Studi Penatalaksanaan Glaukoma Stadium Lanjut: Sebuah Uji Acak Terkontrol

Multisenter Yang Membandingkan Tatalaksana Medisinalis Primer

Dengan Trabekulektomi Primer Pada Pasien Dengan Diagnosis Dini
Glaukoma Stadium Lanjut-Studi Protokol
Anthony J King,1 Gordon Fernie,2 Augusto Azuara-Blanco,3
Jennifer M Burr,4 Ted Garway-Heath,5,6 John M Sparrow,7 Luke Vale,8 Jemma
Hudson,2 Graeme MacLennan,2 Alison McDonald,2 Keith Barton,6 John Norrie2

Abstrak
Latar Belakang Glaukoma stadium lanjut merupakan faktor risiko utama kebutaan
seumur hidup. Intervensi yang efektif pada saat mendiagnosis diharapkan dapat
meminimalkan risiko kehilangan penglihatan lebih lanjut pada kelompok pasien ini.
Tujuan Untuk membandingkan manfaat klinis dan efektivitas biaya penatalaksanaan
medisinalis primer dibandingkan dengan pembedahan primer pada individu dengan
glaukoma sudut terbuka (OAG) stadium lanjut.
Metode Desain: Uji prospektif acak terkontrol multisenter pragmatis (RCT).
Tempat Dua puluh tujuh rumah sakit mata Inggris.
Subjek Empat ratus empat puluh pasien dengan OAG stadium lanjut, menurut
klasifikasi kehilangan lapang pandang oleh Hodapp-Parish Anderson.
Intervensi Subjek secara acak diberikan penatalalaksanaan medisinalis atau
trabekulektomi (alokasi 1: 1 minimalisasi oleh pusat studi dan adanya penyakit stadium
lanjut di kedua mata).
Indikator Hasil Utama Hasil primer yaitu kualitas hidup terkait penglihatan yang
diukur oleh Kuesioner Fungsi Visual-25-Institut Mata Nasional pada 24 bulan. Hasil
sekunder meliputi EQ-5D-5L umum, Indeks Utilitas Kesehatan -3 dan status kesehatan
terkait glaukoma (Indeks Utilitas Glaukoma), pengalaman pasien, lapang pandang yang
diukur dengan nilai deviasi rata-rata, logaritma sudut rata-rata resolusi ketajaman
penglihatan, tekanan intraokular, efek samping, standar mengemudi dan kelayakan
untuk sertifikasi kebutaan. Biaya tambahan per tahun kehidupan sesuai kualitas
(QALY) berdasarkan instrumen profil EQ-5D-5L dan glaukoma akan diperkirakan.
Hasil Penelitian ini melaporkan efektivitas komparatif dan efektivitas biaya
penatalaksanaan medisinalis terhadap trabekulektomi pada pasien dengan glaukoma
stadium lanjut dalam hal kesehatan dan fungsi visual, hasil klinis dan biaya tambahan
per QALY pada 2 tahun yang dilaporkan.
Kesimpulan Penatalaksanaan Studi Glaukoma Stadium Lanjut akan menjadi hasil
pelaporan RCT pertama dari sudut pandang subjek dengan glaukoma stadium lanjut.

