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NOVEDADES SEGN PATOLOGAS ESPECFiCAS

Cncer de la vescula biliar

Dr. Xabier de Aretxabala U.


Cirujano
Departamento de Ciruga
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

Contacto: xdearetxabala@alemana.cl

El cncer de la vescula biliar es considerado un enfermedad ha sido importante y muchas veces los tratamientos son adap-
relativamente poco comn a nivel mundial, con una incidencia tados del manejo de otras enfermedades neoplsicas, lo que sin
estandarizada de 2 x 100.000 habitantes. Sin embargo representa duda ha contribuido a la mantencin de su baja tasa de curacin.
una enfermedad causante de un importante nmero de muertes
en algunos pases de Sudamrica, Europa del Este y de la india. Etiologa
Chile presenta una alta incidencia de la enfermedad, con una inci- La existencia de colelitiasis de larga data es considerada un
dencia de 14 x 100.000 habitantes constituyendo histricamente factor prcticamente siempre presente en los casos de cncer
la principal causa de muerte por cncer en la mujer. En Norte de la vescula biliar. Los clculos posiblemente actuaran como
Amrica, se asocia a una sobrevida de 5 aos que flucta de 5 cuerpo extrao provocando irritacin en la mucosa de la ves-
a un 12% y es considerada una enfermedad de baja frecuencia cula, sobre dicha mucosa en regeneracin poda actuar la noxa
con una tasa de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes. cancergena. Esta alta asociacin de colelitiais con cncer de
la vescula no se observa en otros pases como es el caso de
En Chile sin embargo, la temprana indicacin quirrgica que tiene Japn, donde en un porcentaje cercano al 30% de los tumores
la colelitiasis determina que un porcentaje cercano al 20% de no existe coexistencia de litiasis.
los tumores diagnosticados lo sean en estadios tempranos, lo
que paradjicamente determina que la sobrevida global por esta Aparte de la existencia de colelitiasis, el cncer vesicular ha sido
enfermedad sea superior a la de otros tumores digestivos. Por asociado a un sinnmero de factores. La unin anmala del
ser poco reconocida en pases desarrollados, la investigacin y el conducto pancretico con la va biliar representa un factor aso-
desarrollo de tratamientos especficos para esta enfermedad no ciado al cncer de vescula. Es posible que esta unin alterada

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provoque el reflujo de jugo pancretico en la mucosa vesicular (tubulares, papilares y mixtos con distintos grados de diferen-
provocando la irritacin de esta, actuando de la misma manera ciacin en los que predominan los moderadamente y poco di-
como lo hace el clculo sobre la mucosa vesicular. La existen- ferenciados), la mayora de ellos con un patrn de tipo papilar
cia de reflujo es fcilmente constatable cuando se miden los en superficie y tubular en las zonas de infiltracin. Le siguen
contenidos de amilasa en el interior de la vescula, mostrando en frecuencia los carcinomas adeno-escamosos en el 1,5%.
altos niveles de este elemento y de esta manera comprobando En la mayora de los casos de carcinomas que inicialmente se
la existencia de reflujo. Tambin el cncer de la vescula biliar se consideraron como escamosos, el mapeo de la pieza quirrgica
ha asociado a la contaminacin de reas rurales con pesticidas. demostr un componente glandular, siendo este tipo histolgico
puro una rareza. La secuencia de su transformacin maligna la
Sin embargo el solo efecto de cuerpo extrao de los clculos no hace progresando desde una displasia hasta una lesin in situ y
explica el desarrollo de estos. Sobre este epitelio en constante luego a estados avanzados. La secuencia adenoma carcinoma
reparacin actuara la noxa, la que podra relacionarse a su vez es raramente observada y ocurre, por lo general, en lesiones
con la frecuente presencia de bacterias en la bilis. Este hecho elevadas y no asociadas a colelitiasis. Este tipo de tumor se
fue tempranamente relacionado con la existencia de cultivos observa con mucho mayor frecuencia en Asia, donde es posible
positivos para salmonella typhi, hecho descrito principalmente detectar lesiones de tipo adenomatosas (Figura 1).
en india. En Chile, donde la salmonella se encuentra prctica-
mente erradicada y por lo tanto no tendra relacin en este Figura 1. Pieza de colecistectoma con adenoma en su interior
sentido, se han detectado la existencia de cultivos positivos
de bacterias Gram negativas significativamente ms comunes
en pacientes portadores de un cncer de vescula.

