TOTAL SKOR 1080 1145

TOTAL EP 1510

CAPAIAN 45.49%
LKBP)

Riil Prediksi

100.00% 100.00%

100.00% 100.00%
81.25% 93.75%
100.00% 100.00%

33.33% 83.33%

87.50% 100.00%
83.33% 100.00%

50.00% 75.00%
75.00% 87.50%

100.00% 100.00%

40.00% 70.00%
100.00% 100.00%

42.86% 42.86%
100.00% 100.00%

100.00% 100.00%

10.00% 10.00%

100.00% 100.00%
25.00% 25.00%

100.00% 100.00%

12.50% 12.50%
80.00% 80.00%

100.00% 100.00%

0.00% 0.00%
50.00% 50.00%

66.67% 66.67%
25.00% 25.00%

80.00% 80.00%

92.86% 92.86%
25.00% 25.00%

100.00% 100.00%
100.00% 100.00%

50.00% 50.00%

100.00% 100.00%
100.00% 100.00%

100.00% 100.00%

71.52% 75.83%
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Nilai SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS Riil Prediksi
Riil Max Prediksi
1.Ditetapkanjenis-jenis SKtentangjenis-jenispemeriksaan
pemeriksaanlaboratoriumyang laboratoriumyangtersedia,SPO
dapatdilakukandiPuskesmas pemeriksaanlaboratorium,brosur
pelayananlab 10 10 10

2.TersediajenisdanjumlahpetugasPolaketenagaan,persyaratan
kesehatanyangkompetensesuai kompetensi,ketentuanjambuka
kebutuhandanjambukapelayanan pelayanan 10 10 10

3.Pemeriksaanlaboratorium Persyaratankompetensi
dilakukanolehanalis/petugasyang analis/petugaslab 10 10 10
terlatihdanberpengalaman

4.Interpertasihasilpemeriksaan Persyartankompetensipetugas
laboratoriumdilakukanoleh yangmelakukaninterpertasihasil
petugasyangterlatihdan pemeriksaanlab 10 10 10
berpengalaman.

JUMLAH 40 40 40 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Tersediakebijakandanprosedur SPOpermintaanpemeriksaan,
untukpermintaanpemeriksaan, penerimaanspesiamen,
penerimaanspesimen,pengambilan pengambilandanpenyimpanan
danpenyimpanspesimen spesimen 10 10 10

2.Tersediaprosedurpemeriksaan SPOpemeriksaanlab
laboratorium 10 10 10

3.Dilakukanpemantauansecara SPOpemantauanpelaksanaan
berkalaterhadappelaksanaan prosedurpemeriksaanlab,hasil
prosedurtersebut pemantauan,tindaklanjut 10 10 10
pemantauan

4.Dilakukanevaluasiterhadap SPOpenilaianketepatanwaktu
ketepatanwaktupenyerahanhasil penyerahanhasil,hasilevaluasi 10 10 10
pemeriksaanlaboratorium dantindaklanjuthasilevaluasi

5.Tersediakebijakandanprosedur SPOpelayanandiluarjamkerja
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
Puskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakan 10 10 10
pelayanandiluarjamkerja)

6.Adakebijakandanprosedur SPOpemeriksaanlabyangberisiko
untukpemeriksaanyangberisiko tinggi
tinggi(misalnyaspecimensputum, 10 10 10
darahdanlainnya)

7.Tersediaprosedurkesehatandan SPOkesehatandankeselamatan
keselamatankerja,danalat kerjabagipetugas
pelindungdiribagipetugas 10 10 10
laboratorium

8.Dilakukanpemantauanterhadap SPOpenggunaanalatpelindung
penggunaanalatpelindungdiridan diri,SPOpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedurkesehatandanpenggunaanalatpelindungdiri 10 10 10
keselamatankerja
9.Tersediaprosedurpengelolaan SPOpengelolaanbahanberbahaya
bahanberbahayadanberacun,dan danberacun,SPOpengelolaan
limbahmedishasilpemeriksaan limbahhasilpemeriksaanlab 10 10 10
laboratorium

10.Tersediaprosedurpengelolaan SPOpengelolaanreagen
reagendilaboratorium 10 10 10

11.Dilakukanpemantauandan SPOpengelolaanlimbah
tindaklanjutterhadappengelolaan
limbahmedisapakahsesuaidengan 10 10 10
prosedur.

JUMLAH 110 110 110 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanSKtentangwaktupenyampaian
waktuyangdiharapkanuntuk laporanhasilpemeriksaanlab,SK
laporanhasilpemeriksaan. tentangwaktupenyampaian
10 10 10
laporanhasilpemlabuntukpasien
urgen(cito)

2.Ketepatanwaktumelaporkan SPOpemantauanwaktu
hasilpemeriksaanyang penyampaianhasilpemlabuntuk
urgen/gawatdaruratdiukur. pasienurgen/gawatdarurat.Hasil 0 10 10
pemantauan

3.Hasillaboratoriumdilaporkan Hasilpemantauanpelaporanhasil
dalamkerangkawaktuguna pemeriksaanlaboratorium 10 10 10
memenuhikebutuhanpasien

JUMLAH 20 30 30 66.67% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Metodekolaboratifdigunakan SPOpelaporanhasilpemeriksaan
untukmengembangkanprosedur labyangkritis,Rekammedis
untukpelaporanhasilyangkritis 10 10 10
danpemeriksaandiagnostik

2.Prosedurtersebutmenetapkan SPOpelaporanhasilpemeriksaan
nilaiambangkritisuntuksetiaptes labyangkritis:penetapannilai 10 10 10
ambangkritisuntuktiaptes

3.Prosedurtersebutmenetapkan SPOpelaporanhasilpemeriksaan
olehsiapadankepadasiapahasil labyangkritis,Rekammedis
yangkritisdaripemeriksaan 10 10 10
diagnostikharusdilaporkan

4.Prosedurtersebutmenetapkan
apayangdicatatdidalamrekam 10 10 10
medispasien

5.Prosesdimonitoruntuk SPOmonitoring,hasilmontiroing,
memenuhiketentuandan tindaklanjutmonitoring,rapat-
dimodifikasiberdasarkanhasil rapatmengenaimonitoring 10 10 10
monitoring pelaksanaanpelayananlab

JUMLAH 50 50 50 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.DitetapkanreagensiaesensialdanSKtentangjenisreagensiaesensial
bahanlainyangharustersedia danbahanlainyangharustersedia 10 10 10
2.Reagensiaesensialdanbahan SKtentangmenyatakankapan
laintersedia,danadaprosesuntuk reagensiatidaktersedia(batas
menyatakanjikareagentidak bufferstockuntukmelakukan 10 10 10
tersedia. order)

3.Semuareagensiadisimpandan SPOpenyimpanandandistribusi
didistribusisesuaipedomandari reagensia
produsenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyang 10 10 10
adapadakemasan

4.Tersediapedomantertulisyang Panduantertulisuntukevaluasi
dilaksanakanuntukmengevaluasi reagensi,buktievaluasidantindak
semuareagensiaagarmemberikan lanjut 10 10 10
hasilyangakuratdanpresisi.

