Form.5.1.4.

1
Rev.00
HASIL PELAKSANAAN PEMBINAAN
UPTD PUSKESMAS XXX TAHUN 2015

Program : Kesling

NO HARI / TGL ISI PEMBINAAN METODE PEMBINAAN PELAKSANA HASIL

1. 3 Februari 2015 Pembinaan persiapan pelaksanaan kegiatan Rapat koordinasi Penanggungjawab Persiapan pelaksanaan kegiatan
Persiapan kampanye CTPS dan STOP Progam Kesling kampanye CTPS dan STOP BABS
BABS (Pemicuan) (Pemicuan) sudah siap

XXX, 3 Februari 2015

Mengetahui,
Kepala Puskesmas XXX Penanggungjawab Program
Kesling

...................... ......................
NIP. NIP. ..
 Form.5.1.4.1
Rev.00
NOTULEN RAPAT KOORDINASI

Notulen Pembinaan Upaya Kesling

Pertemuan Tanggal: 3 Februari 2015 Pukul: 10.00 11.00 WIB

Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Acara Inti
3. Penutup
Notulen Sebelumnya

Pembahasan 1. Persiapan pelaksanaan kegiatan penyuluhan TBC

2. Persiapan meliputi :
a. Undangan kepada peserta
b. Tempat pelaksanaan kegiatan
c. Materi dan nara sumber kegiatan
3. Semua persiapan sudah dilakukan oleh pelaksana program

Kesimpulan Semua persiapan teknis kegiatan sudah dilakukan oleh pelaksana

program promosi kesehatan selaku panitia pelaksana kegiatan
kampanye CTPS dan STOP BABS (Pemicuan)

Rekomendasi

XXX,
Mengetahui,
Penanggungjawab Program Kesling Notulis

......................
NIP. .. NIP. ..
 Form.5.1.4.1
Rev.00
DAFTAR HADIR
PROGRAM PEMBINAAN
UPTD PUSKESMAS XXX TAHUN 2015

Program : Kesehatan Lingkungan

Tanggal : 3 Februari 2015
Tempat : Aula Puskesmas XXX

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

XXX,
Mengetahui,
Penanggungjawab Program Kesling Notulis

......................................
NIP. .. NIP. ..