La velocidad de crecimiento del cncer de la va vesicular depende


fundamentalmente del estadio en que se encuentre. Comparando
la edad en que cada etapa se diagnosticaba, fue posible inferir el
tiempo que demoraba una lesin en pasar de un estadio a otro.
Fue sorprendente observar cmo el cncer de la vescula tarda ms
de 10 aos en evolucionar desde una lesin displsica a un cncer
in situ. Sin embargo, su velocidad de crecimiento aumenta poste-
riormente, siendo de 2 a 3 aos entre cncer in situ y avanzado
y de 1 a 4 aos entre cncer avanzado y enfermedad metastsica. Diagnstico
De este modo, el paciente posee un extenso periodo de tiempo El diagnstico de cncer de la vescula biliar est en relacin al
en el cual es factible realizar una simple colecistectoma y de esta estadio del tumor. De esta manera es comn el diagnstico de
manera efectuar un ciruga de tipo curativa. Este hecho y la edad formas tempranas de la enfermedad, preferentemente tumo-
a la que la enfermedad comienza a afectar a la poblacin, explica res con invasin limitada a la mucosa y tejido muscular, en los
cmo se analizar ms adelante la propuesta efectuada para iniciar casos en los que existe un programa de estudio de las piezas
el programa preventivo del cncer de vescula en el GES. de colecistectoma en reas de alta incidencia.

Desde un punto de vista histopatolgico, el 95% de los cnce- Por otro lado, la enfermedad se expresa con toda su sinto-
res vesiculares corresponden a adenocarcinomas de tipo usual matologa en tumores avanzados, en los que por lo general
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el compromiso de rganos vecinos determina que el paciente mesentrica y tronco celiaco, todos elementos que hacen que
consulte por la aparicin de sntomas tales como ictericia, dolor el tumor sea irresecable.
o retardo del vaciamiento del tracto alimentario.
Durante los ltimos aos, ha existido debate sobre la utilidad de
El examen de la pieza de colecistectoma debe efectuarse la tomografa por emisin de positrones en la evaluacin de una
en todo paciente sometido a colecistectoma. Esta es la nica masa vesicular. La utilidad de este mtodo debiera enfocarse en
manera de detectar formas tempranas, ya que un porcentaje descartar la existencia de compromiso por parte del tumor fuera
importante de estas son planas e inaparentes y por lo tanto no del rea a resecar. Este mtodo de estudio efectuado durante el
se observan ni siquiera durante la evaluacin macroscpica de estudio post operatorio de un paciente en quien se diagnostica
la pieza y solo son descubiertas durante el examen detallado una lesin vesicular tiene el inconveniente de que puede dar un
histolgico (Figura 2). alto nmero de casos considerados como falsos positivos, ya
que tanto los puertos de entrada como las reas de inflamacin
Figura 2. Pieza de colecistectoma mapeada
post quirrgicas pueden aparecer como positivas.

Los marcadores tumorales fueron considerados en un comienzo


una interesante alternativa en el diagnstico de lesiones de
la esfera pancreato biliar especialmente el Ca 19.9 y en menor
medida el CEA. Sin embargo, con estudios realizados fue posible
comprobar la necesidad de la existencia de grandes volmenes
de tumor para que este marcador se convierta en positivo.

Figura 3. TAC de abdomen que muestra la existencia de infiltracin del


hgado por un tumor vesicular

La tomografa computada, especialmente la tcnica multicorte,


es nuestro mtodo de eleccin en el estudio de una masa en la
zona de la vescula biliar (Figura 3). Este mtodo debiera orien-
tarnos en el diagnstico y ser capaz de definir la operabilidad
y eventual resecabilidad de la lesin. La resonancia magntica
no ofrece mayores ventajas sobre la tomografa axial siendo
posiblemente de mayor utilidad en la evolucin de la infiltracin
heptica por parte del tumor.

