Anda di halaman 1dari 7

MODUL 3

SKENARIO 3 : NYERI OH NYERI

Tn. Pen, 48 tahun, bersama istrinya usia 45 tahun, datang ke Poliklinik Saraf untuk berobat.
Tn. Pen datang dengan keluhan nyeri pada pinggang bawah kanan yang menjalar ke kaki kanan.
Keluhan ini disertai dengan adanya rasa tersentrum mulai dari paha bagian luar hingga ke betis bagian
luar. Pasien telah dikenal menderita Diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu. Sejak tiga bulan
terakhir ini Tn. Pen mengeluhkan rasa kebas di telapak tangan dan telapak kaki. Tn. Pen telah berobat
ke dokter spesialis saraf, didiagnosis menderita Polineuropati diabetik dan mendapat obat derivat
vitamin B1. Setelah mengonsumsi obat tersebut, keluhan kebas terasa berkurang.
Istri Tn. Pen ikut juga memeriksakan diri karena nyeri kepala yang sudah dialaminya dalam
dua bulan ini. Nyeri kepala dirasakan hanya di satu sisi dan terasa seperti berdenyut. Dalam dua bulan
ini sudah terjadi lima kali serangan yang muncul bila kurang tidur dan kelelahan. Saat serangan, istri
Tn. Pen merasakan mual yang disertai muntah. Keluhan ini diawali dengan pandangan gelap, tapi
penglihatan kembali membaik setelah 10 menit.
Ketika sedang menunggu antrian di Poliklinik, Tn. Pen bertemu seorang remaja laki-laki,
usia 20 tahun yang menggunakan kursi roda. Remaja tersebut bercerita bahwa dia dirujuk karena kaki
dan tangan terasa lemah sejak dua minggu yang lalu. Kelemahan ini juga disertai rasa kesemutan pada
tangan dan kaki, dokter di Rumah Sakit Daerah menduga remaja tersebut menderita SGB, sehingga
harus di rujuk ke RSUP M.Djamil untuk tatalaksana selanjutnya.
Bagaimana Anda menjelaskan berbagai kasus di atas?

Topik Kuliah Pengantar


1. Neuropati jepitan
2. Headache
3. Penyakit Neuromuscular Junction
4. Pemeriksaan Neurofisiologi
5. Back Pain
6. Mekanisme Nyeri
7. Gangguan Saraf Tepi
A. TERMINOLOGI
1. Diabetes Melitus
penyakit yang ditandai dengan kadar gula darah yang tinggi yang disebabkan oleh gangguan pada
sekresi insulin atau gangguan kerja insulin atau keduanya.
2. Polineuropati Diabetik
adanya gejala atau tanda dari disfungsi saraf perifer dari penderita diabetes tanpa ada penyebab
lain.Kadar gula darah yang tinggi dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kerusakan pada
serabut saraf di seluruh tubuh, seperti tungkai, kaki, peredaran darah, jantung, sistem pencernaan, dan
saluran kemih.
3. Derivate Vitamin B1
Vitamin B1 atau bisa disebut juga tiamina berguna dalam metabolisme tubuh. Banyak fungsi tubuh
yang memerlukan vitamin B1, termasuk pencernaan, metabolisme karbohidrat, fungsi otot, dan sistem
saraf. Vitamin ini berfungsi sebagai metabolisme karbohidrat dan juga menormalkan aktivitas saraf.
Vitamin ini larut dalam air, dan dalam metabolisme karbohidrat menjadikan gula yang lebih sederhana
dan setelah itu dapat digunakan sebagai bahan bakar energi tubuh. Thiamin ini juga diperlukan untuk
membuat kerja jantung menjadi normal, membuat kerja otot baik, dan juga seperti yang telah
disebutkan, menormalkan fungsi saraf tubuh.
4. Nyeri kepala
sensasi tidak nyaman disekitar kepala akibat kelainan struktural (intra/ekstrakranial)
5. SGB
Merupakan kumpulan gejala kelemahan pada anggota gerak dan kadang-kadang dengan sedikit
kesemutan pada lengan atau tungkai, disertai menurunnya refleks. Selain itu kelumpuhan dapat juga
terjadi di otot-otot penggerak bola mata sehingga penderita melihat satu objek menjadi dua yang
dapat disertai gangguan koordinasi anggota gerak. Merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup
sering dijumpai pada usia dewasa muda.
SGB adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1
sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, SGB merupakan suatu sindroma klinis yang
ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun
dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis.

