Panduan Mutu SPM Ok Guntur Done

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.
02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
PANDUAN PEMANTAUAN INDIKATOR

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
STANDAR PELAYANAN MINIMAL ( SPM )
RUMAH SAKIT GUNTUR
Jl. Bratayudha No.101 Garut

Telp./ Faks. 0262 235751, 232325 email :rsguntur@gmail.com
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 03.07.04 GUNTUR
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT GUNTUR

Nomor : SKEP/ / I / 2017
tentang
PANDUAN PEMANTAUAN INDIKATOR

DI RUMAH SAKIT GUNTUR
KEPALA RUMAH SAKIT GUNTUR
Menimbang : 1. Bahwa Rumah Sakit Guntur selalu berupaya untuk meningkatkan

kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan dan
harapan masyarakat.
2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

Guntur merupakan upaya perbaikan mutu melalui pendekatan
komprehensif terhadap pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat

diperlukan suatu panduan yang yang menjadi acuan agar terwujud
kelancaran, ketertiban, efektivitas dan efisiensi pelayanan sehingga
dapat berdaya guna bagi tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan
bagai masyarakat.
4. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b dan c di

atas, dipandang perlu diberlakukan Panduan pemantauan indikator
peningkatan mutu dan keselamatan pasien SPM di Rumah Sakit
Guntur dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Guntur.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 3495) ;
2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang

Keselamatan Pasien.
MEMUTUSKAN
Menetapkan 1. Panduan tentang Pemantauan Indikator Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien SPM di Rumah Sakit Guntur sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
2. Panduan berklasifikasi biasa.
2
3. Kepala Rumah Sakit Guntur sebagai Pembina Materi Buku Pedoman
ini.
4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal Januari 2017
Kepala Rumah Sakit Guntur
dr. Donny Ekuarianto ,Sp.An, M.Kes

Mayor Ckm NRP 11010019960176
Tembusan :
1. Ketua Komite Medik Rumah Sakit Guntur.

2. Ketua BP Rumah Sakit Guntur.
3. Para Kadep / Kainstal Rumah Sakit Guntur.
3
PANDUAN
Tentang
PEMANTAUAN INDIKATOR
BAB I
PENDAHULUAN
A. Definisi.
1. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat

dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan tekhnologi dan kehidupan sosial ekonomi
masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu
dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi
tingginya. (Undangundang No.44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit).
2. Definisi mutu pelayanan kesehatan secara umum adalah memberikan

pelayanan kepada pasien dengan kompetensi yang handal, komunikasi yang baik,
pengambilan keputusan yang tepat, dan sensitifitas budaya yang kuat. Mutu adalah
konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur satu atau lebih
dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas,
efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
3. Definisi mutu pelayanan Rumah Sakit Guntur yaitu derajat kesempurnaan

pelayanan Rumah Sakit Guntur untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah
Sakit Guntur secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Guntur dan
masyarakat konsumen.
4. Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) adalah ketentuan tentang jenis dan

mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib pemerintah yang berhak
diperoleh setiap warga secara minimal.
5. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah

Sakit kepada masyarakat.
4
6. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.
7. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang
kepada pelanggan.
8. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi kuantitatif /
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perbahan terhadap besaran
target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.
9. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan

sesuatu yang bisa dan harus dicapai.
10. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari

indikator.
11. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari

sumber data untuk tiap indikator.
12. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap

indikator kinerja yang dikumpulkan.
13. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam
rumus indikator kinerja.
14. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja.
15. Sumber data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan
dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
B. Maksud dan Tujuan.
5
1. Maksud. Maksud dari Panduan pemantauan indikator peningkatan mutu
dan keselamatan pasien SPM RS Guntur adalah untuk memberikan gambaran
tentang kegiatan pemantauan indikator PMKP serta rekomendasi dan tindak
lanjutnya di lingkungan Rumah Sakit Guntur.
2. Tujuan. Tujuan Pemantauan Indikator PMKP SPM adalah untuk

