Dr.

Luwiharsih,MSc
dr Luwiharsih, MSc

luwi-tkp-edit 16 Agustus
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

luwi-tkp-edit 16 Agustus
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 2001)

luwi-tkp-edit 16 Agustus
 AKREDITASI
AKREDITASI
PROGRAM
REGULER
KHUSUS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 AKREDITASI DASAR
( 4 BAB)

AKREDITASI MADYA
SURVEI ( 8 BAB)
AKREDITASI
15 BAB
AKREDITASI UTAMA
(12 BAB)

BERLAKU 3 TAHUN AKREDIATASI PARIPURNA

(15 BAB)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI AKREDITASI AKREDITASI

4 BAB (SKP, HPK, PERDANA

KPS, PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSI

SELANJUTNYA MENGIKUTI PROGRAM REGULER
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Survei akreditasi Survei akreditasi
Program reguler Program khusus

Bab yg skor kurang dari 80 % Bab yg skor kurang dari 80 %

tetapi diatas 60 %
Waktu survei remedial paling Waktu survei remedial paling
lambat 6 bulan setelah survei lambat 6 bulan setelah survei
akreditasi sebelumnya akreditasi sebelumnya

Jenis kelulusan sesuai bab yg Akreditasi perdana

dapat skor 80 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Persiapan Penilaian Monitoring

- Penyusunan Pelaksanaan survei Pelaksanaan

regulasi akreditasi 2 4 survei verifikasi
hari tergantung pd tahun I dan ke
- Edukasi staf
program akreditasi II setelah
- Implementasi (reguler/khusus) pelaksanaan
standar yg diikuti dan survei akreditasi
jumlah TT
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Komitmen :

- Pemilik
Perlu ada
Persiapan - Direktur RS
komitmen di
akreditasi RS - Para pimp
RS
di RS

- Staf klinis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 - Wawancara
Self
Telusur - Observasi
Assessment
- Dokumen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INDIVIDU
(PASIEN)

TELUSUR

SISTEM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ada dua tipe telusur :

1. Telusur Pasien : mengikuti alur

pengobatan individu pasien dalam
rumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengiikuti proses

di dalam RS mulai dari permulaan
sampai akhir.
telusur data luwi - 230613
 PERSIAPAN

PELAKSANAAN

EVALUASI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Bentuk Tim Asesor
Internal
PERSIAPAN
Lakukan pelatihan
TELUSUR
Tim membuat
program kerja

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Para pimpinan rumah sakit

Pimpinan klinis

Para Ketua/anggota pokja akreditasi

Staf RS yang sudah pernah ikut workshop asesor

internal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 KAPAN
BUAT JADWAL Semakin dekat
TELUSUR
TELUSUR Saran survei telusur
DILAKSANA
1 2 /mg semakin sering
KAN ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Polite Questions
Gunakan I Statement
Lakukan drill down sesuai
WAWANCARA
kebutuhan
Tidak Leading Questions
Tidak Closed Questions

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Leading questions sudah menyarankan jawaban yg benar

Neutral questions tdk menyarankan jawaban yg benar

Leading
Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien ?

Neutral
Bagaimana prosedur cuci tangan ? Seberapa efektif cuci tangan dg cara
itu?

19
Closed questions informasi jawaban sangat sedikit jawaban
(ya/tidak)

Open questions meminta jawaban lengkap, membutuhkan

jawaban elaboratif

Closed
Apakah anda dilatih untuk mengopersionalkan alat ini ?

Open
Bagaimana anda bisa mengoperasionalkan alat ini dengan cara yang
benar ?
OBSERVASI GUNAKAN CEK LIS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE
Ruangan : ..........................
JENIS PETUGAS KESEHATAN 5 INDIKASI Hand SARUNG
KEBERSIHAN TANGAN
Hygiene TANGAN
Ya TDK SBL STL Ter
us
me
ner
us
LAB DR PWT M. M Ten Sbl Stll Sbl Stl Stl ALK CTD
KED PWT Kes kon kon Tin ling kon A
tak tak asp k tak
lain
ke ke & ca
psn psn inv tbh

M Ked = coass, PPDS PSN = pasien ALK = alkohol

M. Kep = D3, S1, S2 INV = tindakan invasif CTDA = CUCI TANGAN DNG AIR
Lain : fisioterapi, dll Ca Tbh = cairan tubuh
AUDITOR Kepatuhan ... % Catatan :

LUWI-2 agust 2014

 DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : ...............
Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

Wadah tahan tusukan

1. Pengelolaan Isi wadah kurang dari

benda
Tidak ada bagian tajam yg keluar
tajam
Jarum suntik tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

LUWI-2 agust 2014

 DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : ...............
Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

