FORM HOME PHARMACY CARE

I. Informasi Pasien

1 Nama Muhammad Khotib

2 Jenis Kelamin Laki-laki

3 Alamat Lengkap
4 No. Telepon
Jl. Sukun Gempol 2 RT 10 RW 09
Kelurahan Tanjungrejo
Kecamatan Sukun
Malang Jawa timur
082141883814

5 Umur 63 tahun

6 Berat Badan 58 kg

7 Agama Islam

8 Pekerjaan Tidak bekerja (Dulu sopir angutan umum dan truk)

9 Status Perkawinan Menikah

10 Jumlah Anak 4 orang anak ( 3 orang laki-laki dan 1 orang perempuan)

11 Pendidikan Terakhir Tamat Sekolah Dasar

12 Golongan Darah -

II. INFORMASI LAIN YANG TERKAIT

1. Pasien sedang hamil : Ya Tidak
2. Pasien sedang menyusui : : Ya Tidak
3. Menggunakan kontrasepsi : Ya Tidak

III. INFORMASI HEALTH CARE

1. Nama Dokter : dr. Jeffrey Widjanarko, Sp, Rad
2. Nama Apoteker : - (RST Supraon)
Telp :-

IV. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN

Asma Kanker Diabetes
 Penyakit Jantung Hipertensi Sakit ginjal
Lainnya
1. Maag
2. Usus buntu (sudah operasi)
3. Pendarahan dikepala akibat benturan (6 tahun yang lalu)
4. TBC ( tahun 2014)

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga Riwayat Penyakit

a. Istri (Ny. R) 56 tahun -

b. Anak (Ny. S) 35 tahun Vertigo (1 bulan yang lalu)
c. Menantu (Tn. I) 40 tahun -
d. Cucu (An. S) 11 tahun -
e. Cucu (An. H) 2 tahun Batuk dan pilek

VI. RIWAYAT ALERGI

Alergi Gejala, Efek yang terjadi, Reaksi

Antibiotik Tidak ada

Obat Lain Tidak ada

Makanan Udang (nyeri kaki)

Cuaca Dingin

Debu Tidak ada

VII. LIFE STYLE PASIEN

Life Style Keterangan

Dulu :
Kebiasaan Makan (Makanan berlemak,
- Sering konsumsi minuman kopi
fast food, minuman bersoda, dll)
- Menyukai makanan berlemak (jeroan sapi
 + daging kambing)
- Sering makan di warung
Sekarang :
- Minum air putih, tidak pernah minum kopi,
teh,dsb
- Menghindari makanan berlemak, gorengan
dan bersantan
- Banyak mengkonsumsi sayur-sayuran
terutama kangkung, sawi, dan gubis

- Bekas perokok

Kebiasaan merokok Sebelum sakit dulu pasien perokok aktif

(2-3 bungkus/hari)

Dulu :
Kebiasaan tidur kurang (hanya 6 jam/hari)
Kebiasaan tidur Sekarang :
Istirahat total dan sudah berhenti bekerja

Mandi 1 hari sekali dengan air hangat

Pola kebersihan pasien (karena jika kedinginan biasanya muncul

sesak nafas)

Kebiasaan olahraga Tidak pernah berolahraga

Lainnya Ventilasi udara dan cahaya matahari cukup

3.7 DATA SWAMEDIKASI
Tersedia kotak obat dirumah: Ya Tidak

Golongan Nama merk Kandungan Indikasi Jumlah ED Tempat Cara minum Efek Beli
Obat obat zat aktif obat satuan penyimpanan obat samping diapotek/
(tablet/kapsu (sebelum/sesu yang warung/dl
l/strip/box/bo dah makan) muncul l
tol/tube)
Antibiotik. Amoxicillin Amoxicillin Antibiotik 1 botol (sirup 12/18 Kotak obat Sesudah Tidak Apotek
125 mg/5ml : kering) makan ada
Pengobata
n infeksi
disebabka
n oleh
strain
mikroorga
nisme
yang
rentan.
Sanprima Trimetoprim Antibiotik 4 kaplet 04/21 Box obat Sesudah Tidak
100 mg, : makan ada
Sulfametoksaz Pengobata
ol 800 mg n otitis
media akut
dan
eksaserbas
i akut
 bronkitis
kronis
Analgesik, Sanmol Paracetamol Analgesik- 1 botol 06/19 Kotak obat Sesudah Tidak Apotek
antipiretik,an 120 mg antipiretik makan ada
tiinflamsi. : pereda
nyeri
ringan
sampai
sedang;
pengobata
n demam
Betametason Betametason Antiinflam 1 tube krim 07/19 Box obat Dioleskan Tidak Apotek
0,1 % asi : ada
Pengobata
n keadaan
alergi,
proses
tetes mata
alergi dan
inflamasi,
penyakit
pernafasan
, keadaan
edematous
(akibat
sindrom
nefrotik),
Voltaren Natrium Antiinflam 1 tube 12/19 Box obat Dioleskan Tidak Apotek
 diklofenak 1 % asi : emulgel ada
Topikal:
Pengobata
n keratosis
aktinik.
Antihistamin - - - - - - - - -
.
Obat sistem Promag Hydrotalcite, Maag, 1 box 05/19 Box obat Sebelum Tidak Apotek
pencernaan Magnesium nyeri ulu (5 sachet cair makan ada
(Diare,laxati hydroxide, hati, @ 7 ml)
ve,dll). simetikon kembung,
mual,
perih
Obat sistem Hufagrip PCT, CTM, Demam, 1 botol 02/20 Kotak obat Sesudah Tidak Apotek
pernafasan pseudoefedrin flu, pilek makan ada
(batuk,pilek, Hcl, GG dan batuk
asma)
Ambroxol Ambroxol Batuk 1 botol 03/21 Kotak obat Sesudah Tidak Dokter
15 mg/5 ml makan ada
OBH combi OBH, PCT, Demam, 1 botol 05/19 Kotak obat Sesudah Tidak Apotek
CTM, batuk dan makan ada
pseudoefedrin flu anak
HCL
Demacolin PCT, CTM, Demam 1 botol 04/21 Kotak obat Sesudah Tidak Apotek
Pseudoefedrin dan flu makan ada
HCL
Vitamin. Biolysin Arachidonic Vitamin 1 botol 12/18 Kotak obat Setelah makan Tidak Apotek
acid 60 mg, 20 daya tahan ada
mg DHA, tubuh dan
 Vitamin A nafsu
1500 IU, 1 mg makan
vitamin B1,
vitamin B2 0.8
mg, 0.8 mg
vitamin B6,
vitamin B12 is
3 mcg, 50 mg
vitamin C,
Neuropyron- Methampyron Multivita 1 strip kapsul 17/21 Box obat Setelah makan Tidak
v 500 mg, min ada
Vitamin B1 50
mg, vitamin
B6 100 mg,
vitami B12
100 mcg
Obat
herbal/suple
men.
Lain-lainnya.