5.Semuareagensiadanlarutan SPOpelabelan
diberilabelsecaralengkapdan 10 10 10
akurat.

JUMLAH 50 50 50 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKrentangnilaiyangmenjadi
nilai/rentangnilairujukanuntuk rujukanhasilpemeriksaanlab
setiappemeriksaanyang 0 10 10
dilaksanakan.

2.Rentang-nilairujukaniniharus Formlaporanhasilpemeriksaanlab
disertakandalamcatatanklinis
padawaktuhasilpemeriksaan 10 10 10
dilaporkan.

3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh Formlaporanhasilpemeriksaanlab
laboratoriumluarharus 10 10 10
mencantumkanrentangnilai.

4.Rentang-nilaidievaluasidan SPOevaluasiterhadaprentang
direvisiberkalaseperlunya. nilai,hasilevaluasidantindak 10 10 10
lanjut

JUMLAH 30 40 40 75.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Tersediakebijakandanprosedur SKdanSPOpengendalianmutu
pengendalianmutupelayanan laboratorium 10 10 10
laboratorium

2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi SPOkalibrasidanvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudan instrumen
olehpihakyangkompetensesuai 10 10 10
prosedur

3.Terdapatbuktidokumentasi Bukti-buktipelaksanaankalibrasi
dilakukannyakalibrasiatau atauvalidasi 10 10 10
validasi,danmasihberlaku

4.Apabiladitemukan SPOperbaikan,buktipelaksanaan
penyimpangandilakukantindakan perbaikan
10 10 10
perbaikan

5.Dilakukanpemantapanmutu SKtentangPME,HasilPME
eksternalterhadappelayanan
laboratoriumolehpihakyang 10 10 10
kompeten.
6.Terdapatmekanismerujukan SPOrujukanlaboratorium
spesimendanpasienbila
pemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,dan
Puskesmasmemastikanbahwa 10 10 10
pelayanantersebutdiberikansesuai
dengankebutuhanpasien.

7.Terdapatbuktidokumentasi SPOPMIdanPME,Bukti
dilakukannyapemantapanmutu pelaksanaanPMIdanPME 10 10 10
internaldaneksternal

JUMLAH 70 70 70 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.1.8 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatprogram Kerangkaacuanprogram
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko laboratorium,Buktipelaksanaan
keselamatanyangpotensialdi program 10 10 10
laboratoriumdandiarealainyang
mendapatpelayananlaboratorium.

2.Programiniadalahbagiandari Kerangkaacuanprogram
programkeselamatandiPuskesmas keselamatan/keamanan
laboratorium,danPanduan
ProgramKeselamatanPasiendi 10 10 10
Puskesmas

3.PetugaslaboratoriummelaporkanSPOpelaporanprogram
kegiatanpelaksanaanprogram keselamatandanpelaporan
keselamatankepadapengelola insidens,Buktilaporan
programkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekali 10 10 10
danbilaterjadiinsidens
keselamatan.

4.Terdapatkebijakandanprosedur SKdanSPOtentangpenanganan
tertulistentangpenanganandan danpembuanganbahanberbahaya
pembuanganbahanberbahaya 10 10 10

5.Dilakukanidentifikasi,analisis SPOpenerapanmanajemenrisiko
dantindaklanjutrisikokeselamatan lab,buktipelaksanaanmanajemen
dilaboratorium risiko:identifikasirisiko,analisis, 10 10 10
dantindaklanjutrisiko

6.Staflaboratoriumdiberikan SPOorientasiprosedurdanpraktik
orientasiuntukprosedurdan keselamatan/keamanankerja,bukti
praktekkeselamatan/keamanan pelaksanaanprogramorientasi 10 10 10
kerja

7.Staflaboratoriummendapat SPOpelatihandanpendidikan
pelatihan/pendidikanuntuk untukprosedurbaru,bahan
prosedurbarudanpenggunaan berbahaya,peralatanbaru,bukti
10 10 10
bahanberbahayayangbaru, pelaksanaanpendidikandan
maupunperalatanyangbaru. pelatihan

JUMLAH 70 70 70 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.2.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatmetodeyangdigunakan SPOpenilaian,pengendalian,
untukmenilaidanmengendalikan penyediaandanpenggunaanobat
penyediaandanpenggunaanobat 10 10 10
2.Terdapatkejelasanprosedur SPOpenyediaandanpenggunaan
penyediaandanpenggunaanobat obat 10 10 10

3.Adakejelasansiapayang SKPenanggungjawabpelayanan
bertanggungjawab obat 10 10 10

4.Adakebijakandanproseduryang SKdanSPOtentangpenyediaan
menjaminketersediaanobat-obat obatyangmenjaminketersediaan 10 10 10
yangseharusnyaada obat

5.Tersediapelayananobat-obatan SKtentangpelayananobat24jam
selamatujuhharidalamseminggu
dan24jampadaPuskesmasyang
memberikanpelayanangawat 0 10 5
darurat

6.Tersediadaftarformulariumobat Formulariumobat
Puskesmas 10 10 10

7.Dilakukanevaluasidantindak SPOevaluasiketersediaanobat
lanjutketersediaanobat terhadapformularium,hasil 10 10 10
dibandingkandenganformularium evaluasidantindaklanjut

8.Dilakukanevaluasidantindak SPOevaluasikesesuaianperesepan
lanjutkesesuaianperesepandengan denganformularium,hasilevaluasi 10 10 10
formularium. dantindaklanjut

JUMLAH 70 80 75 87.50% 93.75

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatketentuanpetugasyang SKtentangpersyaratanpetugas
berhakmemberikanresep yangberhakmemberiresep 10 10 10

2.Terdapatketentuanpetugasyang SKtentangpersyaratanpetugas
menyediakanobatdengan yangberhakmenyediakanobat 10 10 10
persyaratanyangjelas

3.Apabilapersyaratanpetugasyang SKtentangpelatihanbagipetugas
diberikewenangandalam yangdiberikewenangan
penyediaanobattidakdapat menyediakanobattetapibelum
dipenuhi,petugastersebut sesuaipersyaratan 10 10 10
mendapatpelatihankhusus.