El cncer de la vescula es un tumor que compromete preferen-


temente de manera local la zona vesicular, por lo que nuestro
esfuerzo deber concentrarse en conocer la extensin de la
enfermedad hacia rganos tales como duodeno, colon, arteria
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Clasificacin Invasin de la tnica muscular: (T1b)


La clasificacin ms comnmente empleada en el cncer de Este grupo representa posiblemente el grupo donde ms con-
la vescula biliar es aquella propuesta por el American Joint troversia existe, no hay unanimidad en relacin a si este grupo
Committee on Cancer (AJCC), la que se basa fundamentalmente requiere realizar algn tratamiento diferente a la colecistecto-
en la extensin local del tumor en la vescula, el compromiso ma. De nuestros resultados hemos podido observar cmo la
de los ganglios linfticos y la extensin a distancia. De estos posibilidad de encontrar tumor residual en este grupo de pa-
factores el nivel de invasin en la pared otorga una manera cientes es muy baja, lo que no justificara la realizacin de algn
simple de clasificar a los pacientes, correlacionndose de muy tipo de tratamiento asociado. Sin embargo, esto se contrapone
buena manera con su pronstico. Por esta razn y por el hecho con otros autores que muestran la existencia de tumor residual,
de que siempre el patlogo tendr la pieza de colecistectoma tanto en ganglios como en tejido heptico. Es posible que la
para efectuar dicho anlisis, nuestra propuesta de tratamiento deteccin de factores de riesgo en esos pacientes permita la
la basamos justamente en la profundidad de invasin en la seleccin de aquellos en los cuales se espera un peor pronsti-
pared. Los ganglios linfticos constituyen el factor asociado al co. Recientemente pudimos observar cmo los pacientes en los
pronstico ms importante, lo que se comprueba en diferentes que los senos de Rokitansky Ashoff estaban comprometidos, se
estudios. Lamentablemente, dicho elemento no se obtiene en comportaban de una manera ms agresiva comparados a los
todos los casos de cncer de la vescula, ya que la mayor parte pacientes en los cuales no exista este fenmeno. Es posible que
de las colecistectomas no incluyen el ganglio cstico lo que el compromiso de estos senos signifique la mayor susceptibili-
dificulta la aplicacin de la clasificacin. dad de comprometer la tnica suberosa al prolongarse estos
senos a travs de los haces musculares de la pared.
Tratamiento
El manejo del cncer de vescula biliar es fundamentalmente de De igual modo, factores tales como la existencia de compromiso
tipo quirrgico y tiene como objetivo obtener una reseccin r0, linftico pueden ser considerados como elementos de mayor
vale decir no dejar tumor residual luego de la reseccin. Esto agresividad y, por tanto, analizarse al momento de decidir la
debido a que no se observa mejora en la sobrevida cuando no realizacin de una terapia ms agresiva.
es factible cumplir el requisito de r0.
Por de pronto, la indicacin de un particular tratamiento en es-
Desde el punto de vista prctico es preferible dividir el tumor tos pacientes vara desde aquellos que indican ciruga resectiva
de acuerdo a la invasin que este posee en la pared de la consistente en la linfadenectoma del pedculo heptico y resec-
vescula, ya que esta informacin la obtenemos en todos los cin del lecho de la vescula, hasta aquellos que consideran a la
tumores vesiculares. colecistectoma como suficiente en estos tumores. un paciente
y su familia bien informados permitirn que esta difcil decisin
In situ e invasin mucosa (T1a) no sea solo responsabilidad del mdico tratante.
Estos tumores son generalmente detectados al momento del
examen histolgico de la pieza de colecistectoma, siendo una Tumores con invasin de la tnica suberosa T2
alta proporcin de ellos no visibles a ojo desnudo. En general, Los tumores con invasin de la tnica suberosa representan un
estos tumores se consideran unnimemente curados con la estado intermedio en la diseminacin de un cncer de la vescula
simple colecistectoma. La sobrevida de estos pacientes es su- biliar. En general se asocian a una sobrevida a 5 aos cercana al
perior al 90% a 5 aos. 40% y en ellos existe consenso en la necesidad de realizar algn
tipo de ciruga respectiva cuando el diagnstico se efecta du-

