Anda di halaman 1dari 3

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN
Jl. Mayjen prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. 031-5020251, 5030252-3 psw 161 Fax : 031-5022472

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS


DI VK BERSALIN RSUD dr. M . SOEWANDHIE SURABAYA

Tanggal pengkajian : 14/4/2015


Jam : 08.30 WIB
No. Reg :6xx/14
Oleh : Novi Nuraini

1. DATA SUBYEKTIF
1) Identitas
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. H
Umur : 25 tahun Umur : 31 tahun
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :- Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Tambak sari
2) Alasan Kunjungan :
Kenceng-kenceng sejak jam 21.00 WIB (13-4-2015) dan keluar lendir darah sejak jam 06.00 WIB
(14-4-2015).
3) Riwayat Menstruasi:
HPHT : 14-7-2014
Lama : 5 hari
Siklus : 30 hari
4) Riwayat Pernikahan
Usia Nikah Pertama : 24 tahun
Pernikahan ke :1
Lamanya : 1 tahun
5) Riwayat Obstetri yang Lalu:
Kehamilan Persalinan Bayi/Anak Nifas
No Anak BB (gr) Hidup KB Ket
Suami UK Pnylt Penol. Jenis Tmpt Pnylt Seks Pnylt ASI
ke PB (cm) Mati
1 1 2 9 bln - PERSALINAN INI

6) Riwayat Kehamilan ini:


a. Ibu menyatakan kehamilan ini adalah kehamilan ke-1, hamil 9 bulan lebih dan kembar.
b. Memeriksakan kehamilannya 6x di PKM, selama hamil tidak ada keluhan yang dirasakan ibu
c. Pergerakan anak aktif dirasakan pada saat UK 4 bulan dan gerakannya terasa banyak
d. Status imunisasi : TT3
7) Riwayat Kesehatan Ibu:
Tidak menderita penyakit sistemik menurun seperti Jantung, Ginjal, Hipertensi, Asma, Diabetes
Mellitus. Dan juga tidak menderita penyakit menular seperti hepatitis dan TB.
8) Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit sistemik menurun seperti Jantung, Ginjal,
Hipertensi, Asma, Diabetes Mellitus. Dan juga tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular
seperti hepatitis dan TBC. Serta tidak ada yang memiliki penyakit kelainan darah. Ada riwayat hamil
kembar dari orang tua ibu.
9) Data Fungsi Kesehatan
a. Nutrisi
Makan terakhir jam 06.00 WIB, minum 7-8 gelas/hr, terakhir jam 07.00 WIB.
b. Eliminasi
Tidak ada gangguan pada pola eliminasi ibu, Eliminasi terakhir BAB pk. 08.00 WIB dan BAK
pkl 08.20 WIB
BAB : hari ini belum BAB
c. Pola Istirahat
Ibu istirahat setiap hari 6-7 jam (tidak ada keluhan), saat ini tidak bisa tidur nyenyak karena
kenceng-kenceng
d. Pola Kebiasaan
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, memakai narkoba, minum jamu-jamuan
dan tidak memiliki binatang peliharaan, suami pasien merokok.
10) Riwayat Psikososial budaya
Kehamilan ini direncanakan, suami mengharapkan keselamatan ibu dan bayi. Dalam keluarga tidak
ada budaya yang merugikan kesehatan seperti pantang makan dsb.

2. DATA OBJEKTIF
1) Pemeriksaan Umum
KU : Baik
TTV :
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 82x/ menit
Suhu : 36,5oC
BB/TB : 72 kg/155 cm
BB sebelum hamil : 58 kg (IMT : 24,2; normal)
HPL : 21-4-2015
2) Pemeriksaan Fisik
Muka/ Wajah : Tidak ada oedema, tidak pucat, konjungtiva merah muda, sclera
putih, mulut bersih, bibir tidak pucat.
Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe,
serta tidak terdapat pembesaran vena jugularis.
Payudara : Tidak ada benjolan, puting susu menonjol, bersih, colostrum
belum keluar
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi,
LI TFU 2 jari dibawah px, bagian atas tidak teraba bulat, tidak
keras dan tidak melenting di sebelah kanan dan kiri perut ibu
LII (bokong/bokong).
Bagian kanan teraba keras dan panjang seperti papan dan bagian
LIII kiri dan kanan perut ibu
Bagian bawah teraba bulat, keras dan melenting pada 2 bagian
LIV sudah masuk PAP (kepala sebelah kanan)
palpasi WHO 3/5
TFU Mc Donald : 40 cm
DJJ : 138x/menit (kanan), 142x/mnt (kiri)
Gerak janin (+), HIS 3x20 dalam 10 menit
Ekstremitas : Tidak terdapat oedema pada tangan dan oedema kaki kanan-kiri,
Atas/ Bawah tidak terdapat varises pada kaki.
Genetalia : Vulva vagina terdapat lendir darah, tak ada infeksi bartholonitis,
varices dan oedema.
Anus : Tidak hemoroid
3) Pemeriksaan dalam
VT jam 08.40 WIB 4 cm, , effacement 75%, Ketuban (+) menonjol, presentase kepala, sutura
sagitalis melintang, Hodge I.

3. ANALISIS
GIP1001, 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif, G/H/IU
4. PENATALAKSANAAN
KALA I
08.41 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan meminta ibu untuk miring kiri dan
melakukan teknik relaksasi saat ada his, ibu mengerti dengan penjelasan petugas dan
bersedia melakukan anjuran petugas.
08.42 Kolaborasi dengan PPDS obgyn, advise : NST, infus RL 500 cc/12 jam, cek lab DL dan
FH, observasi CHPB dan TTV
08.43 Memasang NST, hasil reaktif
08.44 Menyiapkan pemasangan infus, alat telah disiapkan
08.45 Memasang infus di tangan kiri, infus menetes lancar 14 tpm
08.46 Mengambil sampel darah untuk cek lab, sampel telah siap dikirim ke lab
09.00 Memfasilitasi nutrisi, ibu minum dan makan roti
09.30 Melakukan observasi kemajuan persalinan dan tanda bahaya kala I, hasil terlampir pada
lembar partograf.

Mengetahui,

Pembimbing Akademik PSPB Fakultas Pembimbing Klinik VK Bersalin RSUD


Kedokteran Universitas Airlangga Dr.M.Soewandhi

Ratna Dwi Jayanti, S.Keb.,Bd Sri Wahyuni, SST


NIP.19811130 200501 2 008