4.Tersediakebijakandanproses SKdanSPOperesepan,
peresepan,pemesanan,dan pemesanan,danpengelolaanobat
10 10 10
pengelolaanobat

5.Terdapatproseduruntukmenjaga SPOmenjagatidakterjadinya
tidakterjadinyapemberianobat pemberianobatkedaluarsa,
yangkedaluwarsakepadapasien pelaksanaanFIFOdanFEFO, 10 10 10
Kartustok/kendali

6.Dilakukanpengawasanterhadap Buktipelaksanaanpengawasan
penggunaandanpengelolaanobat
olehDinasKesehatan 5 10 10
Kabupaten/Kotasecarateratur

7.Terdapatketentuansiapayang SKdanSPOperesepan
berhakmenuliskanresepuntuk psikotropikadannarkotika
obat-obattertentu(misal 10 10 10
psikotropikadannarkotika)

8.Adakebijakandanprosedur SKdanSPOpenggunaanobatyang
penggunaanobat-obatanpasien dibawasendiriolehpasien/keluarga
rawatinap,yangdibawasendiri 0 10 10
olehpasien/keluargapasien
9.Penggunaanobat-obatan SPOpengawasandanpengendalian
psikotropika/narkotikadanobat- penggunaanpsikotropikadan
obatanlainyangberbahayadiawasi narkotika
dandikendalikansecaraketat 10 10 10

JUMLAH 75 90 90 83.33% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.2.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatpersyaratan SPOpenyimpananobat
penyimpananobat 10 10 10

2.Penyimpanandilakukansesuai
denganpersyaratan 10 10 10

3.Pemberianobatkepadapasien SPOpemberianobatkepadapasien
disertaidenganlabelobatyangjelasdanpelabelan
(mencakupnama,dosis,cara
pemakaianobatdanfrekuensi 10 10 10
penggunaannya)

4.Pemberianobatdisertaidengan SPOpemberianinformasi
informasipenggunaanobatyang penggunaanobat
memadaidenganbahasayangdapat
dimengertiolehpasien/keluarga 10 10 10
pasien

5.Petugasmemberikanpenjelasan SPOpemberianinformasittgefek
tentangkemungkinanterjadiefek sampingobatatauefekyangtidak
sampingobatatauefekyangtidak diharapkan 10 10 10
diharapkan

6.Petugasmenjelaskanpetunjuk SPOttgpetunjukpenyimpanan
tentangpenyimpananobatdirumah obatdirumah
5 10 10

7.Tersediakebijakandanprosedur SKdanSPOpenangananobat
penangananobatyang kedaluwarsa/rusak 10 10 10
kedaluwarsa/rusak
8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelola SKdanSPOpenangananobat
sesuaikebijakandanprosedur. kedaluwarsa/rusak 10 10 10

JUMLAH 75 80 80 93.75% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.2.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Tersediaprosedurpelaporanefek SPOpelaporanefeksampingobat
sampingobat 10 10 10

2.Efeksampingobat
didokumentasikandalamrekam 5 10 10
medis

3.Tersediakebijakandanprosedur SPOpencatatan,pemantauan,
untukmencatat,memantau,dan pelaporanefeksampingobat,KTD,
melaporkanbilaterjadiefek
sampingpenggunaanobatdan 10 10 10
KTD,termasukkesalahan
pemberianobat

4.Kejadianefeksampingobatdan SPOtindaklanjutefeksamping
KTDditindaklanjutidan obatdanKTD 10 10 10
didokumentasikan

JUMLAH 35 40 40 87.50% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.2.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi
 SKO SKOR Nilai
KRITERIA 8.2.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatproseduruntuk SPOidentifikasidanpelaporan
mengidentifikasidanmelaporkan kesalahanpemberianobatdan
kesalahanpemberianobatdanKNC KNC 10 10 10

2.Kesalahanpemberianobatdan Laporankesalahanpemberianobat
KNCdilaporkantepatwaktu danKNC
10 10 10
menggunakanprosedurbaku

3.Ditetapkanpetugaskesehatan SKPenanggungjawabtindak
yangbertanggungjawabmengambil lanjutpelaporan
tindakanuntukpelaporan 10 10 10
diidentifikasi

4.Informasipelaporankesalahan Laporan,danbuktiperbaikan
pemberianobatdanKNC
digunakanuntukmemperbaiki
10 10 10
prosespengelolaandanpelayanan
obat.

JUMLAH 40 40 40 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.2.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Obatemergensitersediapada SKdanSPOpenyediaanobat-obat
unit-unitdimanaakandiperlukan emergensidiunitkerja.Daftarobat
ataudapatteraksessegerauntuk emergensidiunitpelayanan
10 10 10
memenuhikebutuhanyangbersifat
emergensi

2.Adakebijakanyangmenetapkan SPOpenyimpananobatemergensi
bagaimanaobatemergensi diunitpelayanan
disimpan,dijagadandilindungidari 10 10 10
kehilanganataupencurian

3.Obatemergensidimonitordan SPOmonitoringpenyediaanobat
digantisecaratepatwaktusesuai emergensidiunitkerja.Hasil
kebijakanPuskesmassetelah monitoringdantindaklanjut
digunakanataubilakadaluwarsa 10 10 10
ataurusak

JUMLAH 30 30 30 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Pelayananradiodiagnostik SKdanSPOtentangjenisdan
memenuhistandarnasional, pelaksanaanpelayanan
undang-undangdanperaturanyang radiodiagnostik 10 10 10
berlaku.

2.Pelayananradiodiagnostik SPOpelayananradiodiagnostik
dilakukansecaraadekuat,teratur,
dannyamanuntukmemenuhi 10 10 10
kebutuhanpasien.

JUMLAH 20 20 20 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatprogramkeamanan KerangkaacuanprogramdanSPO
radiasiyangmengaturrisiko pengamananradiasi
keamanandanantisipasibahaya
yangbisaterjadididalamataudi 10 10 10
luarunitkerja
2.Programkeamananmerupakan Kerangkaacuanprogramdan
bagiandariprogramkeselamatandi DokumenProgramkeselamatandi
Puskesmas,danwajibdilaporkan Puskesmas
sekurang-kurangnyasekalisetahun 10 10 10
ataubilaadakejadian

3.Kebijakandanprosedurtertulis KebijakandanSPOttgpemenuhan
yangmengaturdanmemenuhi standardanperaturanperundangan
standarterkait,undang-undangdan penggunaanperalatan
10 10 10
peraturanyangberlaku. radiodiagnostik

4.Kebijakandanprosedurtertulis SKdanSPOpenangandan
yangmengaturpenanganandan pembuanganbahaninfeksiusdan
pembuanganbahaninfeksiusdan berbahaya 10 10 10
berbahaya.