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rante el examen de la pieza de colecistectoma. En los pacientes de estos pacientes se ve considerablemente afectada a pesar de
reintervenidos por un cncer suberoso, la posibilidad de encontrar que en muchos de ellos es factible la realizacin de ciruga r0. En
tumor residual a nivel de los ganglios o tejido heptico es superior estos pacientes cobra importancia el anlisis de ganglios alejados
al 30%, lo que justificara la ejecucin de ciruga resectiva. al sitio de la reseccin como son los ganglios para articos, los que
debieran considerarse como metstasis a distancia.
Recientemente hemos podido comprobar cmo estos pacientes
pueden dividirse en cuanto a su pronstico, si el tumor compro- Qu ciruga efectuar
mete el lado peritoneal o heptico de la vescula. De manera La ciruga del cncer vesicular ha sido delineada pensando en
significativa se observa que los pacientes en los que el tumor la diseminacin local de este tumor. Esto figura primeramente
compromete el lado heptico de la vescula poseen un peor publicado ya el ao 1950, donde se aconsejaba la reseccin del
pronstico. Este plano est formado por tejido adiposo y ele- lecho vesicular y la linfadenectoma como la base de la terapia.
mentos vasculares y constituye el plano por el cual el cirujano
efecta la extirpacin de la vescula al momento de efectuar Estos principios se mantienen hasta el da de hoy con algunas va-
la colecistectoma. riaciones dependiendo del centro. Los mayores cambios son debi-
dos a que es posible efectuar el procedimiento con mayores ndices
Perforacin de la pared vesicular de seguridad, la existencia de medios para realizar la transeccin
Este fenmeno ha sido motivo de amplio debate al momento del tejido heptico y la posibilidad de abordar la reintervencin
de decidir la terapia de un paciente en que el diagnstico fue va laparoscpica. Los principios quirrgicos se aplican de igual
realizado al momento de la colecistectoma o posterior a ella y modo tanto si esta corresponde a una reoperacin o si estamos
existi perforacin de la pared de la vescula. Desde un punto de con un paciente que no ha sido previamente operado. La mayor
vista terico, la existencia de ruptura significa la contaminacin diferencia deriva de que en el paciente no previamente intervenido
del peritoneo por clulas neoplsicas y por tanto considerar al pa- tendremos que definir la naturaleza de la lesin, deberemos evitar
ciente diseminado. Los estudios al respecto realizados en nuestro la ruptura de la vescula y adems existir mayor posibilidad de
centro, han demostrado que el efecto de esto se relaciona a la resultar irresecable debido a que los pacientes no han sido pre-
magnitud de la contaminacin del peritoneo por bilis. Aun cuando viamente operados y por tanto no han sido explorados.
sin obtener diferencias significativas, es evidente la presencia de
un peor pronstico en dichos pacientes. Esto deja de manifiesto la En trminos generales, posterior a efectuar una completa etapifi-
importancia que tiene la tcnica quirrgica durante la colecistec- cacin del tumor basndose en los mtodos de imgenes previa-
toma evitando al mximo la posibilidad de ruptura de la vescula. mente discutidos, el paciente es intervenido pensando siempre
en la posibilidad de realizar una ciruga r0. De no ser factible este
Tumores con invasin de estructuras adyacentes (T3) tipo de ciruga no cabe la realizacin de ninguna ciruga.
Los principios que se aplican al manejo de pacientes en los que la
invasin compromete ms all de la tnica subserosa, debieran una vez iniciado el procedimiento quirrgico es nuestra costum-
ser los mismos que se ocupan en aquellos con formas menos bre efectuar una completa exploracin de la cavidad abdominal
avanzadas de invasin. Vale decir ser factible efectuar la resec- y posteriormente un muestreo de los ganglios para articos con
cin siempre que sea factible efectuar ciruga r0. Sin duda esta la finalidad de descartar la existencia de compromiso metas-
condicin es menos probable debido a que tanto como el tumor tsico a ese nivel. La presencia de dicho compromiso significa
infiltra en la pared de la vescula, tambin se disemina tanto por la imposibilidad de la realizacin de ciruga, por considerarse el
va linftica como hemtica o directa. De este modo la sobrevida compromiso para artico diseminacin a distancia.

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Seguidamente nos enfocamos a la diseccin del pedculo he- Figura 4. imagen de la diseccin linftica laparoscpica
ptico. Lo primero que hacemos es identificar la va biliar y del pedculo heptico

aislarla mediante una cinta, de esta manera realizaremos un


procedimiento con mayor seguridad. Posterior a disecar com-
pletamente la va biliar, por su cara externa podemos observar
la arteria heptica y entre la va biliar y la arteria heptica a
la vena porta. Estas tres estructuras deben quedar completa-
mente libres de todo elemento adiposo, filetes nerviosos y por
supuesto ganglios linfticos.

una vez completada la diseccin del pedculo heptico nos abo-


camos a la reseccin del hgado. La magnitud de dicha reseccin
tambin es motivo de controversia, en general bastara la resec-
cin del lecho vesicular considerando un margen de 3 centmetros
alrededor para estimarlo suficiente. En la actualidad no existe
evidencia de que la magnitud de la reseccin se relacione al pro-
nstico y solo bastara con que esta fuese considerada r0.
Manejo paliativo
Laparoscopa Los sntomas que preferentemente complican a un paciente por-
La laparoscopa ha sido considerada una contraindicacin en tador de un tumor de vescula irresecable son la ictericia, el dolor y
casos de sospecharse un cncer de la vescula, debido a la posi- la obstruccin al tracto digestivo, principalmente a nivel duodenal.
bilidad de ruptura que existe de esta durante el procedimiento.
Sin embargo en los casos en los que la vescula ya ha sido extir- La ciruga en la actualidad posee poca indicacin como mtodo
pada y se plantea la reintervencin con la finalidad de efectuar paliativo, siendo la va endoscpica la preferida en la evaluacin
la reseccin del lecho de la vescula y la linfadenectoma, este de un paciente con sntomas avanzados.
abordaje puede ser considerado.
Tanto la ictericia como la obstruccin duodenal son manejadas de
Por una parte, la laparoscopa permite la exploracin de la ca- manera eficiente por la va endoscpica.
vidad abdominal con miras, fundamentalmente, a descartar la
existencia de compromiso del peritoneo; mientras que, por otro La ictericia, que representa la complicacin ms comn de esta
lado, al no existir la vescula sera factible la realizacin de la enfermedad, debe estudiarse con imgenes previo a intentar el
ciruga de tipo resectiva. drenaje endoscpico. Esto debido a que en muchas ocasiones la
infiltracin del tumor hacia el parnquima heptico impide realizar
La experiencia con este mtodo ha sido satisfactoria, ya que ha un buen drenaje de la va biliar, y por lo contrario estaremos con-
permitido replicar completamente el mtodo abierto tanto en taminando reas de obstruccin biliar que desencadenarn con-
cuanto al nmero de ganglios como tambin en cuanto a la posibi- siguientes cuadros infecciosos, muchos de ellos de difcil manejo.
lidad de resecar el lecho de la vescula. Su significacin en relacin
a la sobrevida alcanzada por estos pacientes comparados con los La obstruccin duodenal es otra complicacin que es debida a
grupos intervenidos por va abierta requiere evaluarse (Figura 4). la infiltracin directa del duodeno por parte del tumor. En estos

