KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

FORMULIR MODEL A2

Nomor : ......................................................
Lampiran : ......................................................
Hal : Permohonan Keringanan Biaya Pendidikan

Yth. Rektor
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Kami beritahukan dengan hormat bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIM : ......................................................
Jurusan/Fakultas : ......................................................
SKS : ......................................................
Alamat : ......................................................
Setelah dipertimbangkan dengan beberapa syarat, maka dinyatakan dapat memenuhi untuk
diberi keringanan biaya pendidikan bagi mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman Tahun
Akademik ................/................

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

......................... 20

Dekan,

Nastain
NIP 197309122000031001

Catatan :
Diisi rangkap 3 (Tiga).
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK
Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

FORMULIR MODEL A1

Yth. Dekan Fakultas..

Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
Orang tua/wali dari : ..
Fakultas : ..
NIM : ..

bermaksud mengajukan permohonan keringanan biaya pendidikan bagi anak kami karena
kondisi keuangan kami yang kurang memungkinkan. Besar harapan kami akan terkabulnya
permohonan ini dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

Orang tua/wali mahasiswa

..