5.Risikokeamananradiasiyang SPOmanajemenrisikopelayanan
diidentifikasidiimbangidengan radiodiagnostik,SPOpenggunaan
proseduratauperalatankhusus peralatankhususuntukmengurangi
untukmengurangirisiko(seperti risikoradiasi 10 10 10
aprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)

6.Petugaspemberipelayanan
radiodiagnostikdiberiorientasi
tentangprosedurdanpraktek
keselamatan
SPOprogramorientasi,
pelaksanaanprogramorientasi,
evaluasidantindaklanjutprogram
evaluasi.Buktipelaksanaan,
evaluasidantindaklanjut 10 10 10

7.Petugaspemberipelayanan SPOpendidikanuntukprosedur
radiodiagnostikmendapat barudanbahanberbahaya,bukti
pendidikanuntukprosedurbarudan pelaksanaan,evaluasi,dantindak 10 10 10
bahanberbahaya lanjut

JUMLAH 70 70 70 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Ditetapkanpetugasyang SKpenanggungjawabdanpetugas
melakukanpemeriksaandiagnostik pemeriksaanradiodiagnostik 10 10 10

2.Tersediapetugasyangkompeten
danpengalamanyangmemadai
melaksanakanpemeriksaan
radiodiagnostik.
SKtentangpersyaratan
penanggungjawabdanpetugas
pemeriksaanradiodiagnostik,Pola
ketenagaan,profilpegawaidan 10 10 10
kesesuaiandenganpersyaratan

3.Petugasyangkompetendan SKtentangketentuanpetugasyang
pengalamanyangmemadai menginterpertasihasilpemeriksaan
menginterpretasihasilpemeriksaan. radiodiagnostik 10 10 10

4.Petugasyangkompetenyang SKtentangketentuanpetugasyang
memadai,memverifikasidan memverifikasidanmembuat
membuatlaporanhasilpemeriksaan laporanhasilpemeriksaanradio 10 10 10
diagnostik

5.Tersediastafdalamjumlahyang Polaketenagaan,pemenuhanthd
adekuatuntukmemenuhikebutuhanpolaketenagaan,tindaklanjutjika 10 10 10
pasien tidaksesuai
 JUMLAH 50 50 50 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.KepalaPuskesmasmenetapkan SKtentangwaktupelaporanhasil
tentangharapanwaktupelaporan pemeriksaan 10 10 10
hasilpemeriksaan.

2.Ketepatanwaktupelaporanhasil SPOmonitoringketepatanwaktu,
pemeriksaandiukur,dimonitor,dan hasilmonitoring,dantindaklanjut 10 10 10
ditindaklanjuti monitoring
3.Hasilpemeriksaanradiologi
dilaporkandalamkerangkawaktu
untukmemenuhikebutuhanpasien 10 10 10

JUMLAH 30 30 30 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.5 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Adaprogrampemeliharaan Kerangkaacuanataupanduan
peralatanradiologidan programpemeliharanperalatan 10 10 10
dilaksanakan radiologi
2.Programtermasukinventarisasi Panduanprogram,Daftarinventaris
peralatan 10 10 10

3.Programtermasukinspeksidan Panduanprogram,jadualinspeksi
testingperalatan dantesting,buktiinspeksidan 10 10 10
testing
4.Programtermasukkalibrasidan Panduankalibrasidanperawatan
perawatanperalatan peralatan,buktikalibrasidan
perawatan 10 10 10

5.Programtermasukmonitoring Panduanmonitoringdantindak
dantindaklanjut lanjut,buktimonitoring,bukti 10 10 10
tindaklanjut

6.Adadokumentasiyangadekuat Dokumenhasiltesting,perawatan,
untuksemuatesting,perawatandan dankalibrasiperalatan 10 10 10
kalibrasiperalatan

JUMLAH 60 60 60 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.6 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.X-rayfilm,reagensiadansemua SKtentangfilm,reagensi,dan
perbekalanpentingditetapkan perbekalanyangharusdisediakan 10 10 10

2.X-rayfilm,reagensiadan
perbekalanpentinglaintersedia. 10 10 10

3.Semuaperbekalandisimpandan SPOpenyimpanandandistribusi
didistribusisesuaidenganpedoman perbekalan
10 10 10

4.Semuaperbekalandievaluasi SPOmonitoringketersediaan
secaraperiodikuntukakurasidan perbekalan,hasilmonitoring,dan 10 10 10
hasilnya. tindaklanjut

5.Semuaperbekalandiberilabel Pemberianlabelpadasemua
secaralengkapdanakurat perbekalan 10 10 10

JUMLAH 50 50 50 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi
 SKO SKOR Nilai
KRITERIA 8.3.7 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Pelayananradiologidibawah SKtentangpersyaratan
pimpinanseorangyangkompeten penanggungjawabpelayanan 10 10 10
radiodiagnostik

2.Pelayananradiologidilaksanakan SKtentangpersyaratanpelaksana
olehpetugasyangkompeten pelayanan 10 10 10

3.Penanggungjawabpelayanan Buktipengembangankebijakandan
radiologimengembangkan, prosedur,pelaksanaanmonitoring,
melaksanakan,mempertahankan hasilmonitoringdantindaklanjut
kebijakandanprosedurditetapkan 10 10 10
dandilaksanakan.

4.Penanggungjawabpelayanan SPOmonitoringadministrasi
radiologimelakukanpengawasan radiodiagnostik
administrasiditetapkandan 10 10 10
dilaksanakan.

5.Penanggungjawabpelayanan Panduanpengendalianmutu
radiologimempertahankanprogram pelayananradiodiagnostik,
kontrolmutuditetapkandan pelaksanaanpengendalian, 10 10 10
dilaksanakan. pelaporan,tindaklanjut

6.Penanggungjawabpelayanan Hasilpemantauandanreview
memantaudanmereviewpelayanan pelayananradiologi,tindaklanjut
radiologiyangdisediakan hasilpemantauandanreview 10 10 10

JUMLAH 60 60 60 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.3.8 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Adaprogramkontrolmutuuntuk Panduanprogrampengendalian
pelayananradiodiagnostik,dan mutu 10 10 10
dilaksanakan.

2.Programkontrolmututermasuk Panduanprogrampengendalian
validasimetodetes. mutu 10 10 10

3.Programkontrolmututermasuk Panduanprogrampengendalian
pengawasanharianhasil mutu 10 10 10
pemeriksaan.
4.Programkontrolmututermasuk Panduanprogrampengendalian
perbaikancepatbiladitemukan mutu 10 10 10
kekurangan.
5.Programkontrolmututermasuk Panduanprogrampengendalian
pendokumentasianhasildan mutu
langkah-langkahperbaikan. 10 10 10

JUMLAH 50 50 50 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.4.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Terdapatstandardisasikode SKtentangstandardiasikode
klasifikasidiagnosisdan klasifikasidiagnosisdan
terminologilainyangkonsistendan terminologiyangdigunakan 10 10 10
sistematis

2.Terdapatstandarisasikode Standarisasikodeklasifikasi
klasifikasidiagnosisdan diagnosisdanterminologidi
terminologyyangdisusunoleh puskesmas
Puskesmas(minimal10besar 10 10 10
penyakit)
3.Dilakukanpembakuansingkatan- Pembakuansingkatanyang
singkatanyangdigunakandalam digunakan
pelayanansesuaidenganstandard 10 10 10
nasionalataulocal.

