Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

.. 2017

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) Berkas
Hal : Permohonan Wajib Lapor Ketenagakerjaan dan
Wajib Lapor Kesejahteraan Pekerja
Baru/Perpanjangan*

Yth. Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi


Kota Administrasi Jakarta Barat
Jl. Raya Kembangan No. 2
di
Jakarta Barat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Perusahaan : .
Alamat : .
.
No. Telp./Fax. : .
Alamat Email : .
Penanggung Jawab Perusahaan : .

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Baru/Perpanjangan* Wajib Lapor


Ketenagakerjaan dan Wajib Lapor Fasilitas Kesejahteraan Pekerja.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon,

Ttd. & Stempel

(..)

*) pilih salah satu