B. RUMUSAN MASALAH DAN HIPOTESIS


1. Kenapa tuan Pen mengeluhkan nyeri pada pinggang bawah kanan yang menjalar ke kaki kanan yang
disertai adanya rasa tersentrum mulai dari paha bagian luar hingga ke betis bagian luar?
penyebab sakit pinggang sebelah kanan yang umumnya disebabkan oleh otot-otot yang tegang. Selain
itu, nyeri pinggang sebelah kanan juga dapat disebabkan oleh keadaan darurat medis yang serius.
Sakit pinggang bisa terjadi pada waktu tertentu (akut) atau secara terus-menerus (kronis). Nyeri
pinggang akut biasanya tajam, intens dan memiliki onset mendadak. Nyeri kronis berlanjut untuk waktu
yang lama dan biasanya tidak sesakit nyeri pinggang akut, tapi seiring waktu, akan mempengaruhi
kualitas hidup seseorang.
Berikut ini Beberapa penyakit yang menyebabkan sakit pinggang sebelah kanan:
- Tegang Otot
Jika otot lumbal sebelah kanan mengalami ketegangan, maka akan menyebabkan sakit pinggang
sebelah kanan.
Tanyakan riwayat mengangkat barang berat.
- Masalah Empedu
Kandung empedu seseorang jika meradang atau kram rasa sakitnya juga bisa menjalar ke pinggang
sehingga dapat menyebabkan sakit pinggang sebelah kanan.
- Sciatica
Sciatica merupakan istilah yang diberikan untuk setiap jenis rasa sakit yang disebabkan oleh iritasi
atau kompresi saraf siatik (saraf siatik kejepit). Saraf siatik merupakan saraf terpanjang dalam tubuh
kita, yang berjalan dari bagian belakang panggul, melalui bokong, sampai ke kaki. Jika yang terlibat
adalah saraf sciatic sebelah kanan maka akan menyebabkan sakit pingang sebelah kanan bagian
bawah (panggul) yang menjalar sampai ke kaki.
- Sakit Pinggang Karena Ginjal
Penyakit ginjal yang dapat menyebabkan sakit pinggang antara lain batu ginjal dan infeksi ginjal.
Tergantung pada letak ginjal yang terlibat jika sebelah kanan yang kena maka yang sakit pinggang
sebelah kanan, begitu pula sebaliknya. Pada batu ginjal rasa sakit biasanya nyeri tumpul (kemeng)
dan terasa sakit pada pengetukan (nyeri ketok) di area costovertebra angle (pemeriksaan ini
dilakukan oleh dokter) dan tak jarang rasa sakit menjalar ke perut hingga selangkangan.
Sedangkan pada infeksi ginjal selain keluhan dan tanda diatas ditambah lagi dengan adanya demam,
menggigil, mual, muntah dan gangguan buang air kecil.
- Herpes Zoster
Karena herpes zoster ini menyerang saraf maka mungkin saja saraf pada pinggang sebelah kanan
terkena sehingga akan timbul rasa nyeri, panas, terkadang disertai rasa kesemutan yang biasanya
menjalar sampai perut sesuai jalur saraf dan tak lama kemudian timbul kelainan pada kulit berupa
gelembung cairan yang bergerombol. Ciri khas dari herpes zoster ini hanya menyerang sebelah
tubuh yakni kanan saja atau kiri saja.