JUMLAH 30 30 30 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.4.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Ditetapkankebijakandan SKdanSPOtentangaksesthd
proseduraksespetugasterhadap rekammedis 10 10 10
informasimedis
2.Aksespetugasterhadapinformasi
yangdibutuhkandilaksanakan
sesuaidengantugasdantanggung 10 10 10
jawab

3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengan 10 10 10
kebijakandanprosedur

4.Hakuntukmengaksesinformasi
tersebutmempertimbangkantingkat
kerahasiaandankeamanan 10 10 10
informasi

JUMLAH 40 40 40 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.4.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Puskesmasmempunyairekam SKpelayananrekammedisdan
medisbagisetiappasiendengan metodaidentifikasi 10 10 10
metodaidentifikasiyangbaku

2.Sistempengkodean, SKtentangsistempengkodean,
penyimpanan,dandokumentasi penyimpanan,dokumentasirekam
memudahkanpetugasuntuk medis
menemukanrekampasientepat
waktumaupununtukmencatat 10 10 10
pelayananyangdiberikankepada
pasien

3.Adakebijakandanprosedur SKdanSPOpenyimpananrekam
penyimpananberkasrekammedis medis
dengankejelasanmasaretensi
sesuaiperaturanperundanganyang 10 10 10
berlaku.

JUMLAH 30 30 30 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.4.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Isirekammedismencakup SKtentangisirekammedis
diagnosis,pengobatan,hasil
pengobatan,dankontinuitasasuhan 10 10 10
yangdiberikan

2.Dilakukanpenilaiandantindak SPOpenilaiankelengkapandan
lanjutkelengkapandanketepatan ketepatanisirekammedis,bukti
isirekammedis pelaksanaanpenilaian,hasildan 10 10 10
tindaklanjutpenilaian

3.Tersediaprosedurmenjaga SPOkerahasiaanrekammedis
kerahasiaanrekammedis 10 10 10
 JUMLAH 30 30 30 100.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.5.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Kondisifisiklingkungan SKdanSPOpemantauan
Puskesmasdipantausecararutin. lingkunganfisikpuskesmas,Jadual
pelaksanaan,buktipelaksanaan 5 10 10

2.Instalasilistrik,kualitasair, SPOpemeliharaandanpemantauan
ventilasi,gasdansistemlainyang instalasilistrik,air,ventilasi,gas
digunakandipantausecaraperiodic dansistemlain,buktipemantauan
olehpetugasyangdiberitanggung dantindaklanjut 10 10 10
jawab

3.Tersediasaranauntukmenangani SPOjikaterjadikebakaran,
masalahlistrik/apiapabilaterjadi ketersediaanAPAR,pelatihan
kebakaran penggunaanAPAR,pelatihanjika 10 10 10
terjadikebakaran

4.Tersediakebijakandanprosedur SKdanSPOpemantauan,
inspeksi,pemantauan,pemeliharaanpemeliharaandanperbaikansarana 10 10 10
danperbaikan danperalatan

5.Inspeksi,pemantauan,
pemeliharaan,danperbaikanalat
dilakukansesuaidenganprosedur 5 10 10
danjadualyangditetapkan

6.Dilakukandokumentasi Dokumentasipelaksanaan
pelaksanaan,hasildantindaklanjut pemantauan,pemeliharaan,dan
inspeksi,pemantauan,pemeliharaanperbaikan
5 10 10
danperbaikanyangtelahdilakukan.

JUMLAH 45 60 60 75.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.5.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Ditetapkankebijakandan SKdanSPOinventarisasi,
prosedurinventarisasi,pengelolaan, pengelolaan,penyimpanandan
penyimpanandanpenggunaan penggunaanbahanberbahaya 10 10 10
bahanberbahaya

2.Ditetapkankebijakandan SKdanSPOpengendaliandan
prosedurpengendaliandan pembuanganlimbahberbahaya 5 10 10
pembuanganlimbahberbahaya

3.Dilakukanpemantauan,evaluasi SPOpemantauanpelaksanaan
dantindaklanjutterhadap kebijakandanprosedurpenanganan
pelaksanaankebijakandanprosedur bahanberbahaya,bukti
penangananbahanberbahaya pemantauan,dantindaklanjut 10 10 10

4.Dilakukanpemantauan,evaluasi SPOpemantauanpelaksanaan
dantindaklanjutterhadap kebijakandanprosedurpenanganan
pelaksanaankebijakandanprosedur limbahberbahaya,bukti
10 10 10
penangananlimbahberbahaya. pemantauan,dantindaklanjut

JUMLAH 35 40 40 87.50% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.5.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Adarencanaprogramuntuk Panduanprogramkeamanan
menjaminlingkunganfisikyang lingkunganfisikpuskesmas
5 10 10
aman
2.Ditetapkanpetugasyang SKpenanggungjawabpengelolaan
bertanggungjawabdalam keamananlingkunganfisik
perencanaandanpelaksanaan puskesmas
0 10 10
programuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman

3.Programtersebutmencakup
perencanaan,pelaksanaan,
pendidikandanpelatihanpetugas,
pemantauan,danevaluasi
Panduanprogramkeamanan
lingkunganfisikpuaskesmas
memuat:perencanaan,
pelaksanaan,pendidikandan 0 10 10
pelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi

4.Dilakukanmonitoring,evaluasi Buktipelaksanaanprogram,
dantindaklanjutterhadap evaluasi,dantindaklanjut 5 10 10
pelaksanaanprogramtersebut.

JUMLAH 10 40 40 25.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.6.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Ditetapkankebijakandan SKdanSPOmemisahkanalatyang
proseduruntukmemisahkanalat bersihdanalatyangkotor,alat
yangbersihdanalatyangkotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmemerlukansterilisasi,alat yangmembutuhkanperawatan
yangmembutuhkanperawatanlebihlebihlanjut(tidaksiappakai),serta
lanjut(tidaksiappakai),sertaalat- alat-alatyangmembutuhkan 5 10 10
alatyangmembutuhkanpersyaratan persyaratankhususuntuk
khususuntukpeletakannya peletakannya

2.Tersediaprosedursterilisasialat- SPOsterilisasi
alatyangperludisterilkan 10 10 10

3.Dilakukanpemantauanterhadap SPOpemantauanberkala
pelaksanaanprosedursecara pelaksanaanprosedurpemeliharaan
berkala dansterilisasiinstrumen,SK
petugaspemantau,bukti
pelaksanaanpemantauan,hasil 5 10 10
pemantauan,tindaklanjut
pemantauan

4.Apabilamemperolehbantuan SKdanSPOtentangbantuan
peralatan,persyaratan-persyaratan peralatan
fisik,tehnis,maupunpetugasyang
berkaitandenganoperasionalisasi 0 10 10
alattersebutdapatdipenuhi.

