BAB II

STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. ID
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Ali Batu
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 September 2017)

a. Keluhan Utama
Pandangan mata kanan semakin kabur sejak 1 minggu yang lalu

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

+ 2 bulan yang lalu pasien mengeluh mata kanan kabur. Kabur
dirasakan perlahan, mata merah tidak ada, nyeri tidak ada, pandangan ganda
tidak ada, Pasien tidak berobat.

+ 1 minggu yang lalu mata kanan dirasakan semakin kabur, mata merah
tidak ada, pandangan seperti melihat benda terbang ada, tertutup tirai tidak
ada, silau tidak ada. Pasien berobat ke RS Swasta Parabumulih dan dirujuk ke
RSMH.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat memakai kacamata (-)
Riwayat operasi (+) laser fotokoagulasi dan injeksi anti VEGF pada
mata kiri 1 tahun yang lalu
Riwayat kencing manis (+) 10 tahun lalu, tidak berobat teratur
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat trauma (-)
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang dan cemas
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit regular, isidantegangancukup
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5o C

b. Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/60 ph - 6/7,5 ph -

Tekanan P=N+0 P=N+0

intraocular

KBM Ortoforia
GBM

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva Tenang Tenang
Kornea Jernih, Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, Central, Refleks Bulat, Central, Refleks cahaya (+),
cahaya (+), diameter 3 mm diameter 3 mm
Lensa Jernih Jernih
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna merah,
merah, c/d ratio 0.3, a/v 2:3, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
NVD (+)
Makula Refleks fovea (+) menurun Refleks fovea (+) menurun
Eksudat (+) Eksudat (+)
Retina - Perdarahan (+), eskudat Perdarahan (+), eskudat (+) 4
4 kuadran (+), dot, blot, kuadran, dot, blot, flare shape (-) 4
flare shape kuadran venous beleeding (+)
- Traksi (+), Perdarahan
vitreus (+)

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan slit lamp
Pemeriksaan foto fundus
Pemeriksaan optical coherence tomography(OCT)
Pemeriksaan USG Orbita

5. Diagnosis banding
Advance PDR + CMSE OD
Severe PDR + CSME OD
Ablatio retina OD + severe NPDR OS + CMSE ODS

6. Diagnosis Kerja
Advance PDR OD + severe NPDR OS + CMSE ODS
Diabetes Melitus tipe II

7. Tatalaksana
o Informed consent
o Non Farmakologi
o KIE
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan tentang
prognosis penyakit sehingga pasien tidak mengalami kecemasan
yang berlebih
Menjelaskan pasien untuk kontrol gula darah dan mata secara rutin.
Menjelaskan rencana tindakan pembedahan dan komplikas pasca
pembedahan.

8. Farmakologi
o Pro PPV + Endolaser OD

9. Prognosis
Okuli Dekstra
o Quo ad vitam : dubia ad bonam
o Quo ad functionam : dubia ad bonam
o Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Okuli Sinistra
o Quo ad vitam : dubia ad bonam
o Quo ad functionam : dubia ad bonam
o Quo ad sanationam : dubia ad bonam

LAMPIRAN
 Gambar 1. Funduskopi ODS

OD
Papil : bulat, batas tegas, c/d 0,3, a/v 2/3, NVD (+)
Makula : RF (+) menurun, eksudat (+)
Retina : Perdarahan (+) 4 kuadran, eksudat (+) 4 kuadran, NVD (+), dot, blot, flare shape

