Anda di halaman 1dari 26

Pemberian Antibiotika

Secara Bijak di RS
(Antimicrobial Stewardship)

Bambang Wahjuprajitno
Dep. Anestesiologi & Reanimasi FK Unair
ICU RSU Dr. Soetomo
Surabaya
E-mail: wprano@yahoo.com

Antibiotics are relatively so effective, non-toxic


and inexpensiveso easy to usethat they are

prone to misuse

When the diagnosis is uncertain, antibiotics are


often prescribed, viewed as a medical necessity
(drugs of fear); but theyre not benign

We need a paradigm shift

2
Pokok bahasan

Apakah kita mempunyai masalah?


Mengapa itu bisa terjadi?
Bagaimana cara mengatasinya?
Apakah antimicrobial stewardship itu?
Aktivitas-aktivitas apa yang perlu dilakukan?
Apakah akan dapat dijalankan/berhasil?
Apa saja tantangannya?
3

Masalah infeksi di RS & ICU

Laju
MRS
infeksi nosokomial di RS: 5 - 10% pasien

Jumlah TT di ICU < 5% jumlah TT total di RS


20 - 25% infeksi nosokomial terjadi di ICU
Konsumsi antibiotik total di ICU hampir 10 kali
bangsal umum
Peningkatan insidens infeksi MDRO
Jones. Chest 2001;119:397S404S
Weinstein. Emerg Infect Dis 1998;4:416420
4 Widmer AF. Int Care Med 1994;20 Suppl4:S7-11
Penggunaan antimikrobial yang tidak
tepat sering terjadi

Antimikrobial memakan sampai 30% budget farmasi RS


Sampai 50% regimen antimikrobial dianggap
inappropriate (tidak tepat)
Berbagai macam definisi untuk inappropriate
Ketidak tepatan berdampak pada:
Peningkatan morbiditas dan mortalitas
Meningkatnya masa rawat inap
Peningkatan adverse events
Peningkatan biaya
Meningkatnya resistensi antimikrobial
Duncan. ICHE1997;18(4):260-266
Jarvis. ICHE 1996;17 (8):490-495
Kollef M, et al. Chest 1999;115:462-74
5 Hecker MT. Arch Intern Med 2003;162:972-978

Antimicrobial yang tidak perlu


Duration of therapy longer than needed
Non-infectious/Nonbacterial syndrome
Treatment of colonization/Contamination
Redundant

40
33 32 Unnecessary Antimicrobial
Therapy
% unnecessary

30
192 patients/36 Unnecessary
Regimens
20
16 576 (30%) of 1941 Antimicrobial
Days
10 10

Reason unnecessary

6 Hecker MT. Arch Intern Med 2003;162:972-978


Antimicrobial Therapy yang tidak tepat:
Prevalence diantara pasien-pasien di ICU
Community-onset infection
Hospital-onset infection
HAI after initial CAI

50 45.2

40 Inappropriate Antimicrobial

% inappropriate
34.3

30 Therapy
(n = 655 ICU patients with
20 17.1 infection)
10

Patient Group

7 Kollef M, et al. Chest 1999;115:462-74 (CDC)

Terapi antibiotik pada shock septik

Tiap jam kelambatan


7.6% penurunan survival

8 Kumar A, et al. CCM 2006;34:1589-96


Mortality Associated with Initial Inappropriate
Therapy in Critically Ill Patients with VAP
Inappropriate Appropriate
0 20 40 60 80 100
92
Luna 37 P=0.001

35
Alvarez 32
P>0.2

63
Rello 41
P=0.06

61
Kollef 27
P=0.001

43
Sanchez 25
P>0.2

50
Ruiz 39
P>0.2

61
P>0.2
Dupont 47

70
Irequi P<0.01
28

9
Crude Mortality Rates

Penggunaan antimikrobial merupakan


faktor resiko C. difficile

Faktor resiko terbesar C. difficile adalah terpaparnya pasien


dengan antimikrobial dan perawatan di RS
Hampir semua antimikrobial bisa menyebabkan, tp
outbreak terbaru karena fluoroquinolone
CDAD menyebabkan:
Peningkatan LOS: 2,6 - 4,5 hari
Attributable cost $2,500-3,500 per episode (tidak termasuk
pembedahan)
Total di US > $3,2 milyar/tahun
Attributable mortality rate 6,9 pada 30 hari dan 16,7% pada 1 tahun
McDonald. NEJM 2005;353:2433-2441
APIC Guide to the elimination of Clostridium difficile in
10 Healthcare Settings. 2008
Evolusi resistensi antimikrobial: S. aureus