JUMLAH 20 40 40 50.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.6.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Dilakukaninventarisasi Daftarinventarisasiperalatan
peralatanyangadadiPuskesmas puskesmas 10 10 10

2.Ditetapkanpenanggung-jawab SKpenanggungjawabpengelolaan
pengelolaalatukurdandilakukan peralatandankalibrasi
kalibrasiatauyangsejenissecara 0 10 10
teratur,danadabuktinya

3.Adasistemuntukkontrol SPOkontrolperalatan,testing,dan
peralatan,testing,danperawatan perawatansecararutinuntuk 10 10 10
secararutin peralatanklinisyangdigunakan

4.Hasilpemantauantersebut Dokumentasihasilpemantauan
didokumentasikan. 5 10 10
5.Ditetapkankebijakandan SPOpenggantiandanperbaikan
prosedurpenggantiandanperbaikanalatyangrusak
alatyangrusakagartidak 10 10 10
mengganggupelayanan.

JUMLAH 35 50 50 70.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.7.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Adapenghitungankebutuhan Polaketenagaandanpersyaratan
tenagaklinisdiPuskesmasdengan kompetensitenagayangmemberi
persyaratankompetensidan pelayananklinis 10 10 10
kualifikasi.

2.Adacaramenilaikualifikasi SPOpenilaiankualifikasitenaga
tenagauntukmemberikan danpenetapankewenangan
pelayananyangsesuaidengan 0 10 10
kewenangan

3.DilakukanproseskredensialyangSPOkredensial,timkredensial,
mencakupsertifikasidanlisensi buktibuktisertifikasidanlisensi 5 10 10

4.Adaupayauntukmeningkatkan SPOpeningkatankompetensi,
kompetensitenagaklinisagar pemetaankompetensi,rencana
sesuaipersyaratandankualifikasi peningkatankompetensi,bukti 5 10 10
pelaksanaan

JUMLAH 20 40 40 50.00% 100.00

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.7.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Dilakukanevaluasikinerja SPOpenilaiankinerjapetugas
tenagakesehatanyangmemberikan pemberipelayananklinis,proses
pelayananklinissecaraberkala evaluasi,hasilevaluasidantindk 10 10 10
lanjut

2.Dilakukananalisisdantindak Buktianalisis,buktitindaklanjut
lanjutterhadaphasilevaluasi 0 10 5

3.Tenagakesehatanyang SKtentangketerlibatanpetugas
memberikanpelayananklinis pemberipelayananklinisdalam
berperanaktifdalammeningkatkan peningkatanmutuklinis 0 10 10
mutupelayananklinis

JUMLAH 10 30 25 33.33% 83.33

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.7.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Tersediainformasimengenai Buktipenyediaaninformasittg
peluangpendidikandanpelatihan peluangpendidikandanpelatihan
bagitenagakesehatanyang 5 10 5
memberikanpelayananklinis

2.Adadukungandarimanajemen Bentuk-bentukdukungan
Puskesmasbagitenagakesehatan manajemenuntukpendidikandan
untukmemanfaatkanpeluang pelatihan 0 10 10
tersebut

3.Jikaadatenagakesehatanyang SPOevaluasihasilmengikuti
mengikutipendidikanatau pendidikandanpelatihan,bukti
pelatihan,dilakukanevaluasi pelaksanaanevaluasi
0 10 10
penerapanhasilpelatihanditempat
kerja.
4.Dilakukanpendokumentasian Dokumentasipelaksanaan
pelaksanaankegiatanpendidikan pendidikandanpelatihan
danpelatihanyangdilakukanoleh 10 10 10
tenagakesehatan.

JUMLAH 15 40 35 37.50% 87.50

SKO SKOR Nilai

KRITERIA 8.7.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS
R Max Prediksi
Riil Prediksi

1.Setiaptenagakesehatanyang Uraiantugaspetugaspemberi
memberikanpelayananklinis pelayananklinisdankewenangan
mempunyaiuraiantugasdan klinis
wewenangyangdidokumentasikan 0 10 5
denganjelas

2.Jikatidaktersediatenaga SKtentangpemberiankewenangan
kesehatanyangmemenuhi jikatidaktersediatenagakesehatan
persyaratanuntukmenjalankan yangmemenuhaipersyaratan,
kewenangandalampelayanan Buktipemberiankewenangan
klinis,ditetapkanpetugaskesehatan khususpadapetugas 10 10 10
denganpersyaratantertentuuntuk
diberikewenangankhusus

3.Apabilatenagakesehatan Penilaianolehtimkredensialttg
tersebutdiberikewenangankhusus,kompetensipetugasyangdiberi
dilakukanpenilaianterhadap kewenangankhusus,bukti
pengetahuandanketerampilanyang penilaian
terkaitdengankewenangankhusus 0 10 5
yangdiberikan

4.Dilakukanevaluasidantindak SPOevaluasithduraiantugasdan
lanjutterhadappelaksanaanuraian pemberiankewenanganpada
tugasdanwewenangbagisetiap petugaspemberipelayananklinis, 0 10 5
tenagakesehatan buktievaluasidantindaklanjut

JUMLAH 10 40 25 25.00% 62.50

TOTAL SKOR 1485 1690 3,364.58

TOTAL EP 1720

CAPAIAN 40.53% 86.34% 98.96

100 100
?

?
pemberianinfodrkaTUdipapaninfo
Sertifikatdanijasah

labdiklatifahperawatmjlnperananalis

1%
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Nilai SKOR Nilai

KRITERIA 9.1.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS
Riil Max Prediksi
1.Adanyaperanaktiftenagaklinis SKtentangkewajibantenagaklinis
(dokter,perawatatautenaga dalampeningkatanmutuklinisdan
profesikesehatanyanglain)dalam keselamatanpasien.
merencanakandanmengevaluasi 10 10
mutulayananklinisdanupaya
peningkatankeselamatanpasien

2.Ditetapkanindicatordan
standardmutuklinisuntuk
monitoringdanpenilaianmutu
klinis
Pemilihandanpenetapanprioritas
indikatormutuklinisdipuskesmas
menurutkriteriapuskesmas
berdasarkanketersediaansumber 10 10
dayayangtersedia,danstandar
pencapaian

3.Dilakukanpengumpulandata, Hasilpengumpulandata,bukti
analisis,danpelaporanmutuklinis analisis,danpelaporanberkala 0 10
dilakukansecaraberkala indikatormutuklinis

4.PimpinanPuskesmasbersama Buktimonitoring,buktievaluasi,
tenagaklinismelakukanevaluasi buktianalisis,buktitindaklanjut
dantindaklanjutterhadaphasil
0 10
monitoringdanpenilaianmutu
klinis.

5.Dilakukanidentifikasidan SKtentangkeharusanmelakukan
dokumentasiterhadapKejadian identifikasi,dokumentasidan
TidakDiinginkan(KTD),Kondisi pelaporankasusKTD,KPC,KNC
PotensialCedera(KPC)maupun 10 10
KejadianNyarisCedera(KNC)

6.Ditetapkankebijakandan SKdanSPOpenangananKTD,
prosedurpenangananKTD,KPC, KPC,KNC.
KNC,danrisikodalampelayanan 10 10
klinis

7.JikaterjadiKTDdanKNC Buktianalisis,dantindaklanjut
dilakukananalisisdantindak KTD,KPC,KNC 10 10
lanjut.

