Anda di halaman 1dari 4

TATA CARA MERUJUK PASIEN

No. : SOP/KTU/PC/002
Dokumen
SOP No. : 0
Revisi
Tanggal : 05 Januari 2017
Terbit
Halaman : 1/2
PUSKESMAS drg. Fahmi Nurdin
CIDAHU NIP. 19690513 199903 1 002

1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,


menjemput dan membantu keperluan orang sakit dan jenazah
2. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menentukan langkah-langkah
penatalaksanaan pengantaran rujukan pasien / tata cara merujuk
pasien sampai rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
Keputusan Kepala Puskesmas Cidahu No. 093/SK/K-PKM.CDH/I/
3. Kebijakan
2017 tgl. 02-01-2017 tentang Pendelegasian wewenang
1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
4. Referensi
2. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
3. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
4. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
a. Langkah Langkah Prosedur :
5. Prosedur
1. Petugas menyiapkan : Unit Ambulance, Emergensi kit,
Oksigen , Infus set, Formulir surat rujukan, Hasil pemeriksaan
penunjang, Formulir feedback balik rujukan pasien
2. Petugas Rawat Inap setelah melakukan anamnesa pasien
UGD ( pemeriksaan Fisik, Vital Sign, menanyakan keluhan
pasien, riwayat penyakit pasien terdahulu ) dan apabila pasien
setelah dalam perawatan di rawat inap / Poned selanjutnya
menurut petunjuk dokter dikarenakan kondisi pasien tidak bisa
di tangani di Puskesmas Cidahu, kemudian dinyatakan pasien
tersebut perlu rujukan ke Rumah Sakit
3. Untuk pasien UGD yang perlu penanganan rujukan langsung
ke Rumah sakit sebelumnya di stabilisasi dulu, lakukan
pemasangan inpus dan O2 bila diperlukan
4. Untuk pasien gawat darurat yang mengalami permasalahan
dengan saluran pernapasan, sebelum di rujuk tangani dulu
masalah pernapasannya, bila diperlukan lakukan pemasangan
mayo

Puskesmas Cidahu Tata cara merujuk No. Dokumen : No. Revisi : Hal :2/2
pasien SPO/PRI/PC/002 0

4. Petugas UGD / Rawat Inap / Poned memberikan konseling


pada keluarga pasien untuk mau di rujuk.
5. Keluarga pasien setuju untuk di rujuk
Petugas rawat inap/ UGD / Poned ( sms SICERIA untuk
pasien Bumil ) sebelumnya menghubungi dulu Rumah sakit
yang akan di tuju sesuai permintaan pasien untuk memesan
ruangan rawat inap ( apabila dalam keadaan kondisi gawat
darurat dibolehkan tidak menghubungi dulu/ bisa langsung ke
Rumah sakit )
5. Petugas membuat rincian biaya ( untuk pasien umum )
penggunaan ambulan dan biaya perawatan selama di rawat
( untuk pasien rawat inap/ Poned yang memerlukan rujukan ke
RS ) sesuai Perda untuk pasien BPJS menyerahkan syarat-
syarat pasien untuk pra rujukan ( pasien BPJS menyerahkan
Poto kopi KTP, KK, kartu BPJS masing- masing rangkap 5 )
dan membuat surat rujukan
6. Keluarga pasien membayar ( untuk pasien umum ) dan
menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulance
8. Sopir menyiapkan ambulan ( jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD/ rawat inap / Poned bahwa
ambulance sudah siap)
9. Petugas Rawat Inap menerima pembayaran ( dari pasien
umum )
10. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
medis/paramedis yang kompeten dibidangnya dan
mengetahui kondisi pasien.
11. Untuk pasien dengan kondisi Gawat Darurat, petugas
medis/paramedis duduk dibelakang dalam mobil ambulan
mendampingi pasien sampai ke RS yang dituju
12. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13. Petugas Puskesmas Cidahu melakukan Serah Terima dengan
Dokter/Perawat Rs Yang Dituju setelah di periksa ulang ,
petugas Puskesmas Cidahu menyerahkan formulir feedback
balik rujukan pasien kemudian dokter jaga UGD RS
menandatangani formulir rujukan pasien dan formulir feedback
balik rujukan dalam kolom dokter / petugas penerima rujukan.
14. Petugas Puskesmas Cidahu menyerahkan formulir Rujukan
pasien yang sudah di tanda tangani oleh dokter jaga UGD RS
dan membawa kembali Formulir feedback balik rujukan
pasien.
Puskesmas Cidahu Tata cara merujuk No. Dokumen : No. Revisi : 0 Hal :2/3
pasien SPO/PRI/PC/002

15. Setelah selasai mengantarakan ke RS dan kembali ke


puskesmas sopir menulis laporan kegiatan pada buku
ekspedisi kegiatan pusling/sopir/ambulan

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Petugas / Sopir ambulance. IGD dan Rawat Inap

8. Dokumen Terkait Formulir surat rujukan ambulance ( F- SRA 014 )


Buku ekspedisi ambulance
Formulir feedback balik rujukan pasien ( F FBR 015 )
Formulir hasil pemeriksaan penunjang ( F LAB 005 )

9. Rekaman Historis
Perubahan NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN TANGGAL
MULAI
DIBERLAKUKAN
FORMULIR FEEDBACK BALIK RUJUKAN PASIEN
NOMOR : .........../ ............./ ................

RS. .......................
Unit : UGD

Berdasarkan Formulir Surat Rujukan dari UPTD Puskesmas DTP Cidahu, maka dengan
ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Pasien : Pasien Umum / BPJS ASKES / BPJS Umum / BPJS
Jamkesmas
Diagnosa Sementara :

Setelah dilakukan pemeriksaan ulang oleh pihak kami / RS .............., kami menyatakan
bahwa pasien tersebut telah di terima dan memerlukan perawatan lanjutan, pasien
tersebut dinyatakan sebagai berikut :

Diagnosa Medis : ...........................................

..............,....-.....-........
Dokter Jaga UGD

(.....................................)
NIP. ..............................