LATAR BELAKANG
Kehilangan lapang pandang (VF) pada glaukoma merupakan faktor risiko utama
kebutaan seumur hidup.1 Menurunkan tekanan intraokular (TIO) dengan obat-obatan,
operasi maupun tindakan laser adalah satu-satunya pilihan penatalaksanaan glaukoma
yang tersedia saat ini.2-9 Pedoman glaukoma menunjukkan bahwa tindakan operasi
primer mungkin merupakan pilihan yang sesuai untuk pasien dengan glaukoma stadium
lanjut.10-12
Bukti tinjauan sistematis,2 termasuk empat uji coba terkontrol acak (RCT), 3 13-15
yang membandingkan penatalaksanaan medisinalis primer dengan penatalaksanaan
bedah untuk glaukoma sudut terbuka (OAG) menunjukkan bahwa kegagalan
penatalaksanaan lebih mungkin terjadi bila penanganan utama berupa tatalaksana
medisinalis (OR 3,90 , 95% CI 1,60-9,53; HR 7,27, 95% CI 2,23-25,71). Data dari RCT
terbesar dan terbaru tidak menemukan perbedaan substansial hasil yang dilaporkan pada
kedua kelompok pasien pada 5 tahun.16 Namun, penelitian ini tidak mencakup pasien
dengan glaukoma stadium lanjut. Setelah studi ini selesai, perkembangan obat
glaukoma telah sedemikian pesat dan tersedia dengan efektivitas yang lebih baik dalam
menurunkan TIO dan mengurangi efek samping.17 Trabekulektomi tetap menjadi
metode pembedahan primer konvensional yang sering digunakan, namun teknik ini
telah berkembang 18 19 dengan penggunaan mitomisin C yang luas. (MMC), 20 pelepasan
jahitan21 dan manipulasi post-operatif ekstensif22 untuk meningkatkan hasil operasi.23
Mengingat bahwa glaukoma stadium lanjut merupakan penyakit yang
mengancam jiwa dengan ketidakpastian terkait pilihan penatalaksanaan primer terbaik,
diperlukan studi berkualitas yang membandingkan antara hasil penatalaksanaan
medisinalis kontemporer dengan trabekulektomi primer pada pasien dengan diagnosis
dini glaukoma stadium lanjut yang relevan dengan pasien, dokter dan layanan
kesehatan.
PASIEN DAN METODE
Studi Penatalaksanaan Glaukoma Stadium Lanjut (TAGS) merupakan studi RCT
multisenter pragmatis24 25
yang membandingkan penatalaksanaan medisinalis primer
dengan trabekulektomi primer disertai penilaian hasil primer setalah 2 tahun post-
randomisasi. Subjek secara acak diberikan penatalalaksanaan medisinalis atau
trabekulektomi (alokasi 1: 1 minimalisasi oleh pusat studi dan adanya penyakit stadium
lanjut di kedua mata). Protokol pengujian mencerminkan perawatan rutin untuk
memastikan bahwa hasil uji dapat mewakili praktik klinis saat ini.

Kotak Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi
1. Kehilangan lapang pandang glaukomatosa berat (klasifikasi Hodapp) pada satu
atau kedua mata dengan salah satu kriteria berikut:
a. Deviasi rata-rata <-12.00 dB.
b. Defek poin > 50% dalam pola probabilitas deviasi pada tingkat 5% (> 27 poin
pada 24-2 HVF).
c. Defek poin > 20 pada level 1%.
d. Poin di tengah sudut 5 derajat memiliki sensitivitas 0 dB.
e. Poin dalam 5 derajat fiksasi memiliki sensitivitas <15 dB pada lapang pandang
atas dan bawah.
2. Diagnosis glaukoma sudut terbuka termasuk glaukoma dispersi pigmen,
glaukoma pseudo-eksfoliatif dan glaukoma normo-tensi.
3. Dewasa berusia 18 tahun.
4. Mampu memberikan informed consent dan bersedia untuk berpartisipasi dalam
studi.

Kriteria Eksklusi
1. Defek lapang pandang tidak memenuhi kriteria kehilangan lapang pandang
lanjut di kedua mata.
2. Glaukoma sudut tertutup primer dan semua glaukoma sekunder lainnya.
3. Ketidakmampuan menjalani operasi insisional karena ketidakmampuan untuk
berbaring datar atau tidak sesuai untuk dianestesi.
4. Risiko kegagalan trabekulektomi tinggi seperti riwayat operasi konjungtiva
sebelumnya, riwayat operasi katarak yang rumit.
5. Wanita yang
a. (i) hamil, (ii) mengasuh, (iii) merencanakan kehamilan dan (iv) melahirkan
yang berpotensi tidak menggunakan metode kontrasepsi yang andal.

