BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan berhentinya
suplai darah kebagian otak. Stroke adalah gangguan yang mempengaruhi
aliran darah keotak dan mengakibatkan deficit neurologik.( Sudoyo, Aru W.
2013)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui system suplai arteri otak (Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2012). Stroke
non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak,
progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung
24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2009).
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008)

B. Etiologi
Menurut Baughman, C Diane.dkk (2011) stroke biasanya di akibatkan dari
salah satu tempat kejadian, yaitu:
1. Thrombosis
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada
orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi
karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang
 dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis
seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
2. Embolisme serebral
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD)
b. Myocard infark
c. Fibrilasi.
d. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-
waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus
kecil.
e. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. Hemorargik cerebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah
ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir, memori, bicara, atau
sensasi baik sementara atau permanen.

C. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum
(Hypoksia karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis
sering/cenderung sebagai faktor penting trhadap otak. Thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi
pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan
embolus maka mulai terjadi kekurangan O2 kejaringan otak. Kekurangan
selama 1 menit dapat menyebabkan nekrosis mikroskopis neuron-neuron
area kemudian di sebut infark.
Kekurangan O2 pada awalnya mungkin akibat iskemik umumnya
(karena henti jantung / hipotensi ) / hipoksia karena proses anemia /
kesulitan bernafas. Jika neuron hanya mengalami iskemik,maka masih ada
peluang untuk menyelamatkannya. Suatu sumbatan pada arteri koroner
dapat mengakibatkan suatu infark disekitar zona yang mengalami
kekurangan O2
Stroke karena embolus merupakan akibat dari bekuan darah, lemak dan
udara, emboli pada otak kebanyakan berasal dari jantung. Jika perdarahan
yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan
menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada
keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi
neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa
otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat
menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan
otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Selain kerusakan parenkim
otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan
peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan
perfusi otak serta terganggunya drainase otak.
Pada Kasus stroke non hemorogik, Iskemia disebabkan oleh adanya
penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus
umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding
 pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi
kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli
disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri
karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang
tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologis fokal. (Arif
mutakin,2008).
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1. Keadaan pembuluh darah.
2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,
aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi
ke otak menjadi menurun.
3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak.
Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak
untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun
ada perubahan tekanan perfusi otak.
4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan
karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

D. Manifestasi Klinik
1. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam
dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut
Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam
wujud sama, memperberat atau malah menetap
2. Sementara, namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic
neurologic defisit (RIND)
3. Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
disebut progressing stroke atau stroke inevolution
4. Sudah menetap/permanen
Berikut juga beberapa tanda dan gejala dari stroke non hemoregik adalah
sbb:
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerak motorik. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motor yang paling umum adalah
a. Hemiplegia, yaitu paralisis pada salah satu sisi.
b. Hemiparesis, yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh
2. Kehilangan komunikasi
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara
b. Disfasia atau Afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif
atau reseptif
c. Apraksia (ketidak mampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir
dan berusaha untuk menyisir rambutnya
3. Gangguan persepsi
Persepsi adalah ketidakmampuan menginterprestasikan sensasi
a. Disfungsi persepsi visual
Kehilangan setengah lapang pandang (hemianopsia), sisi visual yang
terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis
b. Kehilangan sensori
Stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerak bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan
strimulasi visual, taktil dan auditorius.
 c. Gangguan fungsi koknitif dan efek psikologis
Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas,
memori atau fungsi kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.
Disfungsi ini ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan
dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi
4. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke, pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan
kontrol motorik postural (Sudoyo, Aru W. 2013)

E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan: memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan
adanya infark.
2. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Fungsi Lumbal
a. menunjukan adanya tekanan normal
b. tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
adanya perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
pineal. (Sudoyo, Aru W. 2013)