Penicillin Methicillin

S. aureus Penicillin-resistant Methicillin-resistant


S. aureus S. aureus (MRSA)
1950s 1970s

Vancomycin

1997 1990s

Vancomycin 2002 Vancomycin-


-resistant intermediate Vancomycin-resistant
S. aureus (VRSA) S. aureus (VISA) enterococci (VRE)

11 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:565567

12
13

SENTRY Asia-Pacific Surveillance Program


(1998 - 2004)

Kuntaman, Genetic Analysis of Multi-resistant Bacteria from


14 Indonesia - Riset Unggulan Terpadu Internasional 2005 Bell JM. JCM 2007;45:1478-1482
Major causative pathogens of
HAP & VAP in Asia
Rank Korea China Taiwan Thailand Malaysia Philipines India Pakistan

P. aerug P. aerug P. aerug A. baum A. baum P. aerug A. baum A. baum


1
(23 %) (18 %) (21 %) (28 %) (23 %) (42.1 %) (38 %) (58 %)

MRSA MRSA A. baum P. aerug P. aerug K. pn K. pn MRSA


2
(23 %) (16 %) (20 %) (18 %) (17.6 %) (26.3 %) (23 %) (18 %)

K. pn A. baum MRSA K. pn MRSA A. baum P. aerug P. aerug


3
(11 %) (16 %) (18 %) (7.7 %) (11.8 %) (13.1 %) (20 %) (18 %)

A. baum K. pn K. pn MRSA S. malto MRSA


4
(9 %) (14 %) (9 %) (7.6 %) (11.8 %) (5 %)

E. cloa E. cloa E. coli E. coli K. pn


5
(8 %) (8 %) (3.6 %) (2.8 %) (5.8 %)

* Asian HAP Working Group data (2006)

15 Chawla R. Am J Infect Control. 2008;36(suppl 2):S93-S100

Tingkat resistensi

MDR (multidrug-resistant)
Resistensi terhadap 3 kelas obat-obat antimicrobial
XDR (extensively drug-resistant)
Resistensi terhadap semua 1 atau 2 (colistin/tigecycline)
XXDR (extremely drug-resistant)
XDRGNB juga resisten terhadap colistin dan tigecycline
PDR (pandrug-resistant)
Resistensi terhadap semua*

* Antimicrobial agents that are available at the time of use of the definition and in
most parts of the world and that are regarded as potentially effective against the
respective pathogens

16 Falagas ME, et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-854


Bakteri-bakteri yang bermasalah
They effectively escape the effects of antibacterial drugs

E Enterococcus faecium

S Staphylococcus aureus

K Klebsiella pneumonia

A Acinetobacter baumanii

P Pseudomonas aeruginosa

E Enterobacter species
17

Pengguna salahan antimikrobial bila:

Diberikan tanpa ada indikasi;


Pemberian pada sakit kritis terlambat;
Antibiotika ber-spektrum luas diberikan berlebihan,
atau bila ber-spektrum sempit diberikan tidak tepat;
Dosis antimikrobial lebih rendah atau lebih tinggi
dibanding seharusnya pd pasien spesifik;
Waktu pemberian terlalu pendek atau panjang;
Pengobatan
kuman
tidak dipersempit sesuai hasil biakan

18
Quality assessment of antibiotic usage in
Surabaya (July-October 2001)
% prescription (range of 3 reviewers)

Internal
Category Surgery Obs/Gyn Pediatrics
medicine

Totally appropriate (I) 31 - 67 11 - 36 8 - 47 14 - 49

Inappropriate (II-IV) 11 - 23 19 - 21 14 - 21 26 - 45

No indication (V) 20 - 55 30 - 68 30 - 76 10 - 45

Unevaluable (VI) 1 - 13 2 - 14 0 - 12 0 - 15

Assessment by the method of Gyssens et al. JAC 1991


Number of patients: 160

19 Antimicrobial Resistance In Indonesia (Amrin) Study

Quality assessment of antibiotic usage in


Semarang (Jan-May 2002)
% prescription (range of 3 reviewers)

Internal
Category Surgery Obs/Gyn Pediatrics
medicine

Totally appropriate (I) 15 - 34 4 - 38 6 - 24 12 - 46

Inappropriate (II-IV) 9 - 32 16 - 45 12 - 31 17 - 22

No indication (V) 34 - 66 41 - 65 24 - 76 19 - 56

Unevaluable (VI) 5 - 11 5 - 12 4 - 28 3 - 13

Assessment by the method of Gyssens et al. JAC 1991


Number of patients: 160

20 Antimicrobial Resistance In Indonesia (Amrin) Study


Konsekwensi terapi yang tidak tepat:
Collateral Damage

Penggunaan Pemberian Dosis yang


yang berlebihan yang tidak tepat suboptimal

Collateral Damage
Seleksi organisme yang resisten terhadap obat
Infeksi dengan MDR
Super infeksi dengan jamur
CDAD

