ANEXO 1

DECLARACIN JURADA

Por medio del presente, yo ......................................................., identificado con

Documento Nacional de Identidad N............................., declaro que cumplo con los requisitos
exigidos conforme a ley y no tener incompatibilidades para ser designado como miembro del
Consejo Directivo de .............................. de acuerdo a lo establecido en el artculo 8 de la Ley
27332, Ley Marco de los Organismos Reguladores de la Inversin Privada en los Servicios
Pblicos y el Decreto Supremo N -2012-PCM que aprueba el Reglamento del Concurso
Pblico para la seleccin de los postulantes al cargo de Miembro del Consejo Directivo de los
Organismos Reguladores de la Inversin Privada en los Servicios Pblicos.

Asimismo, declaro la veracidad de la informacin contenida en el Curriculum Vitae que

presento.

Suscribo la presente Declaracin Jurada, en virtud del principio de veracidad

establecido por el artculo IV del Ttulo Preliminar de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, sujetndome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas
que correspondan, en caso de que mediante cualquier accin de verificacin posterior se
compruebe su falsedad.

Lima,.............................de 2015.

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NOMBRE

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FIRMA

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DNI