Subjek
Subjek pada studi yaitu pasien dewasa ( 18 tahun) dengan glaukoma stadium lanjut
(berat) setidaknya pada satu mata. Penyakit stadium lanjut diklasifikasikan menurut
kategori kehilangan VF 'berat' dengan menggunakan klasifikasi tingkat keparahan
glaukoma oleh Hodapp26 (lihat daftar lengkap kriteria kelayakan). Dua uji Humphrey
VFs (Standar 24-2 SITA) awal akan dilakukan pada semua subjek sebelum dilakukan
pengacakan untuk mengkonfirmasi kelayakan. Jika kedua mata memenuhi syarat,
dilakukan pengacakan peserta; kedua mata mendapat intervensi yang sama.
Peserta diperoleh dari sekitar 27 rumah sakit di Inggris selama periode 36 bulan.
Peserta akan dipantau selama 2 tahun sejak randomisasi dilakukan (lihat tabel 1 untuk
jadwal penilaian).

Intervensi Studi
Target individual TIO akan ditetapkan pada awal studi sesuai dengan algoritma yang
dikembangkan oleh Konsensus Kanada mengenai penetapan target TIO.27
Di bagian penatalaksanaan medisinalis utama, peserta akan diberikan satu atau
lebih obat pada kunjungan awal mereka, tergantung pada penilaian dokter yang
merawat dan seperti yang disarankan oleh pedoman glaukoma National Institute for
10
Health and Care Excellence (NICE), dengan tambahan obat berdasarkan penilaian
dokter. Semua obat tetes mata berlisensi yang tersedia saat ini dapat digunakan. Jika
tetes mata gagal menurunkan TIO secara adekuat, penghambat karbonik anhidrase oral
dapat digunakan. Jika penatalaksanaan medisinalis gagal, pasien disarankan untuk
menjalani operasi glaukoma.
 Pada kelompok yang menjalani trabekulektomi primer, operasi dilakukan dalam
waktu 3 bulan setelah randomisasi oleh ahli bedah yang mempunyai spesialisasi pada
glaukoma atau asisten ahli bedah glaukoma yang telah melakukan setidaknya 30
trabekulektomi. TIO pasien akan dikontrol secara medisinalis sampai operasi glaukoma
dilakukan. Pada trabekulektomi disertai MMC, 'fistula terjaga' dibentuk dengan
membuat lubang kecil di mata, ditutupi oleh lipatan (flap) berukuran setengah ketebalan
sklera.18 28 Setelah operasi glaukoma, penatalaksanaan medisinalis dapat diperkenalkan
jika TIO berada di atas target yang diinginkan.
Tabel 2 Hasil Uji
Hasil Analisis
Terpusat pada pasien: Tujuan pengobatan.
Hasil Primer Profil kesehatan visual spesifik
(NEI-VFQ25) pada 24 bulan
Terpusat pada pasien: Profil dari waktu ke waktu
Laporan status kesehatan pasien, akan dianalisis dengan
HUI-3; EQ-5D-5L (5-tingkat), langkah-langkah berulang
GUI, NEI-VFQ25; pengalaman menggunakan model
pasien. campuran linier. Analisis
Klinis: subkelompok akan
Deviasi rerata lapang pandang pada mengeksplorasi modifikasi
24 bulan. Tekanan intraokular; efek potensial dari jenis
ketajaman penglihatan logMAR; kelamin, usia, satu atau
indikasi operasi katarak; standar kedua mata yang terkena
penglihatan untuk mengemudi; dan tingkat kehilangan
Hasil Sekunder
gangguan penglihatan terdaftar; lapang pandang saat fase
keamanan. awal (<-20 dB, 20 dB)
Ekonomi: pada hasil utama.
Biaya tambahan per QALY
diperoleh (berdasarkan respon
terhadap EQ-5D-5L; HUI-3); biaya
tambahan per QALY diperoleh
(berdasarkan respon terhadap
instrumen profil glaukoma (GPI));
biaya tambahan untuk NHS,
layanan sosial pribadi dan pasien.
GPI, instrumen profil glaukoma; GUI, Indeks Utilitas Glaukoma; HUI-3, Indeks Utilitas
Kesehatan; LogMAR, logaritma resolusi sudut rata-rata; NEI-VFQ25, Kuesioner Fungsi
Visual-Institut Mata Nasional (25 item); NHS, Dinas Kesehatan Nasional; QALY, per
tahun kehidupan sesuai kualitas.
 Jika kedua mata memenuhi syarat dan peserta dialokasikan ke penatalaksanaan
operatif, keputusan untuk menentukan mata akan menjalani trabekulektomi terlebih
dahulu dilakukan oleh dokter dan pasien bersama-sama. Dengan selang waktu operasi
2-3 bulan di antara kedua mata.