menggiatkan perbaikan-perbaikan pelayanan yang berfokus pada mutu dan
keselamatan pasien. Pemantauan indikator PMKP SPM menyoroti bidang-bidang
yang harus dilaksanakan dalam pelayanan kesehatan, memberikan bukti dan
solusi hasil konsensus yang berdasarkan evidence based. Dengan
mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang aman
dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik, sasaran biasanya
sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem.
BAB II
RUANG LINGKUP
C. Ruang Lingkup. Ruang lingkup Panduan pemantauan indikator

peningkatan mutu dan keselamatan pasien SPM di rumah sakit meliputi kegiatan
pengumpulan data, validasi data, perumusan masalah, penyusunan upaya
perbaikan dan rencana kegiatan tindak lanjut.
D. Tata Urut. Tata urut pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disusun sebagai berikut :
6
1. BAB I Pendahuluan
2. BAB II Ruang lingkup
3. BAB III Tata laksana
4. BAB IV Dokumentasi
5. BAB V Penutup
BAB III
TATA LAKSANA
E. Indikator Mutu
Indikator mutu dan keselamatan pasien yang dipantau dan menjadi tolak ukur
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien standar pelayanan minimal ( SPM ) di
Rumah Sakit Guntur meliputi :
7
No Jenis STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Pelayanan Indikator Nilai
1. Gawat Darurat 1. Kemampuan menangani life saving 1. 100%
anak dan dewasa
2. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat 2. 24 Jam
3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan 3. 100 %
yang bersertifikat yang masih berlaku
BLS/PPGD/GELS/ALS
4. Ketersediaan tim penanggulangan 4. satu tim
bencana 5. 100%
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di
Gawat Darurat < 5 menit 1. 70 %
6. Kepuasan Pelanggan 2. 2 permil
7. Kematian pasien 24 Jam pindah ke
pelayanan rawat inap setelah 8 jam 3. 100 %
8. Khusus untuk RS Jiwa Pasien dapat
ditenangkan dalam waktu 48 Jam 4. 100 %
9. Tidak adanya pasien yang diharuskan
membayar uang muka
2. Rawat Jalan 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik 1. 100%
Spesialis oleh dr spesialis
2. Ketersediaan Pelayanan 4 spesialis 2. 100%
dasar 2. Jam 08.00 s/d
3. Jam buka pelayanan setiap hari kerja 13.00 WIB
1. 100%
4. Waktu tunggu di rawat jalan < 60 menit
5. Kepuasan Pelanggan 3. 90 %
6. 4.
a. Penegakan diagnosis TB melalui a. 60 %
pemeriksaan mikroskopis TB b. 60 %
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan
dan pelaporan TB di Rumah Sakit
8
3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap oleh 1. 100%
dr Spesialis
2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap 2. 100 %
minimal perawat D3
3. Dokter Penanggung jawab pasien 3. 100 %
rawat inap
4. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 4. 100 %
5. Jam Visite Dokter Spesialis tepat 5. 100 %
waktu antara jam 10.00 sd jam 14.00
WIB pada jam kerja
6. Kejadian infeksi pasca operasi 6. 1,5 %
7. Kejadian Infeksi Nosokomial 7. 1,5 %
8. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh 8. 100%
yang berakibat kecacatan /kematian
9. Kematian pasien > 48 jam 9. 0,24%
10. Kejadian pulang paksa 10. <5%
11. Kepuasan pelanggan 11. 90
12. Penegakan diagnosis TB melalui 12. 100%
pemeriksaan mikroskopis TB
13. Terlaksananya kegiatan
pencatatan 13. 100 %
dan pelaporan TB di Rumah Sakit
9
4. Bedah Sentral 1. Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari 1. 100 %
(Bedah saja) 2. Kejadian Kematian di meja operasi 2. 1 %
3. Tidak adanya kejadian operasi salah 3. 100 %
sisi 4. 100 %
4. Tidak adanya kejadian operasi salah
orang 5. 100 %
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan
pada operasi 6. 100 %
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi 7. 6 %
7. Komplikasi anestesi karena overdosis,
reaksi anestesi, dan salah penempatan
endotracheal tube
5. Persalinan dan 1. Kejadian kematian ibu karena 1.
perinatologi persalinan a. Perdarahan
(kecuali 2. Pemberi pelayanan persalinan normal 1%
rumahsakit 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan b. Pre-
khusus di luar penyulit oleh Tim Ponek terlatih eklampsia 30 %
rumahsakit ibu 4. Pemberi pelayanan persalinan dengan c. Sepsis 0,2
dan anak) tindakan operasi oleh dr SPOG, Dokter %
Anestesi dan dokter Anak 2.
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr a. Dokter Sp.OG
- 2500 gr b. Dokter umum
6. Pertolongan Persalinan melalui seksio terlatih APN
cesaria c. Bidan
7. Kepuasan Pelanggan d)100 %
e)100 %
f) 100 %
g) 20 %
h) 80 %
10
6. Perawatan 1. Rata-rata Pasien yang kembali ke 1. 3 %
Intensif perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif dokter 2. 100 %
Spesialis Anestesi dan Dokter Spesialis
sesuai kasus yang ditangani dan
Perawat D3 mahir ICU
7. Radiologi 1. Rerata Waktu tunggu hasil pelayanan 1. 100 %
thorax foto < 2 jam
2. Pelaksana ekspertisi spesialis 2. 100%
Radiologi
3. Kejadian kegagalan pelayanan 3. 2 %
Rontgen/kerusakan foto 4. 80 %
4. Kepuasan pelanggan
8. Lab. Patologi 1. Rerata Waktu tunggu hasil pelayanan 1. 100 %
Klinik laboratorium < 140 menit
2. Pelaksana ekspertisi oleh dokter 2. 100%
Spesilais Patologi Klinik
3. Tidak adanya kesalahan pemberian 3. 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
4. Kepuasan pelanggan 4. 80 %
9. Rehabilitasi 1. Kejadian Drop Out pasien terhadap 1. 50 %
Medik pelayanan Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan 2.100 %
tindakan rehabilitasi medik
3. Kepuasan Pelanggan 3. 80 %
10. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan 1.
a. Obat Jadi 1. 30 menit
b. Obat Racikan 2. 60 menit
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan 2. 100 %
pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan 3. 80 %
4. Penulisan resep sesuai formularium 4. 100 %
11
11. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan 1. 90 %
kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan 2. 20 %
oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan 3. 100 %
pemberian diet
12. Transfusi 1. Terpenuhinya kebutuhan darah bagi 1. 100 %
Darah setiap pelayanan transfusi
2. Kejadian Reaksi transfusi 2. 0,01 %
13. Pelayanan Terlayaninya pasien GAKIN yang datang 100 %
GAKIN ke RS pada setiap unit pelayanan
14. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 1. 100 %
24 jam setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent 2. 100 %
setelah mendapatkan informasi yang
jelas 3. 10 menit
3. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat jalan 4. 15 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawat inap
15. Pengelolaan 1. Baku mutu limbah cair 1.
limbah a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH = 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius 2.100 %
sesuai dengan aturan
12
16 Administrasi 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil 1. 100 %
dan pertemuan direksi
manajemen 2. Kelengkapan laporan akuntabilitas 2. 100 %
kinerja 3. 100 %
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat 4. 100 %
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji 5. 60 %
berkala
5. Karyawan yang mendapat pelatihan 6. 40 %
minimal 20 jam setahun 7. 100 %
6. Cost recovery
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan 8. 2 jam
keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi 9. 100 %
tentang tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
17. Ambulance/ 1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta 1. 24 Jam
Kereta Jenazah
Jenazah 2. Kecepatan memberikan pelayanan 2. 30 menit
ambulance /Kereta Jenazah di Rumah
Sakit
3. Response time pelayanan ambulance 3) > 2 jam
oleh masyarakat yang membutuhkan
18. Pemulasaraan Waktu tanggap (response time) pelayanan 2 Jam
Jenazah pemulasaraan jenazah
19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi 1. 100 %

pemeliharaan kerusakan alat < 15 menit
sarana 2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 2. 100 %
rumahsakit 3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur
yang digunakan dalam pelayanan
3. 100 %
terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
13
20 Pelayanan 1. Tidak adanya kejadian linen yang 1. 100 %
laundry hilang 2. 100 %
2. Ketepatan waktu penyediaan linen
untuk ruang rawat inap
21 Pencegahan 1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih 1. 75%
dan 2. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) di 2. 60 %
pengendalian setiap instalasi /departemen
infeksi (PPI) 3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan
3. 75%
infeksi nosokomia/HAl (Healthcare
Associated Infection) di Rumah Sakit
(min 1 parameter )
B. Key Performance Indicators.

Untuk menyamakan persepsi dan memudahkan pelaksanaan pengumpulan, analisis
dan perumusan masalah sampai dengan rekomendasi dan tindak lanjutnya, kegiatan
pemantauan indikator mutu SPM di Rumah Sakit Guntur dilaksanakan sesuai dengan Key
Performance Indicators.
1. Gawat Darurat
Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap
Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
Operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
14
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab
pengumpul
data
Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan

pelayanan Gawat Darurat
Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

Operasional urutan : Airway, Breath, Circulation

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life

saving di Gawat Darurat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life

saving di Unit Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100 %

jawab
pengumpul
data
Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
15
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten
dalam bidang ke gawat daruratan
Definisi Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang

Operasional sudah memiliki sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

daruratan
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

jawab
pengumpul
data
Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumahsakit untuk memberikan pelayanan

penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

Operasional rumahsakit dengan tujuan untuk penanggulangan akibat
bencana yang mungkin terjadi sewaktu-waktu.

Pengumpulan
Data
16
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumahsakit
Denominator Tidak ada
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

jawab
pengumpul
data
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan

mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak

Operasional pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan

semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani
dokter
17
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50)
Sumber data Sample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang

jawab
pengumpul data
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

Operasional terhadap pelayanan yang diberikan

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat

Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey

(minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar 70 %
18
jawab
pengumpul
data
Judul Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam

Operasional periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Tiga bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak

pasien datang
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar 2 perseribu

jawab
pengumpul data
19
Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu 48 Jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu

menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam
pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan

Operasional jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan
gejala dan tanda agresif yang dapat mencelakakan diri
sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang
diderita.

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan

gejala dan tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar 100 %

jawab
pengumpul
data
20
Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan

mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat
darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak

Operasional rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis
yang akan diberikan

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang

muka
Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber data Survei
Standar 100 %

jawab
pengumpul data
21
2. Pelayanan Rawat Jalan
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang

kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di

Operasional rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk
rumahsakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS
sesuai dengan special privilege yang diberikan).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter
spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat jalan

jawab
pengumpul
data
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
22
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
minimal harus ada di rumahsakit
Definisi Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan

Operasional spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit. Ketersediaan
pelayanan rawat jalan untuk rumahsakit khusus disesuaikan
dengan spesifikasi dari rumahsakit tsb.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada

(kualitatif)
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan

bedah

jawab
pengumpul
data
Judul Ketersediaan Pelayanan rawat jalan di rumahsakit Jiwa
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan yang minimal

harus ada di Rumah Sakit Jiwa
Definisi Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan

operasional spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit
23
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada

(kualitatif)
Standar Minimal
a. NAPZA
b. Gangguan Psikotik
c. Gangguan Neurotik
d. Mental Organik
Penanggung Kadep Keswa
jawab
Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari

kerja di setiap Rumah Sakit
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat

Operasional jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap
hari kerja kecuali Jumat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
24
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka

sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam

satu bulan
Standar 100 %

jawab
pengumpul
data
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja

di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang

disurvey
25
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasien rawat jalan
Standar 60 menit

jawab
pengumpul
data
Judul Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

Operasional terhadap pelayanan yang diberikan

Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat

jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal

n=50)
Sumber data Survey
Standar 90 %
26
Penanggung Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
jawab ( PMKP ) melalui komite keperawatan
pengumpul
data
Judul Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis

dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan TB dengan strategi DOTS adalah

