A.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
Airway
Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret, hambatan jalan napas,lidah jatuh ke
belakang.
Breathing
Polanapas, frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan, irama pernapasan,
tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung.
Circulation
Frekuensinadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler refill.
Disability
Tingkat kesadaran, GCS menurun bahkan terjadi koma, kelemahan dan
keletihan,konfusi,disorientasi,kejang,kelemahan pada tungkai
- A : allert
Sadar penuh, respon bagus
- V : verbal
Kesadaran menurun, berespon terhadap suara
- P : pain
Respon kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, berespon terhadap
rangsangan nyeri
- U : Unresponsive
Kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara, tidak berespon terhadap
nyeri
Exposure
Keadaan kulit,seperti turgor / kelainan pada kulit, ketidaknyamanan (nyeri)
dengan pengkajian PQRST
b. PengkajianSekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau
penenganan pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1.AMPLE : alergi,medication, past illness, last meal,event
A : ALERGI = Riwayat pasien tentang alergi yang dimungkinkan pemicu
terjadinya penyakitnya.
M : MEDIKASI = berisi tentang pengobatan terakhir yang diminum
sebelum sakit terjadi
 P : PAST ILLNESS = Penyakit terakhir yang di derita klien, yang
dimungkinkan menjadi penyebab atau pemicu terjadinya sakit sekarang.
L : LAST MEAL = Makanan terakhir yang dimakan klien
E : ENVIRONMENT / EVENT = Pengkajian environment digunakan jika
pasien dengan kasus non trauma dan event untuk pasien trauma
2.pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi sekarang
Keluhan utama
Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, napas
terengah-engah.
Riwayat kesehatan
Faktor resiko ( mengalami infeksi saluran nafas atas,infeksi kulit,
infeksi saluran kemih,hepatitis,riwayat penggunaan obat nefrotik.
Anamnesa
1.oliguria atau anuria 100cc/hari, infeksi urin
(leukosit,erytrosit,wbc dan rbc)
2.cardiovaskuler : oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia,
peningkatan kalium.
3.kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
4. elektrolit : peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg,
penurunan HCO3
5. Gastrointestinal : halitosis, stomatitis, pengecapan penurun,
vomitus, melena, gastritis, haus.
6. Metabolik : urea berlebihan, creatinin meningkat.
7. Neurologis : gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan
kesadaran, perubahan fungsi motorik.
8. Oculair : mata merah, gangguan penglihatan.
9. Reproduksi : infertil,impoten, amenhorea, penurunan libido.
10. Respirasi : edema paru, hiperventilasi,pernafasan kusmaul.
11. lain-lain : penurunan berat badan

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi
cairan dan natrium.
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual
muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke
jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder
terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan
mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan
frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).

3. Rencana Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & KH Kode NIC Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin dan retensi cairan dan natrium.
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam volume cairan seimbang.
Kriteria Hasil:
NOC : Fluid Balance
Terbebas dari edema, efusi, anasarka
Bunyi nafas bersih,tidak adanya dipsnea
Memilihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign normal.

Fluid Management :
1. Kaji status cairan ; timbang berat badan,keseimbangan masukan dan haluaran,
turgor kulit dan adanya edema
2. Batasi masukan cairan
3. Identifikasi sumber potensial cairan
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga rasional pembatasan cairan
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
Hemodialysis therapy
1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah (misalnya BUN, kreatinin,
natrium, pottasium, tingkat phospor) sebelum perawatan untuk mengevaluasi
respon thdp terapi.
 2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah
untuk mengevaluasi respon terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan jumlah yang tepat dari cairan
berlebih di tubuh klien.
4. Bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan panjang dialisis,
peraturan diet, keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan dan
elektrolit pergeseran antara pengobatan

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia mual muntah.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi seimbang dan
adekuat.
Kriteria Hasil:
NOC : Nutritional Status
Nafsu makan meningkat
Tidak terjadi penurunan BB
Masukan nutrisi adekuat
Menghabiskan porsi makan
Hasil lab normal (albumin, kalium)
Nutritional Management
1. Monitor adanya mual dan muntah
2. Monitor adanya kehilangan berat badan dan perubahan status nutrisi.
3. Monitor albumin, total protein, hemoglobin, dan hematocrit level yang
menindikasikan status nutrisi dan untuk perencanaan treatment
selanjutnya.
4. Monitor intake nutrisi dan kalori klien.
5. Berikan makanan sedikit tapi sering
6. Berikan perawatan mulut sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet sesuai terapi

3.Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pola nafas adekuat.
Kriteria Hasil:
NOC : Respiratory Status
Peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
Bebas dari tanda tanda distress pernafasan
 Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal 3350
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes
4. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Oxygen Therapy
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
2. Ajarkan pasien nafas dalam
3. Atur posisi senyaman mungkin
4. Batasi untuk beraktivitas
5. Kolaborasi pemberian oksigen

4 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke

jaringan sekunder.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan adekuat.
Kriteria Hasil:
NOC: Circulation Status
Membran mukosa merah muda
Conjunctiva tidak anemis
Akral hangat
TTV dalam batas normal.
Tidak ada edema 4066 Circulatory Care
1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
2. Kaji nyeri
3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki
sirkulasi.
5. Monitor status cairan intake dan output
6. Evaluasi nadi, oedema
7. Berikan therapi antikoagulan.