Djoti Atmodjo

UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali

Djo$ - Atmodjo
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verikasi

Survei
Verikasi

PMK
12/2012
Survei
Verikasi AKREDITASI
Survei
Verikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djo$ Atmodjo

4 5 6
TAHUN
 Akreditasi RS
Penilaian
mandiri
Penilaian
Penilaian mandiri
mandiri

4
 Akreditasi RS
Penilaian
mandiri
Penilaian
mandiri
Akreditasi RS

5
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS

4th Edi$on

Joint Commision
Eec$ve
Interna$onal 1 January
2011
7
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Pa$ent-Centered Standards

1.Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG)

2.Access to Care and Con$nuity of care (ACC)
3.Pa$ent and Family Rights (PFR)
4.Assessment of Pa$ents (AOP)
5.Care of Pa$ents (COP)
6.Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7.Medica$on Management and Use (MMU)
8.Pa$ent and Family Educa$on (PFE)

8
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organiza$on

management standards
1.Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS)
2.Preven$on and Control of Infec$ons (PCI)
3.Governance, Leadership, and Direc$on (GLD)
4.Facility Management and Safety (FMS)
5.Sta Qualica$ons and Educa$on (SQE)
6.Management of Communica$on and
Informa$on (MCI)

9
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
10
Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
yang telah ditetapkan

Djo$ - Atmodjo
How an organization operates as an open system

RESOURCE INPUT TRANSFORMATION PRODUCT OUTPUTS

PROCESS

InformaGon Organiza$on
Materials
Technology Finished Goods
Work
Organiza$on and Services
FaciliGes ac$vity
Money
People

Customer feedback

( Schermerhorn : Organizational Behaviour, 1997 )

13
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djo$ - Atmodjo
1. Administrasi dan 6. Pelayanan Farmasi
manajemen 7. K 3
2. Pelayanan medik 8. Pelayanan Radiologi
3. Pelayanan gawat 9. Pelayanan Laboratorium
darurat 10. Pelayanan Kamar Operasi
4. Pelayanan Keperawatan 11. Pelayanan Pengendalian
5. Pelayanan Rekam Medik Infeksi
12. Pelayanan Perinatal Risiko
Tinggi
13. Pelayanan Rehabilitasi
Medik
14. Pelayanan Gizi
15. Pelayanan Intensif
16. Pelayanan Darah
Djo$ - Atmodjo
 1. Administrasi dan 6. Pelayanan Farmasi
manajemen 7. K 3
2. Pelayanan medik 8. Pelayanan Radiologi
3. Pelayanan gawat 9. Pelayanan Laboratorium
darurat 10. Pelayanan Kamar Operasi
4. Pelayanan Keperawatan 11. Pelayanan Pengendalian
5. Pelayanan Rekam Medik Infeksi
Rawat jalan 12. Pelayanan Perinatal Risiko
17.
Tinggi
18. Rawat inap
13. Pelayanan Rehabilitasi
19. Sanitasi
Medik
20. Sterilisasi
14. Pelayanan Gizi
21. Linen dan laundry
15. Pelayanan Intensif
22. Diklat
16. Pelayanan Darah
23. Pemeliharaan Sarana Djo$ - Atmodjo
 Output/
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan S P O
Standar Survei kepuasan
SDM Pengukuran Mutu :
Standar Indikator
Fasilitas Kejadian
I K P :
Peraturan dan perundangan K T D : Sentinel Event
KTC
Pedoman KNC
KPC
Operasional Unit Kerja
Structure Process Outcome
Resource Transformation Product
Input Process Output
Output
Outcome
Standar

SDM
Fasilitas

Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
Program
Laporan Bulanan

Djo$ Atmodjo
 BAB PENANGGUNG JAWAB
MPO Farmasi
PMKP, SKP Pani$a Mutu dan Keselamatan Pasien
MFK K3RS, IPS RS
TKP, KPS Umum, SDM
APK, AP, PP Yan Medis, Keperawatan
PAB Kamar Bedah dan Anestesi
MKI Rekam Medis
MDGs Masing-masing Tim
HPK Umum, Pelayanan Pelanggan
PPK Pani$a PKRS
PPI Pani$a PPI

20
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
21
22
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan

SPO
Program
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan

dan prosedur oleh orang yang berwenang
(authorized person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi
yang relevan tersedia dimanapun akan
digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur

24
Pengendalian dokumen regulasi

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa

dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan
prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku, serta memastikan tidak
terjadi kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.

25
 PASTIKAN
u Format Sesuai Tata Naskah
u Ada Referensi
u Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan

26
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

27
28
PROSES PERUBAHAN PERILAKU
Sekolah/
Sekolah/
Pendidikan
Pendidikan Pelatihan Pengawasan
formal Pengalaman Pembinaan
formal

Knowledge Skill Attitude PERILAKU

Potensi Pengaruh lingkungan

individu

Djo$ Atmodjo
Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

UNIT KERJA RS

Djo$ - Atmodjo
Pelayanan berfokus pada pasien
 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx awal

Rencana
asuhan
Asesmen
awal

HPK PPK SKP MKI PPI

UNIT KERJA RS

33
 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx awal

Rencana
asuhan
Asesmen
Ulang

HPK PPK SKP MKI PPI

UNIT KERJA RS

34
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

35
 Output/
Input Proses
Outcome

Kebijakan Tatalaksana
pelayanan
Pedoman Pedoman
Pengorganisasian Pelayanan S P O
Standar Survei kepuasan
SDM Pengukuran Mutu :
Standar Indikator
Fasilitas Kejadian
I K P :
Peraturan dan perundangan K T D : Sentinel Event
KTC
Pedoman KNC
KPC
 Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
u Struktur organisasi
u Nama jabatan
u Persyaratan jabatan
u Uraian tugas
u Pola ketenagaan
u Orientasi
u Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
v Laporan bulanan
v Rapat Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
v Orientasi
Pre test dan Post test
v Pelatihan Laporan kegiatan
 REGULASI PANITIA/
KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Panitia Mutu & Panitia K3 Panitia PPI

KP

Panitia Rekam Tim Farmasi Tim MDGs

Medis danTerapi
38
Djo$ - Atmodjo
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Pa$ent-Centered Standards

1.Interna$onal Pa$ent Safety Goals (IPSG)

2.Access to Care and Con$nuity of care (ACC)
3.Pa$ent and Family Rights (PFR)
4.Assessment of Pa$ents (AOP)
5.Care of Pa$ents (COP)
6.Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7.Medica$on Management and Use (MMU)
8.Pa$ent and Family Educa$on (PFE)

40
Pelayanan berfokus pada pasien
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organiza$on

management standards
1.Quality improvement and Pa$ent Safety (QPS)
2.Preven$on and Control of Infec$ons (PCI)
3.Governance, Leadership, and Direc$on (GLD)
4.Facility Management and Safety (FMS)
5.Sta Qualica$ons and Educa$on (SQE)
6.Management of Communica$on and
Informa$on (MCI)

42
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Standar Akreditasi
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Sistem Manajemen RS
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Sistem Pelayanan RS
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Tanggung Jawab
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Seluruh Manajer RS
44
Djo$ - Atmodjo