21

Hubungan antara penggunaan antibiotik, resistensi,


kegagalan terapi dan beban pelayanan kesehatan

Meningkatnya
penggunaan antimikrobial Peningkatan strain
yang resisten

Terapi alternatif terbatas


makin banyak AMB
peningkatan mortalitas Terapi empirik tidak efektif:
peningkatan morbiditas
makin banyak antimikrobial

Peningkatan penggunaan
sumber daya & tenaga RS Peningkatan hospitalisasi
lebih banyak antimikrobial
22
Steady decrease in number FDA-
approvals for antimicrobials
ce
s tan
esi
No. of new antibacterial agents

20 R
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2004

23 Spellberg et al. Clin Infect Dis 2004;38:1279-86

24
Tinjauan alam semesta kita
Big Bang Matahari Bumi Bakteria Dinosaurus Manusia

12 Milyar 10 Milyar 6 Milyar 4 Milyar

Antibiotik Penggunaan
antibiotik massif

Organisme telah memproduksi antibiotics sejak milyaran tahun


lalu - dalam skala sangat kecil!
Manusia telah menggunakan antibiotika dalam skala masif hanya
dalam masa tujuh dekade terakhir
25

Pelajaran dari 70 tahun terapi antimicrobial


Evolusi bacteria vs Kecerdikan manusia

Bakteri menghuni planet kita > 2 milyar tahun lebih lama dari kita
Mampu bertahan dengan rapi dan menyerang dengan dahsyat
Bersekutu dengan mikroba lain dan merupakan pemberontak yang
terlatih dan mahir dalam perang gerilya
Pejuang bawah tanah yang serba bisa
Tidak punya belas kasihan dan tidak kenal lelah
Tidak pilih-pilih korban
Ahli biokimia, bioteknologi yang brilian melebihi ahli-ahli kita
Punya satu pikiran, visi dan misi yg sederhana dan rencana strategi
Sangat mudah beradaptasi dan menerima perubahan - sangat
berbeda dengan manusia yang menjadi lawannya
Kita memandang rendah mereka
When the rate of change within the microbial world exceed the rate
of change in the medical world, the end is in sight
26 US Expert
Macro-organism berbahaya:
MRMS
Resisten terhadap saran
yang baik
Allergis terhadap pedoman
professional
Tidak mematuhi
pengendalian infeksi
Buta terhadap infeksi
nosokomial
Lebih mementingkan hal-hal
lain (non-medik)
Kehilangan perasaan
akuntabilitas
27 Pagani L, 2008

Sands of Iwo Jima


(1949), John
John Wayne (1907-1979): major
Wayne's character,
American motion-picture Actor who
Sergeant Stryker
embodied the image of the strong,
taciturn cowboy or soldier and who in
many ways personified the idealized
American values of his era

28
Menunda akhir dari era antibiotik

X
Mengembangkan antibiotika baru yang
mempunyai dengan modes of action yang
original atau mencegah mekanisme resistensi
bakteri (research)
Mengendalikan penyebaran mikroorganisme
resisten dan gene-gene yang relevant
(pengendalian infeksi)
Antibiotic stewardship (prudent use)
29

12 Steps to Prevent Antimicrobial


Resistance: Hospitalized Adults

Use Antimicrobials Wisely


5. Practice antimicrobial control
6. Use local data
7. Treat infection, not
Prevent Infection contamination
1. Vaccinate 8. Treat infection, not
2. Get the catheters out colonization
9. Know when to say no to
vanco
10.Stop treatment when infection
is cured or unlikely

Diagnose and Treat Prevent Transmission


Infection Effectively 11.Isolate the pathogen
3. Target the pathogen 12.Break the chain of
4. Access the experts contagion

30
Cara terbaik untuk mempertahankan
segala sesuatu pada tempatnya

Tiap RS harus mempunyai kebijakan yang


dapat dijalankan (practicable) sesuai
lingkungan mereka
Pedoman yang kaku tanpa koordinasi akan
menjurus ke kegagalan yang lebih besar
The only way to keep Antimicrobial agents
useful is to use them appropriately and
Judiciously
(Burke A.Cunha, MD,MACP. Antimicrobial Therapy. Medical Clinics of
North America NOV 2006)
31