8.Risiko-risikoyangmungkin
terjadidalampelayananklinis
diidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti.
SKtentangpenerapanmanajemen
risikoklinis,PanduanManajemen
risikoklinis,buktiidentifikasi
risiko,analisis,dantindaklanjut 5 10
risikopelayananklinis(minimal
dilakukanFMEAuntuksatukasus)

9.Dilakukananalisisrisikodan Buktianalisisdanupaya
upaya-upayauntukmeminimalkan meminimalkanrisiko 0 10
risikopelayananklinis

10.Berdasarkanhasilanalisis Kerangkaacuan,Perencanaan
risiko,adanyakejadianKTD,KPC,Programkeselamatanpasien,Bukti
danKNC,upayapeningkatan Pelaksanaan,Buktievaluasi,dan
keselamatanpasiendirencanakan, tindaklanjut 10 10
dilaksanakan,dievaluasi,dan
ditindaklanjuti.

JUMLAH 65 100

SKOR
KRITERIA 9.1.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Dilakukanevaluasidan
perbaikanperilakudalam
pelayananklinisolehtenagaklinis tentangPenanggungjawab
dalampelayananklinisyang
mencerminkanbudayakeselamatanpetugasdalampelayananklinis,
danbudayaperbaikanyang
berkelanjutan
2.Budayamutudankeselamatan SKtentangbudayamutudan
pasienditerapkandalampelayanan keselamatanpasiendalam
klinis
3.Adaketerlibatantenagaklinis
dalamkegiatanpeningkatanmutu
yangditunjukkandalam
penyusunanindikatoruntuk
menilaiperilakudalampemberian
pelayananklinisdanide-ide
perbaikan
KRITERIA 9.1.3
1.Dialokasikansumberdayayang
cukupuntukkegiatanperbaikan
mutulayananklinisdanupaya
keselamatanpasien
2.Adaprogram/kegiatan
peningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanoleh
tenagaklinis
3.Program/kegiatantersebut
dilaksanakansesuairencana,
dievaluasi,danditindaklanjuti
KRITERIA 9.2.1
1.Dilakukanidentifikasifungsi
danprosespelayananyang
prioritasuntukdiperbaikidengan
kriteriayangditetapkan
2.Terdapatdokumentasitentang
komitmendanpemahaman
terhadappeningkatanmutudan
keselamatansecara
berkesinambunganditingkatkan
dalamorganisasi
3.Setiaptenagaklinisdan
manajemenmemahamipentingnya
peningkatanmutudankeselamatan
dalamlayananklinis,
SKtentangevaluasidanperbaikan
perilakupelayananklinis.SK
pelaksanaanevaluasiperilaku
5 10
Buktipelaksanaanevaluasi,dan
tindaklanjut
pelayananklinisdipuskesmas,
buktisosialisasi,evaluasiterhadap 10 10 10
budayamutudankeselamatan
pasien,sertatindaklanjutnya
SKdanSPOtentangpenyusunan
indikatorklinisdanindikator
perilakupemberilayananklinisdan
penilaiannya
10 10
JUMLAH 25 30
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
Rencanapeningkatanmutudan
keselamatanpasiendengan
kejelasanalokasidankepastian 10 10 10
ketersediaansumberdaya
Kerangkaacuan,Perencanaan
Programpeningkatanmutuklinis
dankeselamatanpasien,Bukti
Pelaksanaan,Buktievaluasi,dan 10 10 10
tindaklanjut
Rencanapeningkatanmutudan
keselamatanpasien,bukti
pelaksanaan,buktimonitoing,bukti 0 10 0
evaluasidantindaklanjut
JUMLAH 20 30
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
SPOuntukmemilihfungsidan
prosespelayananyangprioritas
untukdiperbaiki,kriteria
menetapkanprosesprioritas,bukti 5 10 5
identfikasiprosesprioritas
Dokumentasipenggalangan
komitmen,Dokumentasi
pelaksanaansosialisasitentang
mutuklinisdankeselamatanpasien 0 10
yangdilaksanakansecaraperiodik
0 10
4.KepalaPuskesmasbersama Buktiketerlibatankepala
dengantenagaklinismenetapkan puskesmasdantenagaklinisdalam
pelayananprioritasyangakan menetapkanprioritaspelayanan 0 10
diperbaiki. yangakandiperbaiki

5.KepalaPuskesmasbersama
dengantenagaklinismenyusun
rencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengan
sasaranyangjelas.
Rencanaperbaikanpelayananklinis
yangprioritas,buktiketerlibatan
dalampenyusunrencanan
0 10

6.KepalaPuskesmasbersama Rencanaperbaikanpelayananklinis
dengantenagaklinismelaksanakan yangprioritas,buktimonitoring
kegiatanperbaikanpelayanan dalampelaksanaan 0 10
klinissesuaidenganrencana

7.Dilakukanevaluasiterhadap Buktievaluasidantindaklanjut
pelaksanaankegiatanperbaikan perbaikan 0 10
pelayananklinis.

JUMLAH 5 70

SKOR
KRITERIA 9.2.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Standar/prosedurlayananklinis SKtentangstandardanSPO
disusundandibakukandidasarkan layananklinis,buktimonitoring
atasprioritasfungsidanproses pelaksanaanstandardanSPO,hasil 10 10 10
pelayanan monitoringdantindaklanjut

2.Standartersebutdisusun SKtentangpenyusunanstandardan
berdasarkanacuanyangjelas SPOklinismengacupadaacuan 10 10
yangjelas

3.Tersediadokumenyangmenjadi SKtentangpenetapandokumen
acuandalampenyusunanstandar eksternalyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10 10
pelayananklinis

4.Ditetapkanprosedurpenyusunan SPOtentangprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis layananklinis
10 10

5.Penyusunanstandar/prosedur DokumenSPOlayananklinisdi
layananklinissesuaidengan puskesmas
5 10
prosedur

JUMLAH 45 50

SKOR
KRITERIA 9.3.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.DisusundanditetapkanindikatorSKtentangindikatormutulayanan
mutulayananklinisyangtelah klinis 10 10
disepakatibersama

2.Ditetapkansasaran-sasaran SKtentangsasaran-sasaran
keselamatanpasiensebagaiman keselamatanpasien 10 10
tertulisdalammaksuddantujuan.

