Gunong Nagan
Gunong Nagan
Imunisasi 4 20
Pemberian kapsul 0 0
vitamin A
Pemberian 0 0
makanan
pendamping ASI
Tidak mengerti 0 0
9. Apakah bayi anda Ya 4 20
memperoleh imunisasi Tidak 1 10
sesuai usia
10. . Apakah ibu nifas Ya 0 0
(dalam 40 hari setelah Tidak 0 0
ibu melahirkan)
mendapatkan 2 kapsul
vitamin A merah (1
kapsul diminum setelah
melahirkan dan 1 kapsul
lagi diminum pada hari
berikutnya paling lambat
pada hari ke-28)
Cara merangsang 4 20
perkembangan
anak
Pemberian vit. A 0 0
pada anak
IBU HAMIL
Bidan Praktek 0 0
swasta lain.
4. Apakah selama Ya 0 0
kehamilan ini, ibu
Tidak 0 0
hamil punya buku
KIA?
5. Apakah ibu hamil Ya 0 0
selalu membawa
Tidak 0 0
buku KIA setiap
periksa kehamilan
6. Apakah ibu hamil Ya 0 0
sudah pernah
Tidak 0 0
membaca buku
KIA
7. Apakah ibu hamil Anjuran 0 0
mengerti isi buku pemeriksaan
KIA kehamilan secara
rutin
Pemberian imunisasi 0 0
pada ibu hamil
Tanda bahaya 0 0
kehamilan
Tidak mengerti 0 0
Dokter/Dokter 0 0
Spesialis
Bidan 0 0
Dukun 0 0
Dukun 0 0
Sendiri/keluarga 0 0
15. Apakah Ya 0 0
Anda/keluarga
Tidak 0 0
Anda mengetahui
kelas ibu hamil
(untuk ibu hamil
usia kehamilan 20-
32 minggu)?
16. Apakah Ya 0 0
Anda/keluarga
Tidak 0 0
Anda ada yang
pernah mengikuti
kelas ibu hamil
17. Apa saja yang Kehamilan,
dibicarakan dalam perubahan tubuh dan
kelas ibu hamil keluhan
Perawatan 0 0
kehamilan
Persalinan 0 0
Perawatan nifas 0 0
Tidak tahu 0 0
18. Bagaimanakah Setuju 0 0
respon dari suami
Kurang setuju 0 0
atau keluarga anda
setelah anda Tidak setuju 0 0
mengikuti kelas ibu
hamil
19. .Apakah ibu Ya 0 0
hamil/keluarga
Tidak 0 0
mengetahui tentang
JAMPERSAL
LAIN-LAIN
No. Pertanyaan Jawaban Responde Persentas
n e (%)
1. Apakah di keluarga anda Ada 0 0
terdapat Pasangan Usia Tidak Ada 0 0
Subur (usia 15-45 tahun
dan menikah)
Seluruhnya kedap 10 50
air dan sebagian
dikeramik.
Seluruh lantai 0 0
pasangan keramik.
4. Apakah pintu rumah Hanya ada pintu 1 5
anda utama
SARANA SANITASI
No. Pertanyaan Jawaban Responden Persentase
(%)
1. Sarana air bersih Sumur gali 20 100
Sumur pompa 0 0
tangan
PDAM 0 0
2. Kepemilikan sarana air Bukan milik 4 20
bersih sendiri, tdk
memenuhi syarat
Milik sendiri, tdk 15 75
memenuhi syarat
Bukan milik 0 0
sendiri, memenuhi
syarat
Milik sendiri, 1 5
memenuhi syarat
3. Adakah jamban Tidak ada 3 15
Ada, tdk memenuhi 16 80
syarat
Ada, memenuhi 1 5
syarat
4. Adakah sarana Tidak ada 8 40
pembuangan air di Ada, <10 m 11 55
limbah Ada, > 10 m 1 5
5. Adakah tempat Tidakada 16 80
pembuangan sampah Ada, tidak tetutup 4 20
Ada, tertutup 0 0
PERILAKU PENGHUNI
No. Pertanyaan Jawaban Responden Persentase
(%)
1. Apakah sering membuka Tidak Pernah 0 0
jendela Kadang-kadang 0 0
Setiap hari 20 100
2. Apakah sering menyapu Seminggu 0 0
Tiap 3 hari 2 10
Setiap hari 18 90
3. Dimana membuang tinja Dibuang ke sungai 4 20
Dibuang ke WC 16 80
4. Dimana membuang Dibuang ke sungai 16 80
sampah Ke TPS 4 20
Dimanfaatkan 0 0
5. Tikus dalam rumah Ada 20 100
Tidak Ada 0 0
6. Kebersihan lalat di >5 ekor 20 100
dalam rumah <5 ekor 0 0
7. Kebersihan kecoa dalam Ada 20 100
rumah Tidak Ada 0 0
8. Kebersihn nyamuk Ada 20 100
dalam rumah Tidak Ada 0 0
9. Jentik nyamuk di ya 20 100
penampungan Tidak 0 0
10. Apakah ada Kandang Menyatu dengan 20 100
ternak rumah
Terpisah <10km 0 0
Terpisah >10 km 0 0