F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk
menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari
setelah infark serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah
 terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain
dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan
karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
trombus dan embolisasi.
2. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
3. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan
mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh
menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut biasanya
berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi
adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang
dapat dilakukan untuk menyatabilkan keadaan pasien dengan konsep
gawat darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC yaitu :
a. Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala
hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing
maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh tindakannya adalah
pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,
atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan
refleks jalan napas, imobilitas, atau hipoventilasi dan Jangan biarkan
makanan atau minuman masuk lewat hidung
b. Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat
gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi
infeksi di saluran napas. Contoh tindakannya adalah intubasi
endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke
 masif, karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam
kehidupan pada situasi ini dan berikan oksigen 2-4 L/menit melalui
kanul nasal
c. Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi
jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama,
adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani
secara cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab
stroke, akan tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke
tersebut. Contoh tindakannya adalah pasien ditempatkan pada posisi
lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak
ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang dan jantung
diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda
gagal jantung kongestik
4. Keperawatan
Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (2000), tindakan yang
dilakukan pada pasien stroke:
a. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat
b. Mencegah atau meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan
yang bersifat permanen.
c. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari.
d. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan
mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien
e. Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosisnya
dan kebutuhan tindakan atau rehabilitasi
Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien
stabil yaitu (Arif Mansjoer, 2008) :
a. Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan
kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti
dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45% karena dapat memperhebat
edema otak.
b. Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak
c. Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia,
kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
1) Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralysis.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
1) Perubahan tingkat kesadaran
2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (
hemiplegia ) , kelemahan umum.
3) Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
 Data obyektif:
a. Hipertensi arterial
b. Disritmia, perubahan EKG
c. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan,
kegembiraan, kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak
adanya suara usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan
faring )
b. Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan
sub arachnoid.
 c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
d. Penglihatan berkurang.
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ).
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam ( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata,
reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi
dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil.
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
Perokok ( faktor resiko )
9. Keamanan
Data obyektif:
a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat
objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali.
d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh
e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi. (Doenges E,
Marilynn,2000)
 B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil

Perfusi jaringan NOC : NIC :