Strategi-strategi untuk mencegah


resistensi antimikrobial
Strategi Pengendalian Infeksi Strategi Pengelolaan Antimikrobial
Higiene tangan dan barrier
Batasi dgn formularium RS
protektif
Gunakan pedoman atau protokol
Protokol-protokol yang untuk optimalisasi penggunaan
infection-specific
h i p
Hindari penggunaan antimikrobial
Menurunkan length of stay yang tidak perlu
ds
Dll.
r
Buat/gunakan antibiogram yang

a
spesifik untuk unit-unit

ew
Antimicrobial cycling/rotation

Mencegah berkembang
dan transmisi bakteria

St
Pertimbangkan melakukan strategi
yang mempromosikan heterogenitas
(mixing, cycling)
yang resisten terhadap
antimikrobial
Maksimalisasi penggunaan
antimikrobial
32
Antimicrobial Stewardship
Stewardship the careful and responsible management of
something entrusted to one's care < stewardship of our
natural resources >
Merriam - Webster Online Dictionary 2009

Antimicrobial Stewardship
Healthcare institutional program to ensure appropriate
antimicrobial use
Primary goal: optimize clinical outcome while minimizing
unintended consequence
Efficacy, toxicity, discontinuation, selected pathogens (C. difficile), emergence of
resistance

Secondary goal: reduce healthcare costs without adversely


impacting quality of care

33 IDSA/SHEA.CID 2007:44; 159-177

Etika medik dalam kaitan


Antibiotic Stewardship
Non-Maleficence
Primum non nocere: "first, do
no harm
Saya tidak akan melakukan
sesuatu yang membahayakan
bagi pasien
Beneficence
Salus aegroti suprema lex
Saya akan senantiasa
memberikan yang terbaik bagi
pasien
Hippocrates
34
35 Dellit TH, et al. Clin Infect Dis 2007;44:159-177

Pedoman IDSA: Antimicrobial


Stewardship
Strategi inti Suplemen-suplemen
Audit prospektif Edukasi
dengan intervensi dan
umpan balik Pedoman/clinical
pathways
Restriksi formularium
IV ke PO
dan pre-otorisasi
Optimalisasi dosis

De-eskalasi

Formulir pemesanan
antimikrobial

36
Antimicrobial Stewardship

Suatu program institusional


untuk meningkatkan
antimicrobial stewardship

Tim Program
Antimicrobial Stewardship Antimicrobial Stewardship

37

Antimicrobial Stewardship Teams


Multidisciplinary Team Approach to Optimizing Clinical Outcomes

Hospital Infectious
Hospital Administrator
Epidemiologist Diseases
Division

Infection Director,
Control Outcomes
ASP Directors Research
ID PharmD
Medical ID Physician Chairman,
Information P&T
Systems Committee
Partners in
Clinical Optimizing
Microbiology Antimicrobial Use Such
Pharmacy
Laboratory Specialists as Pulmonologists
and Surgeons

Decentralized
Pharmacy
Specialist

ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics
38 Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61
Anggota inti Tim Antimicrobial Stewardship

Infectious disease physician (Director atau Co-


director)
Clinical pharmacist yang telah mendapat pelatihan
dalam bidang infectious disease (Co-director atau
anggota inti)
Anggota tim yang lain
Microbiologist
Information system specialist
Infection control professional
Hospital epidemiologist
Kolaborasi antara Tim Antimicrobial Stewardship, Tim
Dalin dan Tim PMFT PENTING
39

Anggota komite dan kepemimpinan

Staff Medik
Partisipasi aktif diperlukan agar berhasil. Termasuk disini
dukungan dari pimpinan RS (CMO), ID , Hospitalists,
Intensivists, Pulmonolog, ED, dokter umum dllnya yg bersedia
Farmasi - Mengkoordinasi usaha-usaha tim, membuat
pedoman, edukasi dan pelacakan laporan
Pengendalian Infeksi - Strategi pencegahan, higiene
tangan, precautions, penghubung staff medik-perawat
Mikrobiologi - Data trends, special testing expertise
Pengembangan Kualitas & Organisasional - Bimbingan
perbaikan kinerja; bimbingan pertemuan/rapat

40
Tugas-tugas komite
Membantu provider dalam menggunakan
antimikrobial secara tepat perbaikan outcome
Memperlambat perkembangan resistensi
antimikrobial
Mengembangkan kebijakan-kebijakan, pedoman-
pedoman penggunaan yang tepat berbasis
evidence
Edukasi provider dan staf tentang pedoman-
pedoman
Menelusuri pola resistensi dan melaporkan
kembali pada staf medik dan RS
41