Curigai juga HNP (hernia nucleus pulposus) , Nyeri radikuler bersifat tajam seperti aliran listrik dan
menjalar pada lateral betis kepunggung kaki danjempol(radikulopati pada L5).Nyeri radikuler pada
betis belakang ketelapak kaki (radikulopati pada S1) . Nyeri radikuler pada paha (radikulopati pada
L3 atau L4)

2. Apakah ada hubungan usia dan gender dengan keluhan tn.Pen ?


Back Pain
Usia 35 55 tahun
Laki laki > perempuan
Usia >60 th, perempuan > laki laki

3. Apakah ada hubungan Tn. Pen yang menderita DM sejak 10 tahun yang lalu dengan keluhannya?

4. Kenapa tn. Pen mengeluhkan rasa kebas ditelapak tangan dan ditelapak kaki?
Neuropati diabetik disebabkan oleh gabungan dari beberapa faktor. Faktor utamanya adalah kadar gula
darah yang tinggi dalam waktu lama yang membuat dinding pembuluh darah (kapiler) menjadi lemah
sehingga tidak bisa memberi asupan oksigen dan gizi pada saraf. Pada akhirnya, sel saraf menjadi
rusak.
Sedangkan faktor lain yang berperan dalam neuropati diabetik adalah faktor genetik, peradangan saraf
yang disebabkan oleh respon autoimun, serta kebiasaan mengonsumsi alkohol dan merokok, yang
menyebabkan kerusakan pada saraf dan pembuluh darah.
Risiko penderita diabetes mengalami neuropati akan semakin tinggi jika:
Diabetes diderita dalam waktu lama dengan kadar gula darah yang tidak terjaga dengan baik.
Mengalami gangguan pada ginjal sehingga racun dalam darah meningkat dan dapat
menimbulkan kerusakan saraf.
Merokok. Kebiasaan merokok dapat menyebabkan arteri menyempit dan mengeras, sehingga
aliran darah ke kaki menjadi berkurang. Kondisi ini membuat luka lebih sulit untuk sembuh.
Memiliki berat badan berlebih.

5. Kenapa TN.pen didiagnosis Polineuropati Diabetik?


Karena ada riwayat dm dan keluhannya

6. Apa tujuan diberikan obat derivate vitamin B1 ?


Vitamin B1 merupakan vitamin neurotropik yang berfungsi menormalkan fungsi saraf dengan
memperbaiki gangguan metabolism saraf .
Berdasarkan penelitian pemberian vitamin b1,b6 dan b12 terbukti efisien dalam penurunan gejala
neuropati pada sekitar 87,4% dari 310 pasien neuropati perifer diabetic.

7. Kenapa istri tn Pen mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 bulan ini?


Nyeri kepala
1. Primer
biasanya nyeri berulang dengan pola tertentu dan ada pemicunya. Diantara serangan tidak
terdapat gejala. Sakit kepala primer adalah sakit kepala yang disebabkan oleh gangguan pada
struktur di kepala yang sensitif terhadap rasa sakit dan bukan merupakan gejala akibat penyakit
lain. Ada beberapa faktor yang berperan dalam sakit kepala primer, di antaranya adalah
gangguan pada otot leher dan kepala, aktivitas kimia di otak, pembuluh darah atau/dan saraf.
Tipe :
Sakit kepala tegang
Ini adalah tipe sakit kepala yang paling sering terjadi. Biasanya orang yang mengalami
sakit kepala tipe ini akan merasakan seakan ada pita karet yang melilit di sekeliling
kepala dan kepala terasa ditekan terus-menerus. Beberapa hal yang bisa menjadi
penyebabnya adalah depresi, kurang tidur, stres, dehidrasi, melewatkan waktu makan,
dan terlalu banyak mengonsumsi minuman keras.
Migraine
Nyeri kepala berulang lama serangan 4-72 jamUnilateral, berdenyut, intensitas sedang
atau berat, bertambah berat dengan aktivitas diikuti nausea, dan atau muntah, fotofobia
dan fonofobia.tanpa aura ; sekurang-kurangnya 5 serangan
Dengan aura : sekurang-kurangnya 2 serangan
PENCETUS : menstruasi (hari 1), puasa/terlambat makan, makanan : coklat, MSG,
alkohol, keju; cahaya; banyak/kurang tidur; psikologis : cemas, marah, sedih
Cluster
Prredominan Laki-laki ( Ratio 9:1)Puncak Usia 20-29 TahunSerangan Sering Pada
Malam Hari Berulang Pada Beberapa Waktu Lalu Jeda Hingga Berbulan/
TahunanSerangan sakit kepala ini bisa terjadi selama satu atau dua bulan dalam setahun.
Pasien sakit kepala cluster merasakan sakit yang luar biasa dan menyebar ke sekitar salah
satu mata.

