Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA

NIP : 19880526 201503 1 004

Pangkat / Golongan : - / IIIb

Jabatan : Dokter Umum RSUD Mas Amsyar Kasongan, Kab. Katingan


Kalimantan Tengah

Telp/HP : 081250638942

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sejak bulan Juni 2015 sampai dengan bulan Mei
2016 telah melaksanakan tugas pada UGD & Ruang Perawatan RSUD Mas Amsyar Kasongan
dengan jumlah pasien lebih dari 4 Orang/hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ada sesuatu dan lain hal
yang tidak benar tentang pernyataan ini kami siap dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Kasongan, 29 Juli 2017


Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan
Yang membuat pernyataan
RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. ROSDIANA SAMARA, MM dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA


NIP. 19710828 200501 2 006 NIP. 19880526 201503 1 004
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA

NIP : 19880526 201503 1 004

Pangkat / Golongan : - / IIIb

Jabatan : Dokter Umum RSUD Mas Amsyar Kasongan, Kab. Katingan


Kalimantan Tengah

Telp/HP : 081250638942

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sejak bulan Juni 2016 sampai dengan bulan Mei
2017 telah melaksanakan tugas pada UGD & Ruang Perawatan RSUD Mas Amsyar Kasongan
dengan jumlah pasien lebih dari 4 Orang/hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ada sesuatu dan lain hal
yang tidak benar tentang pernyataan ini kami siap dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Kasongan, 29 Juli 2017


Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan
Yang membuat pernyataan
RSUD Mas Amsyar Kasongan

dr. ROSDIANA SAMARA, MM dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA


NIP. 19710828 200501 2 006 NIP. 19880526 201503 1 004
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA

NRPTT : 15.1.0055274

Pangkat / Golongan : -

Jabatan : Dokter Umum PTT Pusat, Puskemas Tumbang Sanamang Kab.


Katingan Prov. Kalimantan Tengah

Telp/HP : 081250638942

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sejak bulan Juni 2015 sampai dengan bulan Juni
2016 telah melaksanakan tugas pada Poli & Ruang Perawatan Puskesmas Tumbang Sanamang
dengan jumlah pasien lebih dari 4 Orang/hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ada sesuatu dan lain hal
yang tidak benar tentang pernyataan ini kami siap dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Kasongan, 29 Juli 2017

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Tumbang Sanamang

TAYAT dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA


NIP. 19670822 198703 1 002 NIP. 19880526 201503 1 004
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA

NRPTT : 15.1.0055274

Pangkat / Golongan : -

Jabatan : Dokter Umum PTT Pusat, Puskemas Tumbang Sanamang Kab.


Katingan Prov. Kalimantan Tengah

Telp/HP : 081250638942

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sejak bulan Juni 2016 sampai dengan bulan Mei
2017 telah melaksanakan tugas pada Poli & Ruang Perawatan Puskesmas Tumbang Sanamang
dengan jumlah pasien lebih dari 4 Orang/hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ada sesuatu dan lain hal
yang tidak benar tentang pernyataan ini kami siap dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Kasongan, 29 Juli 2017

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas Tumbang Sanamang

TAYAT dr. REFRIZAL FITRIATMA KURNIA


NIP. 19670822 198703 1 002 NIP. 19880526 201503 1 004