Rangkuman Hasil
Hasil utama yaitu kualitas hidup terkait penglihatan (QoL) yang dikumpulkan dengan
Kuesioner Fungsi Visual Institut Mata Nasional (25 item) (NEI-VFQ25). Hasil
sekunder meliputi hasil klinis: deviasi rata-rata (MD) pada uji lapang pandang
Humphrey, resolusi ketajaman penglihatan dengan logaritma sudut rerata (logMAR),
TIO, komplikasi pengobatan, indikasi operasi katarak; Hasil yang dilaporkan pasien:
status kesehatan umum (EQ-5D-5L dan Indeks Utilitas Kesehatan (HUI-3)), status
kesehatan glaukoma (instrumen profil glaukoma (GPI)), pengalaman pasien; dan hasil
ekonomi kesehatan: per tahun yang disesuaikan dengan kualitas (QALY) dan biaya
tambahan per QALY (tabel 1 dan 2).
NEI-VFQ25 merupakan instrumen pelaporan QoL terkait penglihatan pasien
29-32
spesifik yang banyak digunakan untuk mengevaluasi penglihatan pada glaukoma.
Hasil penilaian dengan EQ-5D-5L umum, 33 HUI-334 dan instrumen glaukoma spesifik,
GPI35 akan dikumpulkan untuk meihat hasil keluaran utilitas. Perubahan VF MD
mengukur jumlah kehilangan penglihatan akibat glaukoma. Kerusakan VF merupakan
penilaian klinis utama dampak fungsional glaukoma, yang secara negatif mempengaruhi
QoL.29 36-38
VF yang memenuhi syarat untuk dianalisis harus mencapai kriteria
reliabilitas yang telah ditetapkan (positif palsu <15%). VF akan dinilai oleh pusat
interpretasi VF independen, tanpa mengetahui perlakuan yang diberikan pada peserta
studi. Pusat interpretasi independen akan mengevaluasi perubahan MD dan apakah
Bidang Visual Esterman mencapai nilai standar dalam berkendara.
TIO akan diukur dengan menggunakan tonometri Goldmann dalam satuan
mmHg. Pengukuran akan dilakukan oleh dua pengamat, pengamat pertama melakukan
prosedur pengukuran dan yang kedua membaca hasil pengukuran. Dilakukan dua
pengukuran dan jika terdapat perbedaan> 3 mm Hg antara dua pengukuran yang
pertama maka pengukuran ketiga akan dilakukan. Rata-rata nilai ini akan digunakan.
 Ketajaman penglihatan logMAR dengan koreksi terbaik pada 4 m akan diukur
pada setiap mata dan kedua mata bersamaan. Data terkait komplikasi pembedahan,
indikasi operasi katarak dan perubahan terapi, akan diperoleh dari rekam medis peserta.
Semua hasil klinis akan dicatat pada formulir laporan kasus percobaan (CRF). Jika
peserta memenuhi syarat yaitu dengan gangguan penglihatan atau bahkan berat menurut
pendapat dokter, maka hal ini akan dicatat dalam studi CRF pada 24 bulan.

Hasil Terkait Ekonomi

Biaya penatalaksanaan (operasi/medisinalis) termasuk durasi rawat inap dan perawatan
sekunder akan didasarkan pada data yang dikumpulkan dalam CRF. Perawatan primer,
penggunaan layanan sosial pribadi dan biaya peserta dikumpulkan melalui kuesioner
pada 4, 12 dan 24 bulan setelah randomisasi. Respon terhadap EQ-5D-5L
(direkomendasikan untuk digunakan oleh NICE di Inggris), HUI-3 (yang memiliki
pertanyaan terkait penglihatan) dan GPI (yang seharusnya lebih sensitif terhadap
35 39 40
perubahan glaukoma) akan digabungkan dengan skor yang relevan untuk
menghasilkan QALY. Untuk memunculkan hasil penilaian khusus glaukoma, maka
penelitian ini menggunakan eksperimen pilihan terpisah, yang mereplikasi metode yang
diadopsi oleh Burr et al35 dengan sampel individu dengan glaukoma stadium lanjut.
Biaya dan QALY akan digabungkan dalam analisis biaya utilitas 'di dalam percobaan'
dan model akan diterapkan selama hidup pasien; dengan contoh model yang
sebelumnya pernah diterapkan.41-4

