RUMAH SAKIT GRAMEDIKA 10

Jalan Raya Besi-Jangkang Nomor 20, Sardonoharjo, Nglaglik, Sleman, DI Yogyakarta 55581
Telepon (0274) 898501. E-mail : rsgramedika10@gmail.com

FORMULIR SKRINING GIZI

MALNUTRISI SCREENING TOOL (MST)

Nama : Diagnosa Dokter :

Tanggal Lahir : Ruang Perawatan :
No RM : BB :
Tanggal : TB :
Jenis Kelamin

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
- Tidak 0
- Tidak yakin (Ada tanda baju menjadi longgar) 2
- ya, ada penurunan Berat Badan sebanyak
1-5 kg 1
6-10 Kg 2
11-15 Kg 3
>15 kg 4
tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makan
- Tidak 0
- Ya 1
Total Skor

Keterangan

Bila skor >2, pasien beresiko malnutrisi , konsul ke Ahli Gizi

Sudah dibaca dan diketahui oleh Ahli Gizi Ya Tidak

 RUMAH SAKIT GRAMEDIKA 10
Jalan Raya Besi-Jangkang Nomor 20, Sardonoharjo, Nglaglik, Sleman, DI Yogyakarta 55581
Telepon (0274) 898501. E-mail : rsgramedika10@gmail.com

FORMULIR EVALUASI ASUHAN GIZI

Nama : No RM :
Tanggal Lahir : Diangnosa Dokter :
Jenis Kelamin : Ruang Perawatan :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama/Paraf

 RUMAH SAKIT GRAMEDIKA 10
Jalan Raya Besi-Jangkang Nomor 20, Sardonoharjo, Nglaglik, Sleman, DI Yogyakarta 55581
Telepon (0274) 898501. E-mail : rsgramedika10@gmail.com