cerebral tidak efektif Circulation status Monitor TTV
b/d gangguan afinitas Neurologic status Monitor AGD, ukuran
Hb oksigen, penurunan Tissue Prefusion : pupil, ketajaman,
konsentrasi Hb, cerebral kesimetrisan dan
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan reaksi
Hipoventilasi, selamaketidakefek Monitor adanya
gangguan transport tifan perfusi jaringan diplopia, pandangan
O2, gangguan aliran cerebral teratasi dengan kabur, nyeri kepala
arteri dan vena kriteria hasil: Monitor level
DO Tekanan systole dan kebingungan dan
Gangguan status diastole dalam rentang orientasi
mental yang diharapkan Monitor tonus otot
Perubahan perilaku Tidak ada pergerakan
Perubahan respon ortostatikhipertensi Monitor tekanan
motorik Komunikasi jelas intrkranial dan respon
Perubahan reaksi Menunjukkan nerologis
pupil konsentrasi dan Catat perubahan
Kesulitan menelan orientasi pasien dalam
Kelemahan atau Pupil seimbang dan merespon stimulus
paralisis reaktif Pertahankan parameter
ekstrermitas Bebas dari aktivitas hemodinamik
Abnormalitas bicara kejang Tinggikan kepala 0-
Tidak mengalami 45o tergantung pada
nyeri kepala konsisi pasien dan
order medis
Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
tidak efektif Respiratory status : Monitor status
berhubungan dengan: Ventilation hemodinamik
Infeksi, disfungsi Respiratory status : Monitor respirasi dan
neuromuskular, Airway patency status O2
hiperplasia dinding Aspiration Control Pastikan kebutuhan
bronkus, alergi Setelah dilakukan oral / tracheal
jalan nafas, asma, tindakan keperawatan suctioning.
trauma selama ..pasien Pertahankan hidrasi
Obstruksi jalan menunjukkan keefektifan yang adekuat untuk
nafas : spasme jalan jalan nafas dibuktikan mengencerkan sekret
nafas, sekresi dengan kriteria hasil : Jelaskan pada pasien
tertahan, banyaknya Mendemonstrasikan dan keluarga tentang
mukus, adanya batuk efektif dan suara penggunaan peralatan :
jalan nafas buatan, nafas yang bersih, O2, Suction, Inhalasi.
sekresi bronkus, tidak ada sianosis dan Anjurkan pasien untuk
adanya eksudat di dyspneu (mampu istirahat dan napas
alveolus, adanya mengeluarkan sputum, dalam
benda asing di jalan bernafas dengan Posisikan pasien untuk
nafas. mudah, tidak ada memaksimalkan
DS: pursed lips) ventilasi
Dispneu Menunjukkan jalan Lakukan fisioterapi
DO: nafas yang paten dada jika perlu
Penurunan suara (klien tidak merasa Keluarkan sekret
nafas tercekik, irama nafas, dengan batuk atau
Orthopneu frekuensi pernafasan suction
Cyanosis dalam rentang normal, Auskultasi suara nafas,
Kelainan suara tidak ada suara nafas catat adanya suara
nafas (rales, abnormal) tambahan
wheezing) Berikan bronkodilator
 Kesulitan berbicara Mampu Berikan O2
Batuk, tidak mengidentifikasikan l/mnt,
efekotif atau tidak dan mencegah faktor metode
ada yang penyebab. Berikan pelembab
Produksi sputum Saturasi O2 dalam udara Kassa basah
Gelisah batas normal NaCl Lembab
Perubahan Foto thorak dalam Berikan antibiotik
frekuensi dan irama batas normal
nafas
Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik Joint Movement : Exercise therapy :
Berhubungan dengan : Active ambulation
Gangguan Mobility Level Kaji kemampuan
metabolisme sel Self care : ADLs pasien dalam
Keterlembatan Transfer performance mobilisasi
perkembangan Setelah dilakukan Monitoring vital sign
Pengobatan tindakan keperawatan sebelm/sesudah latihan
Kurang support selama.gangguan dan lihat respon pasien
lingkungan mobilitas fisik teratasi saat latihan
Keterbatasan dengan kriteria hasil: Latih pasien dalam
ketahan Klien meningkat pemenuhan kebutuhan
kardiovaskuler dalam aktivitas fisik ADLs secara mandiri
Kehilangan Mengerti tujuan dari sesuai kemampuan
integritas struktur peningkatan mobilitas Dampingi dan Bantu
tulang Memverbalisasikan pasien saat mobilisasi
Terapi pembatasan perasaan dalam dan bantu penuhi
gerak meningkatkan kebutuhan ADLs ps.
Kurang kekuatan dan Bantu klien untuk
pengetahuan kemampuan berpindah menggunakan tongkat
tentang kegunaan Memperagakan saat berjalan dan cegah
 pergerakan fisik penggunaan alat Bantu terhadap cedera
Indeks massa tubuh untuk mobilisasi Ajarkan pasien
diatas 75 tahun (walker) bagaimana merubah
percentil sesuai posisi dan berikan
dengan usia bantuan jika diperlukan
Kerusakan persepsi Ajarkan pasien atau
sensori tenaga kesehatan lain
Tidak nyaman, tentang teknik
nyeri ambulasi
Kerusakan Berikan alat Bantu jika
muskuloskeletal klien memerlukan.
dan neuromuskuler Konsultasikan dengan
Intoleransi terapi fisik tentang
aktivitas/penurunan rencana ambulasi
kekuatan dan sesuai dengan
stamina kebutuhan
Depresi mood atau
cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan
atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak
Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
Malnutrisi selektif
atau umum
DO:
Penurunan waktu
reaksi
Kesulitan merubah
posisi
Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
Keterbatasan
motorik kasar dan
halus
Keterbatasan ROM
Gerakan disertai
nafas pendek atau
tremor
Ketidak stabilan
posisi selama
melakukan ADL
Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi
Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit berhubungan Tissue Integrity : Skin Pressure Management
dengan : and Mucous Kaji lingkungan dan