Jumlah Sampel
Hasil utama yaitu QoL terkait penglihatan yang dilaporkan pasien yang diukur dengan
NEI-VFQ25 pada 24 bulan. Sebuah penelitian dengan 190 peserta di masing-masing
kelompok akan mempunyai kekuatan 90% pada tingkat signifikansi 5% untuk
mendeteksi perbedaan rerata 0,33 SD; Ini berarti 6 poin pada NEI-VFQ25 dengan
mengasumsikan 18 poin SD dari studi sebelumnya pada pasien dengan glaukoma
stadium lanjut. 44 Tujuh poin kemungkinan merupakan perbedaan yang sangat penting
berdasarkan hasil uji coba kami pada skor NEI-VFQ25 pada pasien dengan glaukoma,
45
namun terdapat ketidakpastian dan oleh karena itu kami memilih perbedaan enam
poin yang lebih konservatif, yang didukung oleh literatur penyakit mata kronis lainnya,
 46
degenerasi makula. Dengan mengasumsikan drop-out 13,5% akibat kematian dan
penolakan pemantauan dari peserta, kami perlu mengacak 440 peserta untuk mendeteksi
perbedaan ini.
Untuk hasil klinis sekunder (VF MD), penelitian ini memiliki kekuatan 90%
pada tingkat signifikansi 5% untuk mendeteksi perbedaan 1,3 dB MD antara kedua
kelompok setelah 2 tahun. Hal ini berasal dari subkelompok pasien dengan glaukoma
stadium lanjut 47 dan merupakan perbedaan yang bermakna secara klinis dalam konteks
glaukoma stadium lanjut, mengingat bahwa kehilangan progresif cenderung bersifat
48 49
linier, dengan perubahan kecil dalam waktu singkat yang mengekstrapolasi
perubahan besar pada pasien seumur hidup mereka.

Rekrutmen Subjek
Pasien yang kemungkinan memenuhi syarat untuk uji coba, diidentifikasi pada
konsultasi awal glaukoma dan diberikan brosur informasi peserta. Peserta yang
memenuhi syarat, yang setuju untuk berpartisipasi dalam studi, akan menandatangani
formulir persetujuan sebelum dilakukan randomisasi. Perekrutan dilakukan oleh dokter
mata dan harus diselesaikan dalam waktu 3 bulan setelah diagnosis glaukoma
ditegakkan.
Pengacakan akan dilakukan di pusat perekrutan dengan menggunakan layanan
pengacakan komputer otomatis jarak jauh di Pusat Percobaan Acak Kesehatan, baik
melalui internet atau melalui telepon. Pengacakan akan diminimalkan oleh pusat dan
jika terdapat glaukoma stadium lanjut di kedua mata. Unit pengacakan merupakan
peserta (bukan mata yang diperiksa).

Efek Samping/Laporan Keamanan

Efek samping serius (SAE) terkait dengan penatalaksanaan pasien glaukoma yang
berpartisipasi dalam uji coba akan dilaporkan sesuai dengan panduan dari Otoritas Riset
Kesehatan Inggris (http: // www hra.nhs. uk / research-community / duringyour-
penelitian-proyek / pelaporan keselamatan /). Tabel 3 menjelaskan efek samping yang
telah diketahui.
Semua SAE terkait akan dirangkum dan dilaporkan ke Komite Etika, lembaga
pendanaan dan Komite Pengarah uji coba dalam laporan kemajuan reguler. Peristiwa
serius, terkait, dan tak terduga akan segera dilaporkan (selambat-lambatnya 15 hari
setelah tim uji coba mengetahui kejadian tersebut).50

Prosedur
Tabel 1 memperlihatkan waktu pengukuran hasil percobaan. Pada awal, setelah
mendapat persetujuan namun sebelum diacak, riwayat medis peserta yang relevan, TIO,
lapang pandang Humphrey dan ketajaman penglihatan logMAR dengan koreksi terbaik
akan diukur. Pemeriksaan mata umum termasuk ketebalan kornea sentral juga akan
dilakukan. Peserta akan mengisi kuesioner termasuk NEI-VFQ25, EQ-5D-5L, HUI-3,
GPI dan sebuah pertanyaan yang menanyakan mengenai pengalaman pasien terkait
glaukoma.
Sebagian besar hasil akan dikumpulkan pada empat titik waktu selama 2 tahun
pemantauan seperti yang digambarkan pada gambar 1 (lihat tabel 1).

Analisis Statistik
Karakteristik awal, pengukuran pemantauan dan data keselamatan akan dijelaskan
dengan menggunakan ukuran ringkasan deskriptif yang sesuai. Hasil utama, skor NEI-
VFQ25, akan dianalisis dengan menggunakan regresi linier yang disesuaikan dengan
skor NEI-VFQ25 awal dan variabel prognostik lainnya, misalnya jumlah kehilangan
penglihatan dan TIO pada awal pemeriksaan, serta jumlah mata dipengaruhi oleh
glaukoma stadium lanjut. Kami juga akan mengeksplorasi profil skor NEI-VFQ25 dari
waktu ke waktu menggunakan model campuran linier untuk menganalisis data dari
semua periode waktu. Semua model akan mencakup efek pengacakan pada ahli bedah
yang melakukan operasi. Strategi analisis utama yaitu untuk tujuan pengobatan. Kami
akan menjelaskan jumlah dan pola data yang hilang dan menggunakan metode yang
51
tepat, jika diperlukan, untuk menjalankan analisis sensitivitas untuk menguji asumsi
kami.52
Terdapat potensi untuk beralih ke pengobatan alternatif (tidak sesuai dengan
pengelompokkan). Selain perkiraan ' efektivitas' dari analisis yang betujuan pengobatan,
kami akan mengeksplorasi perkiraan 'efektivitas' dengan menggunakan metode
pemodelan kausal yang sesuai untuk intervensi kompleks,53 jika diperlukan.
 Hasil sekunder akan dianalisis dengan strategi yang sama, dengan model yang
sesuai (yaitu, regresi logistik untuk hasil dikotomis 'indikasi operasi katarak' pada 2
tahun). Hasil yang diukur pada mata awalnya akan dianalisis dengan menggunakan data
dari indeks mata saja. Bagi peserta dengan kedua mata yang memenuhi syarat, mata
dengan nilai MD lebih baik (kerusakan VF yang kurang parah) digunakan untuk tujuan
analisis statistik.
Analisis sensitivitas menggunakan data dari semua mata yang memenuhi syarat
akan dilakukan, termasuk efek acak pada tingkat peserta untuk mencerminkan
kurangnya independensi mata pada peserta. Semua efek pengobatan akan diturunkan
dari model ini dan disajikan dengan CI 95%.
Analisis subkelompok yang direncanakan dimaksudkan untuk mengeksplorasi
modifikasi efek potensial dari jenis kelamin, usia, jumlah mata yang terkena dan tingkat
kehilangan VF pada indeks mata pada awal partisipasi (<-20 dB, 20 dB) terhadap hasil
utama. Subkelompok dengan interaksi penatalaksanaan akan dinilai dengan
memasukkan istilah interaksi dalam model yang diuraikan di atas.
Komite Pemantau Data akan memantau keamanan dan data lainnya dengan
interval 6 bulanan selama fase rekrutmen studi. Karena sifat perekrutan yang cenderung
lamban dan pengukuran hasil utama pada 2 tahun setelah partisipasi, kami tidak
mengantisipasi penghentian awal untuk mendapatkan keuntungan. Kami telah
merencanakan satu analisis efektivitas utama di akhir studi. Semua analisis statistik
akan dirinci dalam Rencana Analisis Statistik, yang akan selesai sebelum analisis akhir
dimulai.
Studi ini mengacu pada prinsip-prinsip Deklarasi Helsinki dan prinsip-prinsip
Good Clinical Practice (GCP), dan sesuai dengan semua panduan peraturan yang
berlaku, termasuk, namun tidak terbatas pada, Kerangka Kerja Tata Kelola Penelitian.
Protokol TAGS dan dokumentasi yang dihadapi pasien telah ditinjau dan disetujui
secara prospektif oleh Komite Etika Penelitian Derby 1 (Ref Nomor 13 / EM / 00395).
Persetujuan Penelitian dan Pengembangan. NHS (R & D) lokal diperoleh sebelum
dimulainya uji coba di lokasi pengambilan sampel. Sebuah komite pemantauan data dan
keamanan independen mengawasi studi ini.