Elemen-elemen dari program


antimicrobial stewardship
Active Antimicrobial
Stewardship Strategies

Monitoring of Process
Supplemental Antimicrobial
and Outcome
Stewardship Strategies
Measurements

Comprehensive
Multidisciplinary Computer Surveillance
Antimicrobial and Decision Support
Management Programs

Microbiology
Laboratory

42
Strategi-strategi Antimicrobial Stewardship
Audit prospektif penggunaan antimikrobial
dengan intervensi dan umpan balik
Formulir
pemesanan Restriksi formularium
antimikrobial dan pre-otorisasi

Konversi
Edukasi
parenteral ke oral
Antimicrobial
Stewardship
Optimalisasi Pedoman dan
dosis clinical pathways

Perampingan Rotasi
atau de-eskalasi antimicrobial
Terapi
kombinasi
43

Antimicrobial prescribing process and


antimicrobial stewardship strategies
Patient evaluation Education/guideline strategies

Antibiotic cycling strategies


Choice of antimicrobial to prescribe
Formulary/restriction strategies

Computer-assisted strategies
Prescription ordering

Dispensing of antimicrobial Review and feedback strategies

44 MacDougall C, Polk RE.. Clin Microbiol Reviews 2005;18:638 - 656


Pendidikan
Dianggap merupakan bagian terpenting dari
program stewardship
Antibiotika
Resistensi
Pk-Pd
Collateral damage
Penyesuaian Ab untuk mengatasi resistensi antimikrobial
Target kastemer: Mikrobiologist dan Klinisi
Tetapi, pendidikan saja, tanpa dilengkapi dengan intervensi
aktif, efektivitasnya sangat terbatas dan tidak terbukti
menunjukkan kasil yang berkelanjutan!
45

46
Apakah akan dapat dijalankan/berhasil?

Kebanyakan data pendukung berasal dari:


Pasien MRS
Dewasa
ICU
Program yang komprehensif secara konsisten
menunjukkan:
Penurunan penggunaan antimikrobial 22 - 36%
Penghematan $200,000 - $900,000
Berhasil pada RS akademik yang besar sampai RS yang lebih
kecil
McGowen, Finland. J Infect D 1974;134:130-165
McGowan. Rev Infect Dis 1983;5:1033-1048
Monroe, Polk. Curr Opin Microbiology 2000;3:496-501
Courcol et al. J Antimicrobial Chemoth 1989;23:441-51
SHEA/APIC Communication Network, Abstracted Presented at March
47 2008 SHEA Annual Meeting ( www.apic.org/commnetwork)

Evaluasi

Konsumsi antimicrobial
Defined daily dose
Biaya
Lama pengobatan
Ketepatan pemberian antimikrobial
Antimicrobial adverse events
Pola/perkembangan resistensi
Monitoring intervensi & outcome
48 Patel D et al. Exp Rev Anti Infect Ther 2008; 6:209-22
Evaluasi program:
Antimicrobial Resistance
Defined Daily Doses per 1000 Patient Days dari Cephalosporins gen 3 (balok orange) dan
Cefepime (balok merah) yg dibeli dibandingkan dgn isolate Ceftazidime-Resistant
Klebsiella Pneumoniae (garis putus-putus)
250 12
Grams per 1000 Patient Days

10

% Klebsiella pneumoniae
200

Resistant Isolates
8
150
6
100
4

50 2

0 0
1998 1999 2000 2001 2002
Year

49 Martin C et al. Am J Health Syst Pharm. 2005;62:732-738

Tantangan-tantangan Antimicrobial
Stewardship
Ada pedoman nasional (US:
pedoman IDSA 2007)

Banyak RS menggunakan element-


elemen stewardship:
Sepotong-sepotong, tidak dalam 1
payung kegiatan terkoordinasi

Bukan dilaksanakan oleh dedicated team

Program kurang formal utk menelusuri


proses-proses atau outcome

Ada pedoman, tp tidak menjelaskan


bagaimana seharusnya dilakukan

50
Ringkasan

Penggunaan antimikrobial yang tidak tepat sering


terjadi peningkatan resistensi, mortalitas,
morbiditas dan beaya tinggi
Laju penemuan antimikrobial makin menurun bad
bugs, no drug
Hanya program-program pencegahan/pengendalian
infeksi dan penggunaan antimicrobial secara bijak
(antimicrobial stewardship) dapat mengurangi
resistensi antimikrobial

51

Economist & political


scientist

It is not enough to
produce nice
soap,studies,
you mustwe
must
teach draw conclusions
people how to use it
and find the ways to
implement best practices

52