Operasional pelayanan TB dengan 5 strategi penanggulangan TB nasional.
Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB
harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB, pengeobatan harus
menggunakan paduan obat anti TB yang sesuai dengan standar
penanggulangan TB nasional, dan semua pasien yang
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan TB nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan

strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan TB yang ditangani di rumah

sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
27
Standar 100 %
Penanggung Kadep Paru

jawab
pengumpul
data
3. Pelayanan Rawat Inap
Judul Pemberi pelayanan di Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang

kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga

Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan

di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di

rawat inap
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi rawat inap

jawab
pengumpul
data
28
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk

menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang

Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai
kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter

sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100 %

jawab
pengumpul
data
29
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus

ada di rumahsakit
Definisi Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumahsakit yang

Operasional diberikan kepada pasien tirah baring di rumahsakit. Untuk
rumahsakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumahsakit
tsb.
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada

(kualitatif)
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan

bedah (kecuali rumahsakit khusus sesuai dengan spesifikasi
rumahsakit tsb)

jawab
pengumpul
data
Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan
30
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis

Operasional setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang
dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai

dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %

jawab
pengumpul
data
Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien

Operasional yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi
dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
31
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial

dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar 1,5 %
Penanggung Ketua Komite PPI

jawab
pengumpul
data
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di

operasional rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb,
yang berakibat kecacatan atau kematian

pengumpulan
data
32
Periode tiap bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah

pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Ketua Tim Keselamatan Pasien

jawab
Judul Kematian pasien > 48 jam
Dimensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

yang aman dan efektif
Definisi Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi

operasional sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam
satu bulan
33
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar 0,24 % 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000,

Indonesia)
Penanggung Kabag Minpasien

jawab
Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi mutu efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan

rumahsakit
Definisi pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau

operasional keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar 5 %
Penanggung Kabag Minpasien

jawab
34
Judul Kepuasan pelanggan rawat inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan

rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

operasional terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang

disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar 90 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu

jawab
35
Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis

dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengeobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan
semua pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan

Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah
sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung Kadep Paru

jawab
pengumpul
data
36
4. Bedah Sentral
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan

bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai

operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari

seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar 2 hari
Penanggung Kepala Instalasi Kamar Operasi

jawab
Judul Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi mutu keselamatan, efektifitas
Tujuan tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan

anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di

operasional atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
37
Frekuensi tiap bulan dan sentinel event
pengumpulan data
Periode analisis tiap bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu

bulan
Denominator jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam

satu bulan
Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 1%

jawab
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah

sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien

operasional dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event

pengumpulan data
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
38
jawab
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah

sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

operasional dioperasi pada orang yang salah

pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
Standar 100 %

jawab
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
39
Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaianya tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan

pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu
bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %

jawab
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Tujuan tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam

melaksanakan tindakan operasi
Definisi kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana

operasional benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam
tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan

pengumpulan data
40
Numerator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh
akibat operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %

jawab
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan

salah penempatan endotracheal tube
Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring

pasien selama proses pembedahan berlangsung
Definisi Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan

operasional sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis,
reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.

pengumpulan data
Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu

bulan
Standar 6 %
41
Penanggung Kepala Instalasi Anestesi dan Reanimasi
jawab
5. Persalinan dan perinatologi
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus
persalinan
42
Definisi operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-
eklamsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester
kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari
tiga tanda, yaitu : tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110
mmHg, Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
oedem tungkai. Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong. Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 18
jam yang dimulai dari tanda - tanda persalinan.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia
dan sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan 1 %, pre-eklampsia 30%, Sepsis 0,2 %
Penanggung jawab Kadep Obsgyn
Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang

kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG,

operasional dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
43
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan

persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan

normal
Standar 100 %
Penanggung Kadep Obsgyn

jawab
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh

tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim

operasional PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum,
bidan dan perawat yang terlatih)
Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama,
ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin
diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan
ante partum, eklampsia dan preeklampia berat, tali pusat
menumbung
44
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat
terlatih
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia

jawab
Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

operasional adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis
anastesi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter

spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan
dengan tindakan operasi.
45
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan
dengan tindakan operasi
Standar 100 %

jawab
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani

BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr
operasional 2500 gr
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr 2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Kadep IKA

jawab
46
Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang

sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

operasional abdominal baik elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar 20 %

jawab
Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan

persalinan

operasional terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
47
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu melalui komite keperawatan

jawab
6. Pelayanan Perawatan Intensif
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif

dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap

operasional dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1

bulan
Standar 3 %
Penanggung Kepala Sub Instalasi ICU

jawab
Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten
48
Definisi Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter
operasional spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani

perawatan intensif
Standar 100 %
Penanggung Komite medik/mutu

jawab
7. Radiologi
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
operasional mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
satu bulan
49
Denominator jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Standar 3 jam
Penanggung Kepala instalasi radiology

jawab
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh

tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiology

operasional yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto
roentgen/hasil pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiology dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi radiology
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi radiologi

jawab
50
Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak

operasional dapat dibaca
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar 2 %
Penanggung Kepala instalasi radiologi

jawab
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi

operasional terhadap pelayanan radiologi
51
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar 80 %
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu

jawab
8. Laboratorium Patologi Klinik
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan

operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
52
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam

bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 140 menit (manual)
Penanggung Kepala sub instalasi Laboratorium

jawab
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis

operasional patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %

jawab
53
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan

operasional hasil laboratorium pada salah orang
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu

bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100 %

jawab
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

laboratorium

operasional terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
54
Periode 3 bulan
analisis

Sumber data Survei
Standar 80 %

jawab
9. Rehabilitasi Medik
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi

yang direncanakan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

operasional direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program
rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan
data
Periode 6 bulan
analisis
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3

bulan
Standar 50 %
Penanggung Kepala instalasi rehabilitasi medik

jawab
55
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi

medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

operasional tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan
yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam

1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam

1 bulan
Standar 100 %

jawab
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan

rehabilitasi medik

operasional terhadap pelayanan rehabilitasi medik
56
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis

Sumber data Survei
Standar 80 %

jawab
10. Farmasi
Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 30 menit
Penanggung Kepala instalasi Farmasi

jawab
57
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu

operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien

yang disurvey dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 60 menit
Penanggung Kepala instalasi Farmasi

jawab
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
58
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
operasional a. Salah dalam memberikan jenis obat
b. Salah dalam memberikan dosis
c. Salah orang
d. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi

jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi farmasi

jawab
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi

operasional terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis

Sumber data Survei
59
Standar 80 %

jawab
Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di

operasional rumahsakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai

formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu
bulan (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar 100 %

jawab
11. Gizi
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah

operasional ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
jadual yang telah ditentukan
60
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat

makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar 90 %
Penanggung Kanit Gizi

jawab
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumahsakit)
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
61
Standar 20 %
Penanggung Kanit Gizi

jawab
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

operasional memberikan jenis diet.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap

jawab
12. Transfusi Darah
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan

transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam

menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas

operasional
62
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi

dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kanit Bank Darah

jawab
Judul Kejadian reaksi transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

operasional terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai,
atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi
darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu

bulan
63
Standar 0,01 %
Penanggung Kanit Bank Darah

jawab
13. Pelayanan Keluarga Miskin
Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada

setiap unit pelayanan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat

miskin
Definisi Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang

operasional kartu askeskin
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit

dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
Penanggung Kepala Rumah Sakit Guntur

jawab
64
14. Rekam Medik
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
operasional diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung Kepala Bagian Administrasi Pasien

jawab
Judul Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
65
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan

operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %

jawab
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam
operasional medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
pengumpulan
data
66
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel

rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru / di ruang rekam medis untuk pasien lama
Standar Rerata 10 menit
jawab
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
operasional medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat
inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap

yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata 15 menit
67
jawab
15. Pengolahan limbah
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit
Definisi Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
operasional dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
frekuensi 3 bulan
pengumpulan
data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang

sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Kesling
jawab
68
Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan
aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di
rumah sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
operasional pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar
jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat
mencederai, antara lain :
Sisa jarum suntik
Sisa Ampul
Kasa bekas
Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai
dengan aturan dan pedoman yang berlaku
frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar

Prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data hasil pengamatan
Standar 100 %
Penanggung Kepala Unit Kesling
jawab
16. Administrasi manajemen
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan
pelayanan di rumahsakit
69
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
operasional adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam

satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %
jawab
Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit
operasional untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan
pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan
sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban
secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalah laporan kinerja yang memuat pencapain indikator-
indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal),
indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis
rumahsakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipesyaratkan oleh pemerintah ,.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
70
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan

minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam
satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100 %
jawab
Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
operasional dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi satu tahun
pengumpulan
data
Periode analisis satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode

kenaikan pangkat dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung Kepala Bagian Personalia
jawab
Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan
71
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kesejahteraan
pegawai
Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaiji secara periodik
operasional sesuai peraturan keperawaian yang berlaku (UU No 8/1974,
UU No 43/1999
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala

tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Standar 100 %
Penanggung Kepala Bagian Personalia
jawab
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun
Dimensi mutu kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
operasional karyawan yang dilakukan baik di rumahsakit ataupun di luar
rumahsakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal per karyawan 20 jam per tahun
pengumpulan
data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumahsakit
72
Standar 60 %
Penanggung Kepala Bagian Diklat
jawab
Judul Cost recovery

Dimensi mutu efisiensi, efektivitas
Tujuan tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber data sub bag keuangan
Standar 40 %
Penanggung Kepala Bagian Garminku
jawab
73
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumahsakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Frekuensi tiga bulan
pengumpulan
data
Periode analisis tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal

10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan
Sumber data Sub Bag Keuangan
Standar 100 %
jawab
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien rawat inap
74
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
operasional pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat
inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien
pengumpulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien

rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Standar 2 jam
jawab
Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan
kesejahteraan karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
operasional sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi tiap 6 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif

Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
75
Standar 100 %
jawab
17. Ambulance / Kereta Jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat

diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan
Definisi Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah

Operasional ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah
untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien

Pengumpulan
Data
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam

satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah

jawab
pengumpul
data
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah di rumahsakit
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah
76
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah
operasional adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumahsakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat

waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam
satu bulan
Sumber data catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100 %
Penanggung Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah
jawab
18. Pemulasaraan Jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal
sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah
pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
77
Standar 2 jam
Penanggung Kanit Jangsus
jawab
19. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumahsakit
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
operasional waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang

atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %
Penanggung Kanit Tehnik
jawab
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
78
Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai
ketentuan yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Kanit Tehnik
jawab
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan

operasional peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK).
Frekuensi 1 tahun
pengumpulan
data
Periode 1 tahun
analisis
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu

dalam 1 tahun
79
Denominator jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku registrasi
Standar 100 %

jawab
20. Pelayanan Laundry
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Tidak ada

operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling

tersebut
Sumber data Survey
Standar 100 %

jawab
80
Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan

operasional linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Julah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %

jawab
21. Pengendalian Infeksi
81
Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Anggota Tim PPI yang kompeten untuk

melaksanakan tugas-tugas Tim PPI
Definisi Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
operasional pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap 3 bulan

pengumpulan
data
Periode Tiap 1 tahun

analisis
Numerator Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75%

jawab
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung.
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, Tenaga

operasional Kesehatan, Pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
dan gaun.
82
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan
data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 60%

jawab
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi

nosokomial di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung.
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial ,

operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS.
Minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Setiap hari

pengumpulan
data
Periode 1 bulan
analisis
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75%

jawab
Keterangan :
83
ILO : Infeksi Luka Operasi
ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Associated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih
BAB IV
DOKUMENTASI
RS Guntur merancang sistem dan proses, dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip
perbaikan mutu yang berhubungan dengan pemantauan indikator peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien SPM dilakukan oleh
Pelaksana / Staf / Perawat / Koordinator Data Mutu dan Keselamatan Pasien dan SPM di
setiap unit pelayanan. Hasil monitoring, audit dan review pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien akan dilaporkan oleh Komite PMKP kepada Kepala Rumah Sakit
Guntur setiap bulan dan dilaporkan kepada Dewan Pengawas mengenai keberhasilan
pencapaian sasaran mutu penyelenggaraan indikator mutu dan keselamatan pasien
setiap tiga bulan sekali.
Tindak lanjut dari pelaporan pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
akan disampaikan dalam bentuk sosialisasi oleh Komite PMKP kepada unit-unit
pelaksana teknis dengan melibatkan Kepala Para Kepala Departemen, Kepala Instalasi,
SMF, Kepala Bagian Keperawatan dan Kepala Ruangan Perawatan.
84
BAB V
PENUTUP
Buku panduan pemantauan peningkatan mutu dan keselamatan pasien SPM

Rumah Sakit Guntur disusun sebagai langkah awal, untuk memudahkan pemahaman,
koordinasi dan sinkronisasi antara unit pelayanan dan Komite PMKP dalam implementasi
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di lingkungan Rumah Sakit Guntur.
Dengan adanya buku panduan pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien SPM Rumah Sakit Guntur ini akan mempermudah pelaksanaan kegiatan
pemantauan indikator mutu pelayanan kesehatan yang mencerminkan visi, misi Rumah
Sakit Guntur. Dengan metode pelaksanaan dan pengelolaan manajemen keselamatan
pasien yang optimal, diharapkan keberhasilan pelayanan kesehatan dapat menjadi tolak
ukur peningkatan mutu kesehatan rumah sakit.
Ditetapkan di :Garut
Pada Tanggal : Januari 2017
Kepala RS Tk IV 03.07.04 Guntur
85
dr. Donny Ekuarianto ,Sp.An, M.Kes
Mayor Ckm NRP 11010019960176
86

Panduan Mutu SPM Ok Guntur Done

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Mutu SPM Ok Guntur Done

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

PANDUAN PEMANTAUAN INDIKATOR

Jl. Bratayudha No.101 Garut

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT GUNTUR

PANDUAN PEMANTAUAN INDIKATOR

KEPALA RUMAH SAKIT GUNTUR

Menimbang : 1. Bahwa Rumah Sakit Guntur selalu berupaya untuk meningkatkan

2. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit

3. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit sangat

4. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a, b dan c di

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang

Menetapkan 1. Panduan tentang Pemantauan Indikator Peningkatan Mutu dan

2. Panduan berklasifikasi biasa.

4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Kepala Rumah Sakit Guntur

dr. Donny Ekuarianto ,Sp.An, M.Kes

1. Ketua Komite Medik Rumah Sakit Guntur.

1. Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat

2. Definisi mutu pelayanan kesehatan secara umum adalah memberikan

3. Definisi mutu pelayanan Rumah Sakit Guntur yaitu derajat kesempurnaan

4. Standar Pelayanan Minimal ( SPM ) adalah ketentuan tentang jenis dan

5. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah

8. Indikator Kinerja adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi

9. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan

10. Definisi operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari

11. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi pengambilan data dari

12. Periode analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap

B. Maksud dan Tujuan.

2. Tujuan. Tujuan Pemantauan Indikator PMKP SPM adalah untuk

C. Ruang Lingkup. Ruang lingkup Panduan pemantauan indikator

19 Pelayanan 1. Kecepatan waktu menanggapi 1. 100 %

B. Key Performance Indicators.

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan

Definisi Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan

Frekuensi Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life

Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life

Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat

Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat

Judul Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat

Dimensi Mutu Kompetensi teknis

Definisi Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang

Frekuensi Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD

Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat

Sumber data Kepegawaian

Penanggung Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan Kesiagaan rumahsakit untuk memberikan pelayanan

Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di

Frekuensi Setiap bulan

Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumahsakit

Denominator Tidak ada

Sumber data Instalasi gawat darurat