Pendanaan
Uji coba ini didanai oleh dana hibah yang diberikan oleh program Penilaian Teknologi
Kesehatan (NIHR HTA) (proyek nomor 12/35/38). TAGS terdaftar di registri ISRCTN:
56878850.
Rumah Sakit Universitas Nottingham NHS Trust mensponsori uji coba ini dan
menyediakan asuransi peradilan yang diperlukan.

DISKUSI
Perubahan utama dalam efektivitas, keamanan dan variasi tetes mata untuk glaukoma
yang tersedia selama dua dekade terakhir serta modifikasi yang signifikan terhadap
operasi trabekulektomi telah meningkatkan hasil keamanan dan efektivitas.18 23
Masih terdapat ketidakjelasam mengenai jalur penatalaksanaan primer yang
optimal untuk individu dengan glaukoma stadium lanjut. Terdapat pernyataan bahwa
glaukoma stadium lanjut yang bermanifestasi perlu ditangani dengan lebih agresif.10-12
Di Inggris, hanya sekitar 30% dokter mata yang mengikuti pedoman NICE untuk
operasi primer.54 Hal ini menunjukkan bukti kuat yang mendukung pendekatan primer
terbaik akan mengubah praktik mereka.54 Penelitian TAGS bertujuan untuk mengatasi
kesenjangan bukti ini.
Hasil yang dilaporkan pasien merupakan komponen penting pilihan pengobatan
dan terkait dengan tingkat kehilangan VF.50 55 TAGS merupakan studi RCT mengenai
operasi glaukoma pertama dengan QoL terkait penglihatan yang dilaporkan pasien
sebagai hasil primer yang ditentukan sebelumnya. Karena kedua penatalaksanaan yang
diuji telah membuktikan efektivitas masing-masing terhadap glaukoma, mungkin hanya
terdapat sedikit perbedaan yang terukur dalam hasil klinis. Kehilangan fungsi visual
menyebabkan gangguan dalam kehidupan sehari-hari.56-64 Pada pasien dengan
glaukoma stadium lanjut, karena fungsi penglihatan mereka yang terbatas, kehilangan
VF lebih lanjut kemungkinan akan menghasilkan perbedaan fungsi penglihatan yang
nyata dalam semua aspek kehidupan yang berkaitan dengan penglihatan.
Perjalanan peserta melalui kedua pilihan penatalaksanaan setelah diagnosis
akan dicatat dengan menggunakan kuesioner pasien yang melaporkan secara spesifik
terkait penglihatan (NEIVFQ25), secara umum (EQ-5D-5L dan HUI-3) dan glaukoma
secara spesifik (GPI) yang menangkap setiap perbedaan QoL antara metode
penatalaksanaan operasi primer dan metode penatalaksanaan medisinalis primer. Kami
juga akan mengeksplorasi kuesioner status kesehatan umum, satu dengan domain fungsi
visual tertentu (HUI-3) dan satu tanpa domain visual tertentu (EQ-5D-5L), yang
keduanya sensitif terhadap perbedaan antara pilihan penatalaksanaan primer.
Penilaian QoL umum sebelumnya tidak pernah dilakukan dalam percobaan
yang membandingkan antara penatalaksanaan glaukoma menggunakan metode
medisinalis dengan operatif, walaupun Studi Penatalaksanaan Glaukoma Awal
3 31
Kolaboratif melaporkan adanya perbedaan gejala lokal pada mata dan aktivitas
visual lokal yang berkaitan dengan intervensi.16
Pengukuran hasil studi tepat saat 2 tahun akan memungkinkan kami untuk
melacak perjalanan pasien melalui periode pengelolaan awal yang aktif untuk glaukoma
dan akan memberi kami informasi yang bermakna mengenai hasil yang dilaporkan
pasien, hasil klinis, keamanan dan aspek ekonomi dari dua pilihan pengobatan yang
diuji. Namun, glaukoma merupakan kondisi progresif yang berlangsung perlahan dan
mungkin memerlukan waktu bertahun-tahun untuk mengungkapkan perbedaan hasil
pilihan penatalaksanaan.47 65-67
Pasien dengan glaukoma hidup selama bertahun-tahun
setelah diagnosis ditegakkan68-72 dan oleh karena itu penting untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai efek pilihan penatalaksanaan dalam jangka waktu
menengah sampai jangka panjang untuk memberikan pengetahuan yang lebih baik pada
pasien mengenai hasil terapi seumur hidup dengan pilihan penatalaksanaan yang
berbeda dan memungkinkan pemodelan ekonomi yang lebih efektif. Oleh karena itu
kami berencana untuk mencari pendanaan lanjutan untuk mengevaluasi lebih lanjut
studi kohort ini pada 5 tahun.