Larutan klorin 0,5 %
Larutan klorin dalam wadah
plastik
Alat direndam dalam klorin
2. Dekontaminasi
selama 15 mt
alat
Alat dibilas air sebelum dikirim
ke CSSD
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
LUWI-2 agust 2014
NAMA UNIT FOKUS TELUSUR HASIL REKOMENDASI

Unit Rawat Data surveilance

Inap Sterlisasi alat (bila ada)
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius,
cairan tubuh, darah , komponen
darah, benda tajam & jarum
Ruang isolasi
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Manajemen linen
LUWI-2 agust 2014
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
1. Gawat Darurat Data surveilance(PPI 6) Sterilisasi alat (bila di Sensus harian data
Strategi penurunan IGD ada sterilisasi alat surveilance dan
infeksi (PPI 7) (PPI 7.1) laporannya
Sterilisasi alat & manj Pembuangan sampah
linen (PPI 7.1) infeksius & cairan
Single use-re use (PPI tubuh (PPI 7.2)
7.1.1) Pembuangan benda
Pembuangan sampah tajam & jarum
infeksius & cairan (PPI7.3)
tubuh (PPI 7.2) Ruang isolasi di IGD
Pembuangan benda (PPI 8)
tajam & jarum (PPI7.3) Penggunaan APD (PPI
Pasien infeksi airborne 9)
di IGD (PPI 8) Penerapan prosedur
Penggunaan APD (PPI cuci tangan (PPI 9)
9)
Cuci tangan (PPI 9)
Diklat PPI (PPI 11)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 WAWANCARA
Kemanan B-3 (MFk 5)
Disaster plan(MFK 6, 6.1)
Kebakaran (MFK 7, 7,1, 7.2)
simulasi apar Fasilitas penanganan
Pemeliharaan & Kalibrasi
alat (MFK 8, 8.1, 8.2)
Pendidikan staf terkait
Listrik & air (MFK 9)
Pendidikan staf terkait MFK
(MFK 11, 11.1, 11.2)
Program safety radiologi
(MFK 4, 4.1)
OBSERVASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Kalibrasi & pemeliharaan Form laporan kecelakaan
alat (MFK 8, 8.1) stiker kerja
kalibrasi di alat
kebakaran (MFK 7, 7.1, 7.2)
sprinkle, smoke detector,
apar, jalur evakuasi
Bangunan lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll (MFK 4, 4.1)
Meubelair kursi, meja,
lemari, tempat tidur pasien,
brankard (MFK 4, 4.1)
Larangan merokok (MFK 7.3)
Penyimpanan B-3 (MFK 5)
LUWI-21 April 2014
 Gunakan :
Check List kelengkapan
TELAAH dokumen
DOKUMEN
Check list rekam rekam
medis tertutup
Check list KPS untuk staf
medis staf keperawatan &
Profesi kes lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

LUWI-2 agust 2014

 21 79
80 % Kurang
%
10 meme 5 meme
0 dari 20
nuhi %
nuhi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Standar PPI.1.

Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut
kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian
infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan,
pengalaman atau sertifikasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SKOR
Elemen Penilaian PPI.1 TELUSUR
10 5 0
1. Satu atau lebih Ada penetapan Ada penetapan 1.Lihat dokumen
individu mengawasi IPCN dengan ratio IPCN, ratio - SK penetapan IPCN
program pencegahan 1 IPCN untuk 100 belum 1 IPCN Belum ada - uraian tugas IPCN
dan pengendalian 150 tempat tidur untuk 100 IPCN - Ijazah
infeksi Ada uraian tugas 150 tempat - Sertiikat pelatihan
tidur - Curiculum vitae
Kualiikasi IPCN Kualiikasi IPCN 1.Lihat profil RS untuk
2.Kualifikasi Individu adalah perawat adalah perawat mengetahui jumlah
yang kompeten sesuai minimal D-3 dan minimal D-3 total tempat tidur
ukuran rumah sakit, sudah mengikuti dan belum Belum ada RS
tingkat risiko, ruang pelatihan IPCN/PPI mengikuti IPCN 2. Lakukan wawancara
lingkup program dan pelatihan dengan IPCN untuk
kompleksitasnya. IPCN/PPI mengetahui
pengawasan
3.Individu yang Uraian tugas sudah Ada uraian
kepatuhan
menjalankan tanggung dilaksanakan tugas belum
terhadap PPI yangg
jawab pengawasan lengkap
Belum ada sudah dilaksanakan
sebagaimana oleh IPCN
IPCN
ditugaskan atau yang
tertulis dalam uraian
tugas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TELUSUR SKORING GAP PERBAIKAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Persiapan akreditasi perlu komitmen pemilik,
direktur RS, para pimpinan dan staf klinis

Perlu dibentuk Tim telusur (Asesor internal) untuk

melakukan self assessment

Lakukan telusur dengan rutin, bila ada gap,

lakukan perbaikan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit