Akreditasi RS Dari Sudut Pandang BPJS
Akreditasi RS Dari Sudut Pandang BPJS
I. PENDAHULUAN
II. AKREDITASI RUMAH SAKIT
III. PENUTUP
PEMANGKU KEPENTINGAN DALAM PELAKSANAAN JKN
(UU No 40/2004 tentang SJSN & UU No. 24/2011 tentang BPJS)
Mengembangkan
sistem pelayanan
kesehatan, sistem
kendali mutu
pelayanan dan Menentukan paket benefit
sistem pembayaran
BPJS Menentukan besaran iuran
KESEHATAN
REGULATOR
Menentukan pola dan
besaran tarif
PESERTA FASKES
Menentukan peserta PBI
3
FUNGSI DAN TUGAS BPJS KESEHATAN
(Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS)
Fungs
jaminan kesehatan
Mengumpulkan
iuran
Mengelola Dana Pengawasan
U
G Menerima
pendaftaran
A Membayar manfaat
BPJS
KESEHATAN peserta
Memberi identitas KIS
S Melakukan kerja
sama dengan Purchasing
Risk
Pooling
Faskes Mengelola data
peserta
Kendali mutu
pelayanan Memberi informasi
4
BPJS KESEHATAN
DALAM SISTEM KESEHATAN NASIONAL
40/2004
UU No
Mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem pembayaran
T SISTEM KESEHATAN
NASIONAL
U Risk Revenue/
Strategic Pe
24/2011
Yanfar
G
Litba SDM / informa
A g an
registratio Kontribusi iuran Cost control
S n Quality control
Tercapainya derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya
Optimalisasi FKTP
Pembayaran Irisan BPJS turut Optimalisasi Rujukan
terhadap tarif dengan serta Berjenjang
Pre requisite: Regulator Pembayaran Pembayaran klaim yang tepat
1. Tarif normal berbasis dan rasional
diterima khalayak kinerja TKMKB
2. Pembayaran Reward/punis Promprev
menghilangkan hment
moral hazard
SEJAUH MANA CAKUPAN
SEMESTA TERCAPAI?
TANTANGAN
BESAR: sejauh
mana dana yang ada
mampu membiayai
program?
Tidak ada iur
biaya resmi,
Biaya namun
Revenue vs pelkes: kadang ada
expenditure! hampir under the
semua table
Apakah ada payment
dijamin
mismatch? Dana yang terkumpul
Tingkat kolektibilitas?
Pelayanan atas indikasi
medis dijamin
Populasi
sekitar 240 juta Pelayanan tidak dijamin mis
Cakupan: > 150 juta (lebih dari
kosmetik, pelayanan
50% populasi tercakup)
komplementer, tidak sesuai
Terpukul oleh adverse selection prosedur (Perpres
111/2013)
6
Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DENGAN SUSTAINABILITAS BPJS
KESEHATAN
MISMATCH
IURAN PENGELUARAN
Insurance Effect 7
TANTANGAN
PROGRAM JKN
Dinamika
regulasi
Peningkatan
Adverse
biaya pelkes
selection dan
dan inefisiensi
insurance effect
pembiayaan
8
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERTUMBUHAN
PESERTA
PBPU:
Rate utilisasi tertinggi
Biaya per jiwa
Sumber data:
Laporan Rekapitulasi Master File Kepesertaan BPJS Kesehatan per 28 Agustus 2015 tertinggi 9
FAKTA 2014
ANIMO PENDAFTARAN
UTILISASI PELKES
PESERTA SANGAT 2014 MENINGKAT
BESAR
Rasio klaim
Sumber : BOA 30 Juni 2015 & Akuntansi 104%
Data belum termasuk kapitasi 11
BIAYA CBGS
TAHUN 2014 dan 2015
TAHUN 2014
TINGKAT
UNITCOST
PELAYANAN KASUS BIAYA (Rp)
(Rp)
PERSENTASE CBGs
KATASTROFIK
TAHUN 2014 TAHUN 2015
CBGsTOTAL 28.711.190.623.800 22.604.945.587.892
CBGsKATASTROFIK 8.883.975.009.018 8.096.685.221.547
PERSENTASE 31% 36%
I. PENDAHULUAN
II. AKREDITASI RUMAH SAKIT
III. PENUTUP
PAKET MANFAAT JKN
JAMINAN PELAYANAN
KOMPREHENSIF
PROMOTIF
ACTIVE/STRATEGIC
PURCHASING
Apa yang dibutuhkan oleh peserta?
Kebutuhan Bagaimana mengoptimalkan sumber
REHABILITATIF dasar PREVENTIF daya untuk memenuhi
kesehatan kebutuhan/ekspektasi peserta?
Bagaimana proporsi yang tepat
antara pelayanan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif?
Darimana dan siapa yang bisa
KURATIF
memberikan pelayanan kesehatan
yang dibutuhkan peserta?
Konsil
Pemerintah1 Kedokteran2
Melakukan
Pemprov/ registrasi dokter
Kemenkes Dinkes
Pemda Menyusun standar
kompetensi BPJS
Membuat Memberikan Memberikan KESEHATAN3
regulasi Ijin Mendirikan rekomendasi
dan ijin Organisasi Melakukan
Ijin
Memberikan operasional RS Mendirikan Profesi2 seleksi Faskes
ijin mendirikan berdasarkan dan Ijin (Kredensialing)
dan Ijin rekomendasi Operasional Memberikan
Operasional Dinkes Memberikan rekomendasi
RS kelas A Ijin Praktik2 praktik
Menyusun standar
profesi
1Permenkes No 56 Thn 2014
2Undang-Undang No 29 Thn 2004
3Permenkes No 71 Thn 2014
UPAYA PEMENUHAN STANDAR
MUTU DENGAN SELEKSI FASKES
TUJUAN
Meningkatkan ketersediaan Meminimalisir efek postcode lottery
dan aksesibilitas Faskes yaitu:
Upaya standardisasi (kendali) ketersediaan Faskes yang tidak merata
mutu Faskes antar wilayah, dan;
variasi mutu yang besar antar Faskes
PROSES
b.1 AD 124 1 9 22 37 69 49
b.2 AL 1 3 6 10 1 21 13
b.3 AU 3 5 8 1 17 9
c. Polri 42 1 4 22 13 40 21
2 Pemerintah Daerah 676
a. Pemerintah Provinsi 6 27 11 21 16 16 6 2 13 118 67 1 TANTANGA
b. Pemerintah Kab/Kota 1 114 272 132 1 5 2 2 23 552 357 N
3 Swasta 828
a. Laba 84 261 314 1 11 83 27 52 833 1.172 881
b. Nirlaba 7 23 36 4 4 74
c. BUMN/BUMD 67 3 23 15 2 43 96 standardisasi kualitas,
TOTAL 1.795 21 258 648 586 34 37 95 36 90 1.805 1.793 882
sebaran Faskes dan Nakes
over kapasitas pada RS
Sumber data : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan rujukan
Data Faskes rujukan s/d 31 Juli 2015
19
021 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
AKREDITASI SEBAGAI
SYARAT KERJA SAMA
Perpres No 12 Tahun 2013 pasal 36 ayat (2)
(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah dan Pemerintah
Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.
(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi
persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS
Kesehatan
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 pasal 7
Persyaratan yang harus dipenuhi sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 5 ayat (1), bagi Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan terdiri atas:
a. .
b. untuk rumah sakit harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. sertifikat akreditasi; dan
MASA PERALIHAN
Penelitian ilmiah(1,2)
1. Sack et al, (2011), Is There an Association Between Hospital Accreditation and Patient Satisfaction with Hospital Care?, Intl
Journal for Quality in Health Care; 23 (3). Diakses pada http://www.medscape.com/viewarticle/742731_5 tanggal 31 Agustus
2015
2. Wilkins et al, (2009), The Value and Impact of Accreditation in Health Care: A Review of the Literature Driving Quality Health
Services, diakses dari http://www.hadassah.org.il/media/1902067/thevalueandimpactofaccreditationinhealthcarearevie.pdf
tanggal 31 Agustus 2015
AKREDITASI SEBAGAI
INSTRUMEN KENDALI MUTU
Lanjutan.
*Disampaikan oleh Deputi Pencegahan KPK, Bapak Iswan Elmi pada acara Pertemuan Nasional Manajemen RS dan
Dewan Pertimbangan Medik (DPM) Di Bandung, 11 September 2014
24
AKREDITASI SEBAGAI
INSTRUMEN KENDALI MUTU
Fairness!
RS yang lebih
berkualitas dibayar Contoh indikator performance:
lebih dari yang tidak Mortality rate*
berkualitas Nosocomial infection rate*
Linking quality to Prophylactic Antibiotic Use*
payment Quality oriented Readmission rate*
competitiveness! Length of Stay*
Mendorong Faskes
untuk memberikan
Caesarean Section Rate*
pelayanan yang lebih Miscoded Claim Ratio
baik
KERJASAMA MULTI
STAKEHOLDERS
*WHO, 2007: PATH Project (Performance Assessment Tool for Quality
Improvement in Hospitals 25
PEMENUHAN STANDAR MUTU di
FASKES TERSELEKSI
Terdokumentasinya informasi klinis dengan baik
di rekam medis adalah hal yang krusial untuk
keselamatan dan pelayanan kesehatan yang
bermutu. Hal ini juga penting untuk akurasi
koding DRG yang berdampak pada KUALITAS
pembiayaan kesehatan tepat
(The Clinical Casemix Handbook of Australia vers 2.0, 2111-
2012)
Mutu Mutu
Dokumen Medik
MUT
U
KUANTITA
S Mutu Layanan
Non Medik
FASKES
UNGGUL
26
PERBAIKAN SISTEM PEMBAYARAN SEBAGAI
INCENTIVE UNTUK PERBAIKAN MUTU RS
ACKNOWLEDGEMENT OF QUALITY
DALAM INA-CBGS
MEMUNGKINKAN RS DALAM
KELAS YANG SAMA DIBAYAR PERBAIKA
BERBEDA, SESUAI DENGAN N DATA
MUTU LAYANAN COSTING
PERBAIKA
REKOMENDASI PERBAIKAN N DATA
CODING
SISTEM
KENDALI
MUTU
REKOMENDASI PERBAIKAN TARIF INA-
CBGS
PERBAIKAN DATA COSTING
Memastikan akurasi
pembiayaan
Peningkatan mutu
Koder layanan kepada
peserta
insentif
Faskes Klinisi Mencegah fraud
dalam klaim biaya
pelkes
I. PENDAHULUAN
II. AKREDITASI RUMAH SAKIT
III. PENUTUP
HARAPAN
Komisi Akreditasi RS dapat:
1. Berperan aktif dalam mengawal kendali mutu
pelayanan kesehatan
2. Menjadi tolok ukur dalam penilaian kualitas RS
3. Bekerja sama dalam menyusun standar kinerja
dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di RS
31
Slide Penutup
Terima kasih
32