Bagan alur: Studi Penatalaksanaan Glaukoma Stadium Lanjut (TAGS): Sebuah

RCT yang membandingkan penatalaksanaan medisinalis primer dan
trabekulektomi primer
Dewasa dengan glaukoma stadium lanjut

Penilaian Kelayakan (n=3000) Dieksklusi

Glaukoma stadium lanjut setidaknya pada satu mata Tidak memenuhi kriteria
(glaukoma berat berdasarkan klasifikasi Hodapp) inklusi

Layak (n=800) Tidak bersedia berpartisipasi

Disetujui (n=440)

Penilaian awal
Status kesehatan: NEI-VFQ25, EQ5D, HUI, GPI, Pengalaman pasien
Lapang pandang (VF), lapang pandang untuk mengemudi, tekanan
intraokular (TIO), Ketajaman penglihatan (VA)

Randomisasi
(n=440)

Tatalaksana medisinalis (tetes mata bertahap) EQ5D, HUI, GPI, Trabekulektomi (dalam 3 bulan)
(n=220) Pengalaman pasien (n=220)

1 bulan
Pra-trabekulektomi
Prosedur operasi EQ5D, HUI, GPI, Pengalaman pasien

3 bulan
4 bulan 4 bulan
NEI-VFQ 25 NEI-VFQ 25
VF, TIO, VA, VF, TIO, VA,
Efek Samping, penggunaan jaminan Efek Samping, penggunaan jaminan
kesehatan pribadi, biaya pasien kesehatan pribadi, biaya pasien

6 bulan
12 bulan 12 bulan
NEI-VFQ 25, EQ5D, HUI, GPI, NEI-VFQ 25, EQ5D, HUI, GPI,
Pengalaman pasien, VF, TIO, Pengalaman pasien, VF, TIO,
VA, Efek Samping, Penggunaan VA, Efek Samping, Penggunaan
jaminan kesehatan pribadi, biaya jaminan kesehatan pribadi, biaya
pasien pasien
18 bulan
24 bulan 24 bulan
NEI-VFQ 25, EQ5D, HUI, GPI, NEI-VFQ 25, EQ5D, HUI, GPI,
Pengalaman pasien, VF, TIO, VA, Pengalaman pasien, VF, TIO, VA,
Lapang pandang untuk mengemudi, Lapang pandang untuk mengemudi,
Indikasi operasi katarak, Efek Indikasi operasi katarak, Efek
Samping, Penggunaan jaminan Samping, Penggunaan jaminan
kesehatan pribadi, biaya pasien kesehatan pribadi, biaya pasien
Gambar 1 Bagan alur studi disertai waktu hasil. GPI, instrumen profil glaucoma; HUI,
Indeks Utilitas Kesehatan; NEI-VFQ25, Kuesioner Fungsi Visual-Institut Mata
Nasional (25 item); RCT, Uji Randomisasi Terkontrol.

Sumber:
King AJ, Fernie G, Azuara-Blanco A, et al. Treatment of Advanced Glaucoma Study: a
multicenter randomized controlled trial comparing primary medical treatment
with primary trabeculectomy for people with newly diagnosed advanced
glaucoma-study protocol. Br J Ophthalmol 2017;0:17.