3.Dilakukanpengukuranmutu
layananklinismencakupaspek
penilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaan
obatantibiotika,danpengendalian
infeksinosokomial
Buktipengukuranmutulayanan
klinisyangmencakupaspek
penilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaan
obatantibiotika,danpengendalian
infeksinosokomial,bukti 5 10 5
monitoringdantindaklanjut
pengukuranmutulayananklinis
4.Dilakukanpengukuranterhadap Buktipengukuransasaran
indikator-indikatorkeselamatan keselamatanpasien,bukti
pasiensebagaimanatertulisdalam monitoringdantindaklanjut 5 10 5
maksuddantujuan pengukuranmutulayananklinis

JUMLAH 30 40

SKOR
KRITERIA 9.3.2 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Adapenetapantargetmutu Penetapantargetyangakandicapai
layananklinisdankeselamatan daritiapindikatormutuklinisdan
5 10 5
pasienyangakandicapai keselamatanpasien

2.Targettersebutditetapkan
denganmempertimbangkan
pencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimal
padasaranakesehatanyangserupa,
dansumberdayayangdimiliki
Adanyatargetpencapaianmutu
klinisyangrasionaldipuskesmas
berdasarkanberbagaipertimbangan
0 10

3.Prosespenetapantargettersebut Buktiketerlibatantenaga-tenaga
melibatkantenagaprofesi pemberilayananklinisdalam
kesehatanyangterkait menetapkantingkatpencapaian
mutuklinisuntukpelayananyang 0 10
prioritasakandiperbaiki

JUMLAH 5 30

SKOR
KRITERIA 9.3.3 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Datamutulayananklinisdan Buktipengumpulandatamutu
keselamatanpasiendikumpulkan layananklinisdankeselamatan
0 10
secaraperiodik pasiensecaraperiodik

2.Datamutulayananklinisdan Buktidokumentasipengumpulan
keselamatanpasien datalayananklinis
0 10
didokumentasikan

3.Datamutulayananklinisdan
keselamatanpasiendianalisis
untukmenentukanrencanadan
langkah-langkahperbaikanmutu
layananklinisdankeselamatan
pasien
Buktianalisis,penyusunanstrategi
danrencanapeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatan
pasien 0 10

JUMLAH 0 30

SKOR
KRITERIA 9.4.1 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Adakejelasansiapayang SKsemuapihakyangterlibatdalam
bertanggungjawabuntuk upayapeningkatanmutupelayanan
peningkatanmutulayananklinis klinisdankeselamatanpasien,
dankeselamatanpasien denganuraiantugasberdasarkan 10 10
perandanfungsimasing-masing
dalamtim

2.Terdapattimpeningkatanmutu SKpembentukantimpeningkatan
layananklinisdankeselamatan mutulayananklinisdan
pasienyangberfungsidenganbaik keselamatanpasien.Uraiantugas, 5 10
programkerjatim

3.Adakejelasanuraiantugasdan Uraiantugasdantanggungjawab
tanggungjawabtim masing-masinganggotatim 0 10
4.Adarencanadanprogram
peningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyang
dilaksanakansesuaidengan
rencanayangdisusun.
KRITERIA 9.4.2
1.Datamonitoringmutulayanan Laporanhasilmonitoringmutu
klinisdankeselamatan
dikumpulkansecarateratur,
2.Dilakukananalisisdandiambil
kesimpulanuntukmenetapkan
masalahmutulayananklinisdan
masalahkeselamatanpasien
3.Dilakukananalisispenyebab
masalah
4.Ditetapkanprogram-program
perbaikanmutuyangdituangkan
dalamrencanaperbaikanmutu
5.Rencanaperbaikanmutu
layananklinisdankeselamatan
pasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluang
keberhasilan,danketersediaan
sumberdaya
6.Adakejelasan
Penanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikan
yangdirencanakan
7.AdakejelasanPenanggungjawab SKtentangpetugasyang
untukmemantaupelaksanaan
kegiatanperbaikan
8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatan
mutulayananklinisdan
keselamatanpasien.
KRITERIA 9.4.3
1.Petugasmencatatpeningkatan
setelahpelaksanaankegiatan
peningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
2.Dilakukanevaluasiterhadap
hasilpenilaiandengan
menggunakanindikator-indikator
mutulayananklinisdan
keselamatanpasienuntukmenilai
adanyaperbaikan
Rencanadanprogramtim
peningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien,bukti
pelaksanaanprogramkerja, 0 10
monitoring,danevaluasi
JUMLAH 15 40
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
layananklinisdankeselamatan 0 10
pasienyangdisusunsecaraperiodik
Hasilanalisis,kesimpulan,dan
rekomendasihasilmonitoringmutu
layananklinisdankeselamatan 0 10
pasien
0 10
Rencanaprogramperbaikanmutu
layananklinisdankeselamatan
0 10
pasien
Rencanaprogramperbaikanmutu
layananklinisdankeselamatan
pasien
0 10
Ketetapantentangpetugasyang
bertanggungjawabuntuk
pelaksanaankegiatanyang 10 10
direncanakan
berkewajibanmelakukan
10 10
pemantauanpelaksanaankegiatan
Buktipelaksanaan,bukti
monitoring,buktianalisisdan
tindaklanjutterhadapmonitoring
pelaksanaanperbaikanmutu 0 10
layananklinisdankeselamatan
pasien
JUMLAH 20 80
SKOR
DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
Buktipencatatanpelaksanaan
kegiatanpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 0 10
Buktievaluasipenilaiandengan
menggunakanindikatormutu
layananklinisdankeselamatan
pasien 0 10
3.Hasilperbaikanditindaklanjuti Buktitindaklanjut,buktri
untukperubahanstandar/prosedur perubahanprosedurjikadiperlukan 0 10
pelayanan. untukperbaikanlayananklinis

4.Dilakukanpendokumentasian Dokumentasikeseluruhanupaya
terhadapkeseluruhanupaya peningkatanmutulayananklinis
peningkatanmutulayananklinis dankeselamatanpasien 0 10
dankeselamatanpasien.

JUMLAH 0 40

SKOR
KRITERIA 9.4.4 DOKUMEN DI PUSKESMAS SKOR
Max
1.Ditetapkankebijakandan SKdanSPOpenyampaiinformasi
prosedurdistribusiinformasidan hasilpeningkatanmutulayanan
komunikasihasil-hasilpeningkatan klinisdankeselamatanpasien
mutulayananklinisdan 10 10
keselamatanpasien

2.Prosesdanhasilkegiatan
peningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
disosialisasikandan
dikomunikasikankepadasemua
petugaskesehatanyang
memberikanpelayananklinis
Dokumen/laporankegiatan
peningkatanmutuklinisdan
keselamatanpasien,laporan
pemantauandanevaluasikegiatan,
danhasil-hasilkegiatan 0 10
peningkatanmutuklinisdan
keselamatanpasien

3.Dilakukanevaluasiterhadap Hasilevaluasidantindaklanjut
pelaksanaansosialisasidan 0 10
komunikasitersebut.

4.Dilakukanpelaporanhasil Dokumenpelaporankegiatan
peningkatanmutulayananklinis peningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienkeDinas dankeselamatanpasienkeDinas 0 10
KesehatanKabupaten. KesehatanKabupaten/Kota

JUMLAH 10 40

TOTAL SKOR 240

TOTAL EP 580

CAPAIAN 33.33%

45
285
en (PMKP)

65.00%
83.33%

66.67%
7.14%

90.00%
75.00%

16.67%

0.00%
37.50%

25.00%
0.00%

25.00%

41.38%

49.14%