OS
Papil : bulat, batas tegas, c/d 0,3, a/v 2/3, NVD (+)
Makula : RF (+) menurun, eksudat (+)
Retina : Perdarahan (+) dot, blot 4 kuadran, eksudat (+) 4 kuadran, venous bleeding (+)
2.2.1. Komplikasi
Komplikasi retinopati diabetik mulai dari gangguan penglihatan sampai
mengalami kebutaan.11
1. Rubeosis iridis progresif
Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling
sering.Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap
adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun
di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada
awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan
membentuk membrane fibrovaskular pada permukaan iris secara radial sampai ke
sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring
trabekula sehingga menghambat pembuangan aquous dengan akibat intra ocular
presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka.Suatu saat membrane
fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior
perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler
meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler.Sepertiga pasien
dengan rubeosis iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi
timbulnya rubeosis pada pasien retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya
tindakan bedah. Insiden terjadinya rubeosis iridis dilaporkan sekitar 25-42 % setelah
tindakan vitrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler sekitar 10-23%
yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi.
2. Glaukoma neovaskular
Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi
akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan
anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat
meningkatkan tekanan intra okuler. Nama lain dari glaukoma neovaskular ini adalah
glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif, glaukoma trombotik dan glaukoma
rubeotik. Etiologi biasanya berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis
iridis). Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap
adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun
di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetik. Neovaskularisasi iris pada
awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan
 membentuk membrane fibrovaskuler pada permukaan iris secara radial sampai ke
sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring
trabekula sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular
Presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka.
3. Perdarahan vitreus rekuren
Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetik
proliferatif.Perdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada
retina hingga ke rongga vitreus.Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur
yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan.Perdarahan
vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (sub-hyaloid) atau
intragel.Perdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior, middle, posterior,
atau keseluruhan badan vitreous.
Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi
saat perdarahan vitreous masih sedikit.Pada perdarahan badan kaca yang massif,
pasien biassanya mengeluh kehilangan penglihatan secara tiba-tiba.Oftalmoskopi
direk secara jauh akanmenampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar
merah pada perdahan vitreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika
perdarahan vitreous sudah banyak. Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan
adanya darah pada ruang vitreous.Ultrasonografi Bscan membantu untuk
mendiagnosa perdarahan badan kaca.
4. Ablasio retina
Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan
pigmen epithelium.Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan
gambaran bentuk-bentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta
menyebabkan penglihatan menjadi kabur.

Sumber :

1. Pandelaki K. Retinopati Diabetik. Sudoyo AW, Setyiohadi B, Alwi I,

Simadibrata KM, Setiati S, editors. Retinopati Diabetik. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Penerbit Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p.1857, 1889-1893.
2. Kanski J. Retinal Vascular Disease. In :Clinical Ophthalmology.
London:Butterworth-Heinemann;2003. p.439-54,468-70.
3. Bhavsar A. Proliferative Retinopathy diabetic .Publish [ Oct06,2009 ] Cited on[
August 27, 2011] available from
URL: http://emedicine.medscape.com/article/1225122-print.
4. . WHO. Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus. Switzerland : WHO
Library Publication Data; 2005. p 8-14.

Analisis
Pasien seorang laki-laki, usia 47 tahun dengan keluhan mata kanan kabur sejak
2 bulan lalu dan mata semakin kabur sejak 1 minggu yang lalu. Dan tardapat
pandangan seperti melihat benda terbang. Dari keluhan utama pasien ini dapat
diketahui bahwa kelainan pada pasien termasuk dalam kelompok penyakit mata
tenang dengan penurunan visus perlahan. Karena pada pasien ini tidak didapatkan
keluhan mata merah dan penurunan visus secara mendadak. Dari keluhan utana pada
pasien dapat diambil hipotesis awal berupa penyakit karena refraksi, katarak,
glaukoma dan kelainan pada retina dan makula.

Pasien juga mengatakan mata kiri pernah mengalami keluhan serupa dan
kemudian dioprasi kemudian pengelihatan kembali jelas. Keluhan pasien bertambah
kabur sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan kabur pada pasien digambarkan pandangan
berwarna putih dan terdapat pandangan seperti benda terbang serta adanya darah.
Keluhan penglihatan seperti ada benda yang berterbangan mengikuti arah gerak mata
atau berasap atau berkabut maupun mata terasa silau jika terkena cahaya disangkal
oleh pasien. Keluhan seperti pasien sering menabrak ketika berjalan juga
disangkal.Pasien juga menyangkal adanya nyeri, mata merah dan sakit pada mata.
Dari riwayat penyakit sekarang pada pasien dapat diketahui bahwa hipotesis awal
berupa kelainan refraksi, katarak dan glaukoma tidak ditemukan.
Pada riwayat penyakit pasien, diketahui bahwa pasien mempunyai riwayat
diabetes melitus 10 tahun dan pasien juga mempunyai riwayat hipertensi sejak 10
tahun yang lalu dengan hipertensi terkontrol. Hal tersebut mengarahkan ke hipotesis
gangguan pada retina akibat diabetes melitus yaitu retinopati diabetikum.
Pasien pernah mengalami hal serupa pada mata kiri. Pasien mengatakan
bahwa 1 tahun yang lalu pernah dilakukan laser fotokoagulasi dan injeksi anti VEGF
pada mata kirinya kemudian pengelihatan membaik. Hal ini tejadi akibat kelainan
sirkulasi dan kadang disertai dengan kelainan endotelHal ini menguatkan hipotesa
retinopati diabetikum karena biasanya ditemukan bilateral, simetris, dan progresif