KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

SYARAT PENDAFTARAN

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2017

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Bagi mahasiswa calon pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia 2017

Politeknik Negeri Sriwijaya agar dapat melengkapi syarat syarat yang telah ditentukan

sebagai syarat untuk mengikuti serangkaian tes yang akan dilaksanakan sebagai calon

pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia 2017. Adapun syarat syarat

tersebut antara lain ;

1. Mengisi Formulir meliputi :

a. Daftar riwayat hidup calon pengurus

b. Form Pendaftaran calon pengurus

c. Surat lamaran menjadi pengurus ditujukan kepada Gubernur Mahasiswa

d. Visi dan Misi calon pengurus

e. Mengisi Form Bakat dan Keterampilan calon pengurus

2. Mengumpulkan Foto Ukuran 3 x 4 cm Warna Terbaru (1 lembar Ditempelkan di

Form Pendaftaran calon pengurus)

3. Mengumpulkan Foto Copy KTM / Kartu Identitas 1 lembar

4. Semua berkas formulir dapat di download di bio Instagram .

5. Melampirkan surat izin orang tua

6. Melampirkan fotokopi Piagam / Sertifikat kegiatan yang pernah diikuti

7. Mengirimkan semua persyaratan berupa hardcopy diseketariatan hmj tekim

8. Membayar uang kontribusi sebesar Rp. 5000,-

9. Mahasiswa aktif semester 1 Jurusan Teknik Kimia 2017.

 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

Catatan : Untuk berkas Hard Copy bagi Semua Persyaratan dikumpulkan didalam MAP warna

merah,

MAP TANPA DITULIS NAMA.

Semua persyaratan wajib dilengkapi.

Pendaftaran Dimulai Tanggal 2 Oktober 2017 dan

Pengembalian
Formulir Terakhir Pada Tanggal 5 Oktober 2017 Jam
16.30 WIB
 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

CURICULUM VITAE

CONTACT INFORMATION

Name :

Address :

Country :

Cell Phone :

Email :

PERSONAL INFORMATION

Date of Birth :

Place of Birth :

Nationality :

Religion :

Gender :

Marital Status :

FORMAL EDUCATION

Elemantary School at of year

Junior High School at of year

Senior High School at of year

INFORMAL EDUCATION
1.
2.

3.
 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

PROFESSIONAL QUALIFICATION

INTEREST

SKILL

Yours sincerely,

Name.

NIM.
 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

FORM PENDAFTARAN

Nama :

NIM :

Kelas :

Jenis kelamin :

Alamat

a. Rumah :

b. Kost :

No. Handphone :

Penyakit yang di derita (jika ada) :

Motivasi mengikuti HMJ :

Pengalaman Organisasi

1.

2.

3.

Ekstra Kampus

1.

2.

3.

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya untuk dapat di

pertanggung jawabkan.

Palembang, 2017
FOTO
UKURAN

3 x 4 cm Nama

NIM
 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

VISI DAN MISI CALON PENDAFTAR

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2017
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

VISI* : .....................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................................................................................

MISI* :.................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

FORMULIR BAKAT DAN KETERAMPILAN

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA 2017

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

*BAKAT DAN KETERAMPILAN :

 KEMENTERIAN RISET DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN TEKNIK KIMIA
Jl. Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 353414,116 Fax (0711) 355918. Email: kimia@polisriwijaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa anak saya :

Nama :

NIM :

Kelas :

Diberikan izin untuk mengikuti Organisasi Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia
Politeknik Negeri Sriwijaya Periode 2017.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, semoga dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, 2017

Menyetujui,
Orang Tua/Wali

(..)