Eksternal : Membranes peralatan yang
Hipertermia atau Wound Healing : menyebabkan tekanan
hipotermia primer dan sekunder Observasi luka : lokasi,
Substansi kimia Setelah dilakukan dimensi, kedalaman
Kelembaban tindakan keperawatan luka,
Faktor mekanik selama.. kerusakan karakteristik,warna
(misalnya : alat integritas kulit pasien cairan, granulasi,
yang dapat teratasi dengan kriteria jaringan nekrotik,
menimbulkan luka, hasil: tanda-tanda infeksi
tekanan, restraint) Integritas kulit yang lokal, formasi traktus
Immobilitas fisik baik bisa Monitor kulit akan
Radiasi dipertahankan adanya kemerahan
Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas, Monitor aktivitas dan
Kelembaban kulit temperatur, hidrasi, mobilisasi pasien
Obat-obatan pigmentasi) Monitor status nutrisi
Internal : Tidak ada luka/lesi pasien
Perubahan status pada kulit Jaga kebersihan kulit
metabolik Perfusi jaringan baik agar tetap bersih dan
Tonjolan tulang Menunjukkan kering
Defisit imunologi pemahaman dalam Lakukan tehnik
Berhubungan proses perbaikan kulit perawatan luka dengan
dengan dengan dan mencegah steril
perkembangan terjadinya sedera Berikan posisi yang
Perubahan sensasi berulang mengurangi tekanan
Perubahan status Mampu melindungi pada luka
nutrisi (obesitas, kulit dan Mobilisasi pasien
kekurusan) mempertahankan (ubah posisi pasien)
 Perubahan status kelembaban kulit dan setiap dua jam sekali
cairan perawatan alami Oleskan lotion atau
Perubahan Menunjukkan minyak/baby oil pada
pigmentasi terjadinya proses derah yang tertekan
Perubahan sirkulasi penyembuhan luka Memandikan pasien
Perubahan turgor dengan sabun dan air
(elastisitas kulit) hangat
Ajarkan pada keluarga
DO: tentang luka dan
Gangguan pada perawatan luka
bagian tubuh Anjurkan pasien untuk
Kerusakan lapisa menggunakan pakaian
kulit (dermis) yang longgar
Gangguan Hindari kerutan pada
permukaan kulit tempat tidur
(epidermis) Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin.
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan: Pain Level, Observasi reaksi
Agen injuri (biologi, pain control, nonverbal dari
kimia, fisik, comfort level ketidaknyamanan
psikologis), kerusakan Setelah dilakukan Lakukan pengkajian
jaringan tinfakan keperawatan nyeri secara
DS: selama . Pasien tidak komprehensif termasuk
Laporan secara mengalami nyeri, dengan lokasi, karakteristik,
verbal kriteria hasil: durasi, frekuensi,
DO: Mampu mengontrol kualitas dan faktor
Posisi untuk nyeri (tahu penyebab presipitasi
menahan nyeri nyeri, mampu Kaji tipe dan sumber
 Tingkah laku menggunakan tehnik nyeri untuk
berhati-hati nonfarmakologi untuk menentukan intervensi
Gangguan tidur mengurangi nyeri, Bantu pasien dan
(mata sayu, tampak mencari bantuan) keluarga untuk mencari
capek, sulit atau Melaporkan bahwa dan menemukan
gerakan kacau, nyeri berkurang dukungan
menyeringai) dengan menggunakan Kontrol lingkungan
Terfokus pada diri manajemen nyeri yang dapat
sendiri Mampu mengenali mempengaruhi nyeri
Fokus menyempit nyeri (skala, intensitas, seperti suhu ruangan,
(penurunan persepsi frekuensi dan tanda pencahayaan dan
waktu, kerusakan nyeri) kebisingan
proses berpikir, Menyatakan rasa Kurangi faktor
penurunan interaksi nyaman setelah nyeri presipitasi nyeri
dengan orang dan berkurang Ajarkan tentang teknik
lingkungan) Tanda vital dalam non farmakologi: napas
Tingkah laku rentang normal dala, relaksasi,
distraksi, contoh : Tidak mengalami distraksi, kompres
jalan-jalan, gangguan tidur hangat/ dingin
menemui orang lain Tingkatkan istirahat
dan/atau aktivitas, Berikan analgetik
aktivitas berulang- untuk mengurangi
ulang) nyeri: ...
Respon autonom Berikan informasi
(seperti diaphoresis, tentang nyeri seperti
perubahan tekanan penyebab nyeri, berapa
darah, perubahan lama nyeri akan
nafas, nadi dan berkurang dan
dilatasi pupil) antisipasi
Perubahan ketidaknyamanan dari
 autonomic dalam prosedur
tonus otot (mungkin
dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku
ekspresif (contoh :
gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

Kerusakan NOC: NIC:

komunikasi verbal Setelah dilakukan askep Kaji kemampuan
b.d penurunan . jam, kemamapuan berkomunikasi
sirkulasi ke otak. komunitas verbal Jelaskan tujuan
meningkat,dg criteria: interaksi
Kemampuan komunikasi: Perhatikan tanda
Penggunaan isyarat nonverbal klien
nonverbal Klarifikasi pesan
Penggunaan bahasa bertanya dan
tulisan, gambar feedback.
Peningkatan bahasa Hindari barrier/
lisan halangan komunikasi
Komunikasi : Peningkatan
kemampuan komunikasi: Defisit
penerimaan. bicara
 Kemampuan Libatkan keluarga utk
interprestasi memahami pesan
meningkat klien
Sediakan petunjuk
sederhana
Perhatikan bicara
klien dg cermat
Gunakan kata
sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien
saat bicara, gunakan
isyarat tangan.
Beri reinforcement
positif
Dorong keluarga utk
selalu mengajak
komunikasi denga
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, A. 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi 3 Jakarta : FKUI.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA.

Yogyakarta: Media Hardy.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
vol 3. Jakarta: EGC.

Sudoyo, Aru W. 2013. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi 4. Jakarta :
Interna Publishing.