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pacientes el empleo de prtesis autoexpandibles hace factible de por s constituye una patologa que posee morbilidad e incluso
el manejo de la obstruccin. Finalmente el dolor secundario a la mortalidad propia, es sustentable plantear la colecistectoma en
infiltracin de los plexos nerviosos por parte del tumor es posi- poblacin asintomtica como parte de un programa de prevencin.
blemente el sntoma ms de difcil de paliar.
Referencias
El empleo de quimioterapia como parte del manejo paliativo en 1. Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, et al. Geographic variation of gallbladder
general se ha asociado a respuestas menores del 30%. Sin em- cancer mortality and risk factors in Chile a population based etiologic study.
Int J Cancer 2008;123:1411-1416.
bargo, durante los ltimos 5 aos, se han investigado diferentes 2. Wistuba II, Gaazdar AF. Gallbladder cancer: lessons from a rare tumor. Nat Rev
combinaciones de drogas que han dado una visin ms optimista Cancer 2004;4: 695-706.
3. Stinton LM, Shaffer E A. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and
determinada por las respuestas de ciertos casos. De los esquemas
cancer. Gut and Liver 2012; 6:172-187.
utilizados, la mayora estn basados en la Gemcitabina, combi- 4. DAngelica M, Dalal K M, DeMatteo RP, et al. Analysis of the extent of resection
nndose ya sea con Oxaliplatino o Cisplatino. Esta asociacin ha for Adenocarcinoma of the Gallbladder. Ann Surg Oncol 2009;16:806-816.
5. Pilgrim C H, Groeschl R T, Quebbeman E J, et al. Recent advances in systemic
mostrado mayor respuesta comparada con esquemas basados therapies and radiotherapy for gallbladder cancer. Surg Oncol 2013;22.61-67.
en 5 Fluor uracilo o solo como medidas paliativas. La asociacin 6. Nishio H, Ebata T, Yokoyama Y, et al. Gallbladder cancer involving the extrahepatic
bile duct is worthy of resection. Ann Surg 2011;253:953-960.
de las combinaciones anteriores con anticuerpos monoclonales
7. Dixon E, Vollmer C Sahajpal A, et al. An Aggressive Surgical Approach Leads to
ha abierto un nuevo campo de investigacin. En este sentido, la improved Survival in patients with Gallbladder Cancer. A 12 year study at a North
expresin de EGFR est aumentada en la mayora de los casos de American Center. Ann Surg 2005;241:385-394.
8. de AretxabalaX,Roa I,Burgos L, et al. Gallbladder cancer: an analysis of a series
cncer de vescula, representando una oportunidad para el empleo of 139 patients with invasion restricted to the subserosal layer. J Gastrointest
de anticuerpos tales como panitumumab, cetuximab, o erlotinib. Surg 2006; 10:186-92.
9. Ouchi K,Mikuni J,Kakugawa Y. Organizing Committee. The 30th Annual Congress
of the Japanese Society of Biliary Surgery Laparoscopic cholecystectomy
Prevencin forgallbladdercarcinoma: results of a Japanese survey of 498 patients. J
Considerando que el factor asociado al cncer de la vescula ms im- Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:256-60.
10. de Aretxabala X, Leon J, Hepp J, et al. Gallbladder cancer: role of laparoscopy in
portante es la colelitiasis y que dicho diagnstico puede efectuarse the management of potentially resectable tumors. Surg Endos 2010; 24:2192-96.
de manera simple y econmica, podra plantearse la posibilidad de 11. de Aretxabala X, Roa I, Burgos L, et al. Gallbladder cancer in Chile: a report on
54 potentially resectable tumors. Cancer 1992; 69:6065.
efectuar la colecistectoma como prevencin de dicha enfermedad.
12. Shindoh J, de Aretxabala X, Aloia T, et al. Tumor Location is a strong predictor
of tumor progression and survival in T2 Gallbladder Cancer. An International
Esta medida sin duda ser importante en pases que posean una Multicenter Study Ann Surg in press.
13. Sakamoto Y, Kosuge T, Shimada K, et al. Clinical significance of extrahepatic bile
alta incidencia de cncer de vescula y que su asociacin a co- duct resection for advanced gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;94:298306.
lelitiasis sea superior al 90%. En Chile se da esta condicin. Por 14. Chan SY, Poon RT, Lo CM, et al. Management of carcinoma of the gallbladder: a
single-institution experience in 16 years. J Surg Oncol 2008;97:156164 .
este motivo a los pacientes entre 35 y 49 aos se les garantiza la
15. Kwon AH, Imamura A, Kitade H, Kamiyama Y. Unsuspected gallbladder cancer diagnosed
realizacin de colecistectoma garantizando costos, oportunidad during or after laparoscopic chole- cystectomy. J Surg Oncol 2008;97:241245.
y calidad. Este programa se inici el ao 2006, y se espera que 16. Chijiiwa K, Nakano K, Ueda J, et al. Surgical treatment of patients with T2 gallbladder
carcinoma invading the subserosal layer. J Am Coll Surg 2001; 192:600607.
signifique la reduccin de la incidencia de esta enfermedad en 17. Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, et al. Unsuspected gallbladder carcinoma
una cifra cercana al 25%. La decisin de la edad para efectuar after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg . 2005;12:391398.
18. Kang CM, Choi GH, Park SH, et al. Laparoscopic cholecystectomy only could be
la colecistectoma se basa en que la incidencia de colelitiasis se
an appropriate treatment for selected clinical R0 gallbladder carcinoma. Surg
mantiene estable a partir de los 50 aos y la incidencia de cncer Endosc. 2007;21:15821587.
de vescula biliar comienza a ascender a la edad de 40 aos. An 19. Aramaki M, Matsumoto T, Shibata K, et al. Factors influencing recurrence after surgical
treatment for T2 gallbladder carcinoma. Hepato- gastroenterology 2004;51:16091611.
es temprano como para evaluar los resultados, sin embargo consi- 20. Sikora SS, Singh RK. Surgical strategies in patients with gallbladder cancer:
deramos que conociendo el factor asociado ms importante, el cual 21. nihilism to optimism. J Surg Oncol. 2006;93:670681.

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