Anda di halaman 1dari 2

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________


Nama Asesor : Arin Rofiah Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap
bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _kes.pg02.042.01__________________________
Judul : Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan nutrisi enteral

Penilaian Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan
Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1:
1.1 Apakan anda dapat mengidentifikasi pemenuhan
nutrisi dengan makanan yang sesuai diet
1.2 Apakah pemberian diet intermiten atau terus
menerus
1.3 Apakah anda dapat memberikan
informasi tingkat kesadaran
1.4 Apakah anda dapat Mengkaji tingkat
psikologis pasien
Elemen Kompetensi 2:
2.1 Apakah anda dapat Memberikan informasi
tentang pemberian melalui nasogastric tube
2.2 Apakah anda dapat Memberikan informasi
hambatan saat pemasangan
Elemen Kompetensi 3:
3.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi alat yang
digunakan
3.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi
kegunaan NGT
3.3 Apakah perlengkapan alat sudah diperiksa

3.4 Apakah anda dapat Mengidentifikasi


kemungkinan alergi dan reaksi muntah
3.5 Apkah anda dapt memperhatikan kesterilan
alat dan kebersihan saat implementasi
Elemen Kompetensi 4:
4.1 Apakah anda dapt memberikan informasi
tentang posisi saat pemberian nutrisi

4.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi privasi


pasien
4.3 Apakah anda dapat memberikan makanan
melalui NGT
4.4 Apakah anda dapat mengkaji perasaan aman
dan nyaman pasien
4.5 Apakah anda dapat mengkaji Kenyamanan
pasien setelah dilakukan
Elemen Kompetensi 5:
5.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi
keadaan umum
5.2 Apakah anda dapat menginformasikan ke
pasien /keluarga tentang lamanya pemakaian
nasogastric tube dan kerjasama dengan
keluarga dalam perawatan )
5.3 Apakah anda dapat merespon keadaan pasien
5.4 Apakah anda dapat melakukan pemberian
diet sesuai kebutuhan)
Elemen Kompetensi 6:
6.1 Apakah anda dapat mendokumentasikan
respon pasien / keluarga tentang nutrisi
pasien)
6.2 Apakah anda dokumentasikan secara lengkap

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Arin Rofiah
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal