Agen lainnya

Tramadol adalah opioid sentral-acting lemah yang terbukti memiliki sifat yang memblokir Na+dan K+
dan dapat memblokir fungsi motorik dan nosiseptive yang serupa dengan anestesi lokal [86, 87]. Ada
penelitian yang bertentangan mengenai efek penambahan tramadol pada anestesi lokal untuk blok
saraf perifer. Topik ini baru dibahas secara menyeluruh dalam tinjauan oleh Bailard dkk. [88]. Salah
satu studi menunjukkan peningkatan durasi analegesia menjadi dua kali lipat setelah blok
interscalene pada tindakan artroplasti bahu total saat tramadol ditambahkan ke levobupivacaine
[89]. Sebuah studi tentang tramadol dosis tinggi yang ditambahkan pada lidokain plus epinefrin
menunjukkan adanya peningkatan durasi blok sensorik sekitar dua jam dan waktu untuk analgesik
pertama kira-kira lima jam [90]. Sebaliknya, beberapa publikasi menunjukkan manfaat tramadol
yang terbatas ditambahkan ke levobupivacaine plus lidocaine [91], levobupivacaine saja [92], dan
mepivacaine [93, 94], dan tidak berpengaruh bila ditambahkan ke ropivacaine [95] dan bupivacaine
[96].

Data yang bertentangan juga dicatat dari tiga penelitian yang membandingkan tramadol perineural
dengan tramadol sistemik. Kapral dkk. menemukan bahwa menambahkan tramadol ke mepivacaine
secara signifikan memperpanjang pemblokiran sensorik dan motorik aksila bila dibandingkan dengan
mepivacaine plus tramadol IV [94]. Alemanno dkk. menunjukkan bahwa lamanya analgesia dari blok
interscalene dengan levobupivacaine plus tramadol secara signifikan lebih lama dari pada
levobupivacaine plus IM tramadol [89]. Namun, Mannion et al. menemukan bahwa durasi blok,
waktu untuk analgesik pertama, dan penggunaan opioid total 24 jam setelah blok kompartemen
psoas dengan levobupivakain dengan atau tanpa tramadol IV atau perineural memiliki durasi yang
sama[92]. Karena sedikit yang diketahui tentang potensi neurotoksisitas tramadol perineural, dan
sebagian besar literatur yang dipublikasikan tidak banyak menunjukkan kemanjuran dalam
perpanjangan analgesia, kami tidak merekomendasikan penggunaannya.

Midazolam adalah benzodiazepin yang larut dalam air yang merupakan agonis reseptor asam
gamma-aminobutyric tidak langsung yang telah dipelajari terutama sebagai ajuvan untuk anestesi
neuraksial [97]. Agen ini tidak disetujui FDA dan tidak rutin digunakan sebagai adjuvant perineural.
Tidak ada studi klinis yang diterbitkan setelah persetujuan atau pembebasan IND. Selain itu, pada
model hewan, midazolam intratekal telah terbukti neurotoksik [98-100]. Pemakaian agen ini sebagai
adjuvant perineural untuk anestesi lokal harus dihindari.

Magnesium adalah antagonis N-Metil-D-aspartat (NMDA) yang berperan dalam memperlambat

masuknya kalsium ke neuron. Magnesium telah terbukti dapat menurunkan rangsangan saraf perifer
dan untuk meningkatkan kemampuan lidokain untuk meningkatkan ambang eksitasi serat A-beta
[101]. Studi-studi yang dilakukan secara konsisten menunjukkan bahwa penambahan magnesium ke
anestesi lokal secara signifikan memperpanjang blok saraf perifer, termasuk blok saraf femoralis
dengan bupivakain [102], blok interscalene dengan bupivakain [103], dan blok aksilaris dengan
prilokain [104] dan levobupivakain [105]. Semua dokumen ini menolak toksisitas atau efek samping
ajuvan; namun, mual dua sampai tiga kali lebih mungkin terjadi pada 12 jam pertama setelah blok
interscalene dengan magnesium 200mg dalam penelitian oleh Lee dkk [103]. Efek samping ini tidak
dilaporkan dalam penelitian menggunakan magnesium 150mg. Khususnya, satu penelitian hewan
menunjukkan bukti histologis kerusakan saraf dari pemberian intratekal magnesium [106]. Namun,
meta-analisis baru-baru ini menggambarkan empat percobaan yang secara sistematis mencatat data
tentang komplikasi setelah pemberian magnesium intratekal [107]. Dalam analisis ini, satu-satunya
komplikasi yang diketahui adalah satu pasien dari 140 orang yang mengalami sakit kepala empat
hari.

Magnesium dapat diandalkan untuk memperpanjang blok saraf perifer; Namun, potensi
neurotoksisitas dan efek samping magnesium yang diberikan perifer belum cukup dipelajari untuk
dapat direkomendasikan penggunaannya. Diperlukan studi pra-klinis dan klinis berkualitas lebih
lanjut. Secara khusus, penelitian hewan diperlukan untuk menentukan apakah magnesium
menyebabkan neurotoksisitas dengan pemberian perineural bila diberikan sendiri, dikombinasikan
dengan anestesi lokal, dan sebagai komponen kombinasi obat multimodal. Selain itu, tetap harus
dilihat apakah kemanjuran klinis dapat dicapai dengan dosis magnesium yang lebih rendah sambil
menghindari efek samping mual dan muntah.

Ketamin adalah antagonis reseptor NMDA yang terbukti memiliki sifat anestesi lokal [108]. Ada
keterbatasan data tentang efek ketamin sebagai aditif perineural, dan tidak ada penelitian dengan
IND atau persetujuan atau pengecualian yang setara yang ditemukan dalam tinjauan ini. Perlu
dicatat bahwa satu penelitian, yang memenuhi kriteria pengecualian, melaporkan kejadian yang
tinggi (44%) efek samping seperti halusinasi, kantuk, dan mual tanpa perpanjangan analgesia [109].
Data mengenai neurotoxicity perifer dari ketamin juga terbatas. Namun, sebuah penelitian baru-
baru ini menunjukkan tidak adanya tanda histologis neurotoksisitas setelah beberapa injeksi
intratekal ketamin bebas pengawet ke kelinci [110]. Dengan kekurangan data klinis berkualitas tinggi
yang mendukung keefektifannya dan kekhawatiran akan tingginya efek samping dengan penggunaan
ketamin perineural, kami tidak merekomendasikan penggunaannya atau studi klinis lebih lanjut
sebagai adjuvant perineural.

Neostigmin adalah penghambat asetilkolinesterase yang dapat meningkatkan analgesia dengan

meningkatkan asetilkolin endogen di terminal saraf. Tidak ditemukan adanya penelitian neostigmine
yang dilakukan dengan IND. Namun, penting dicatat bahwa dua studi yang dikecualikan menemukan
bahwa neostigmine gagal menaikkan durasi blok namun dikaitkan dengan kejadian mual dan
gangguan gastrointestinal (GI) yang relatif tinggi. Selain itu, Demirel dkk. mempelajari midazolam
intratekal dan neostigmin dalam model kelinci dan menemukan tingkat neurotoksisitas yang sama
[100]. Sebaliknya, neostigmin tidak meningkatkan neuroblastoma manusia atau kematian sel
astrocyte tikus dibandingkan dengan lidocaine saja dalam model in vitro [40]. Mengingat tingginya
kejadian efek samping GI, risiko neurotoksisitas dan terbatasnya data yang mendukung pelepasan
blok, kami tidak merekomendasikan penggunaan atau studi lebih lanjut tentang neostigmin sebagai
adjuvant perineural.