2. Sekunder

8. Apa maksud nyeri kepala dirasakan hanya di satu sisi dan terasa seperti berdenyut ?
Tanda/gejala penyakit migraine

9. Apa interpretasi sudah terjadi 5 kali serangan dalam 2 bulan ini yang muncul bila kurang tidur dan
kelelahan?
Macam migrain
Migrain Biasa (migrain tanpa aura): Kebanyakan penderita migrain masuk ke dalam jenis ini.
Migrain biasa ditandai dengan nyeri kepala berdenyut di salah satu sisi dengan intensitas yang sedang
sampai berat dan semakin parah pada saat melakukan aktifitas. Migrain ini juga disertai mual, muntah,
sensitif terhadap cahaya, suara, dan bau. Sakit kepala akan sembuh dalam 4 sampai 72 jam, sekalipun
tidak diobati.
Migrain Klasik (migrain dengan aura): Pada jenis klasik, migrain biasanya didahului oleh suatu
gejala yang dinamakan aura, yang terjadi dalam 30 menit sebelum timbul migraine(<60 menit).
Migrain klasik merupakan 30% dari semua migrain.
Gambaran positif : cahaya berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis, pins and needles,
disfasiaGambaran negatif : hilangnya penglihatan, hilang rasa/kebas

10. Kenapa saat serangan istri Tn. Pen merasakan mual disertai muntah?
Hubungan antara terjadinya migrain dan timbulnya rasa mual di saat yang bersamaan masih tidak
diketahui dengan jelas. Akan tetapi, banyak ahli beranggapan bahwa serangan migrain terjadi akibat
saraf-saraf tertentu di otak mengirimkan suatu sinyal pada pembuluh darah otak untuk melebar.
Selain itu, perubahan kadar estrogen juga diduga dapat menyebabkan timbulnya serangan migrain. Hal
ini mungkin merupakan penyebab mengapa migrain lebih sering terjadi pada wanita daripada pria.
Penurunan kadar serotonin juga dapat menyebabkan pembuluh darah di permukaan otak melebar dan
menyebabkan terjadinya serangan migrain. Orang yang memiliki kadar serotonin yang rendah biasanya
lebih sering mengalami serangan migrain, mual, dan mabuk saat berkendara.
11. Kenapa keluhan ini diawali dengan pandangan gelap tapi penglihatan kembali membaik setelah 10
menit?
Gambaran negative migraine dengan aura

12. Bagaimana hubungan usia dan gender dengan keluhan istri Tn. Pen?
Migraine
Migraine biasanya terjadi paa usia dewasa
Wanita>laki-laki