3.8PENGGUNAAN OBAT RESEP

Nama obat Bentuk rute dosis indikasi Tgl mulai Tgl diagn Intruksi Cara Efek keterangan
(Merk dan sediaan berhenti osis khusus minum samping
kandungan obat yang
obat) muncul
Obat tanpa kapsul Per 2 x sehari - 11/10/2017 Hingga - - Sesuda - -
identitas oral 1 kapsul sekarang h
(pagi dan makan
sore)
Spiriva inhaler inhal 1 x sehar Terapi 11/10/2017 Hingga Sesak Diperlukan Sesuda Mual -
asi 1 kapsul perawatan sekarang nafas penggunaan h dan
(hirup) PPOK khusus makan muntah
dan dengan
mencegah menggunak
eksaserbsi an alat
handihaler

3.8 RIWAYAT PENGOBATAN

Saat ini sedang menggunakan obat tertentu: Ya Tidak

Nama Bentuk rute dosis indikasi diagnosis Tgl Tgl Resep Intruksi Cara minum Efek samping
obat(merk sediaan mulai berhenti dokter khusus obat yang timbul
dan
kandungan
obat)
Salbutamol Tablet Per 3 x Pencegahan dan Asma ya - Sesudah -
oral 1/2 pengobatan makan
bronkospasme
 reversibel yang
terkait dengan
asma dan
penyakit paru
obstruktif
lainnya.
Cefixime Tablet Per 2x1 Antibiotik : Infeksi ya - sebelum -
oral Pengobatan bronkitis atau sesudah
infeksi bronkitis makan
akut,
eksaserbasi
bronkitis kronis
karena strain
mikroorganisme
spesifik yang
rentan.
Doxyciclin Tablet Per 3x1 Antibiotik : Infeksi Ya - keadaan -
oral Pengobatan lambung
infeksi karena kosong
strain bakteri
gram positif dan
gram negatif
yang rentan,
Theophilin Tablet Per 2x1 Pencegahan Bronkospasme, Ya - sesudah -
oral atau perawatan asma makan
bronkospasme
reversibel yang
terkait dengan
asma atau
penyakit paru
obstruktif
kronik
Methyl Tablet Per 3x1 Penatalaksanaan eksaserbasi ya - keadaan -
Prednisolon oral eksaserbasi akut akut lambung
multiple kosong
 sclerosis;
pengobatan
meningitis
tuberkulosis;
manajemen
penyakit
pernafasan.

3. 9 DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Parameter Hasil Lab Nilai (Hasil Nilai Normal Tanggal Laboratorium/tempat pemeriksaan
Pemeriksaan) Pemeriksaan
HEMATOLOGI
LED 44 (hiper) 0-20 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
Hematokrit 41,8 (hipo) 42-52 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
Hemoglobin 13,8 (hipo) 14,0-18,0 gr/dl 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
Lekosit 12.020 (hiper) 4.800-10.800/uL 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
Trombosit 233.000 (normal) 150.000-450.000/uL 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
FAAL HATI
SGOT 26 (normal) < 35 U/L 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
SGPT 31 (normal) < 41 U/L 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
FAAL GINJAL
Urea 56,8 (hiper) 20-35 mg/dl 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
Creatinin 1,02 (normal) 0,7-1,7 mg/dl 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah
GULA DARAH
Gula Darah Acak 184 (hiper) < 130 mg/dl 11/04/2014 RS Islam Aisyiyah

3.10 ANALISIS MASALAH TERKAIT OBAT

Problem Medik S/O Terkait Terapi Analisis Masalah Terkait Rekomendasi Farmasi
Obat
Sesak nafas Spiriva - Menimbulkan efek
mual
- Penggunaan
dengan cara khusus
- Pasien tidak
berkumur setelah
mengkonsumsi
obat

Batasan Kegiatan yang boleh diberikan dalam kegiatan Home Pharmacy Care adalah:

1. Informasi terkait cara penyimpanan obat yang benar

2. Informasi terkait cara penggunaan obat yang baik (4T1W)
3. Informasi terkait cara memusnahkan obat yang sudah kadaluarsa
4. Infromasi tentang pola hidup sehat