13. Bagaimana tatalaksana untuk istri tn. Pen ?


TATA LAKSANA MIGREN : Untuk mengurangi frekuensi serangan dan intensitas nyeriAbortif :
serangan akut, sesegera mungkin Abortif nonspesifik dan spesifikABORTIF NON SPESIFIK :
PARASETAMOL 500- 1000 MG/6-8 JAMASPIRIN 500-1000 MG /4-6 JAM, DOSIS MAKSIMAL 4
GR/HRIBUPROFEN 400-800 MG/6 JAM, DOSIS MAKSIMAL 2.4 GR/HARINAPROXEN SODIUM
275-550 MG/2-6 JAM/HARI, DOSIS MAKSIMAL 1.5 GR/HARI DIKLOFENAK POTASIUM 50MG
-100MG/HR DOSIS TUNGGALMetoclopramide 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau
bersamaan dengan pemberian analgetik ATAU domperidon 10 mg poTERAPI ABORTIF BERHASIL
BILA :Bebas nyeri setelah 2 jam pengobatan, perbaikan skala nyeri sedang berat ringanEfikasi
pengobatan konsisten untuk 2-3 kali seranganTidak ada nyeri kepala rekuren atau tidak ada pemakaian
obat kembali dalam waktu 24 jam sesudah pengobatan terakhir
ABORTIF SPESIFIK : Golongan Triptan (migren Akut) : sumatriptan 50 mg poGolongan Ergot
(migren yang tidak terlampau sering, bukan migren akut: Ergotamine 1-2 mg p.o;
Dihydroergotamine nasal spray 2mgPROFILAKSIS MIGREN : Nyeri kepala berulang > 8 kali/hari,
berlangsung > 48 jamSerangan berulang > 2x/minggu, mengganggu aktivitas, Start low go slow . Dosis
titrasi 2 3 bulanSetelah 6-12 bulan profilaksis efektif, hentikan obat bertahapPROPRANOLOL 80-
240 MG/HARI; AMITRIPTILIN 10-75 MG/HARI; ASAM VALPROATE 400-1000 MG / HARI DAN
TOPIRAMATE 25-200 MG/HARI
Pola hidup sebagai profilaksis Migren SEEDS:Sleep hygiene (tidur cukup dengan jadwal teratur)Eating
Schedules (Makan bergizi dan teratur)Exercise regimen (olahraga teratur)Drinking water (minum cukup
air)Stress reduction (kurangi stress)
KAPAN DIRUJUK?????? BILA MIGREN BERLANJUT / TIDAK TERATASI DENGAN
ANALGETIK NON SPESIFIK STATUS MIGREN PPK 2 : PENGOBATAN
SPESIFIK DAN PROFILAKSIS
14. Kenapa kaki dan tangan remaja tersebut terasa lemah sejak dua minggu yang lalu?
Penyebab pasti belum diketahui.
SGB suatu penyakit autoimun yang dimediasi oleh suatu infeksi Sebagian besar pasien mengalami
infeksi beberapa minggu sebelum muncul gejala SGB. Diduga : agent infeksi inilah yang merangsang
produksi antibodi.Antibodi bereaksi silang dengan ganglioside dan glikolipid(sept GM1 and GD1b)
yang terdapat di myelin sistem saraf perifer Menimbulkan kerusakan pada saraf perifer. Secara
patologi ditemukan : infiltrasi lymphocytic pada radiks anterior dan posteriori serta pada saraf tepi
(nervi cranial ), diikuti oleh sebukan macrophage, merusak myelin pada banyak titik mengganggu
konduksi listrik paralisis flaksid.Perbaikan bisa terjadi bila terjadi remyelinisasi.

15. Bagaimana hubungan usia dan gender dengan keluhan remaja tersebut?
Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai usia
dibawah 2 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa
83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras
yang tidak spesifik. Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian
Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II,(dibawah usia 35
tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung
menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun.

16. Kenapa kelemahan ini juga disertai rasa kesemutan pada tangan dan kaki?

17. Kenapa dokter menduga SGB?


Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. SBG ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan
akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu
setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan
motorik perifer.

18. Apa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien tersebut?
- Pemeriksaan Lab
- Pungsi lumbal
Analisa cairan serebrospinal
! Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada
LP serial
! Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3
! Varian:
o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala
o Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3
- Electromyografi (emg)
- Gangguan konduksi saraf
o Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar
kurang 60% dari normal

19. Bagaimana tatalaksana selanjutnya pada pemuda tersebut?


Begitu SGB dicurigai, dianjurkan untuk dirawat Plasmapheresis.Pelihara fungsi anggota gerak,
selama penyembuhan sistem saraf(cegah kontraktur dan disuse atropi)Pengobatan secara umum
bersifat simtomatik.
Terapi :1. Awasi fungsi pernafasan2. Plasmaferesis atau IVIG(0,4g/kgBB selama 5 hari)
Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang
beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan
klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang
lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14
hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).
3. SteroidKebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai
nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.
4. Imunosupresan
mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas
(imunoterapi).
5. Neurotropik
6. Fisioterapi
20. Prognosa SGB
Sebagian besar sembuh sempurnaAngka kematian 2-12%, berhubungan dengan komplikasi, terutama
acute respiratory distress syndrome, sepsis, pneumonia, venous thromboembolic disease, dan cardiac
arrest. Sebagian kecil mengalami sequele motorik yang menetap.