FORMATO PARA INSPECCIN CAMIONETAS

Vehiculo Liviano, peso neto menor a 4500kg

Fecha Inspeccion:
dd/mm/aa Lugar Inspeccion: Fecha Caducidad:
Nombre Conductor: Tipo Licencia: B C D E Fecha Caducidad:
Empr.Contratista: Placas: Marca:
Dto.Relacionado: Tipo Vehiculo: Color:
*Curso Manejo Def: *Ao: *Fecha Caducidad:
*SOAT Original: *Ao: *Fecha Caducidad:
*Matricula: *Ao: *Fecha Caducidad:
Poliza Vehicular Ao: Fecha Caducidad:
Condiciones Generales del Vehiculo
NOTA: De no cumplir con los items sealados con asterisco, el vehculo no sera aprobado.
Esta revision tiene de vigencia 6 meses para vehiculos que permanezcan en las operaciones; y, para vehiculos que realizan trabajos
temporales tendra vigencia de 30 das.
Utilice los siguientes parametros para la revision. C.-CUMPLE NC.-NO CUMPLE NA.- NO APLICA
Sistema Mecnico C NC NA Accesorios de Seg. Industrial C NC NA
1 * Frenos sin fugas.(Liqueos) 24 *Arrestallamas
2 *Llantas: Delanteras % Traseras % 25 *Extintor tipo PQS, igual o mayor 5 lbs

3 *Llanta emergencia: % 26 Botiqun de primeros auxilios

4 *Tuercas, completas y ajustadas 27 *Tringulos de seguridad o conos (Minimo 2)
5 Parabrisas Vidrios y espejos (no trizados) 28 Chaleco reflectivo.
6 *Asientos con apoya cabezas 29 Linterna con batera y repuesto.
7 *Cinturones de Seguridad (3 puntos) 30 Cables pasa corriente.
8 *Limpia parabrisas y plumas Operativos. 31

9 * No liqueos (combustible, aceite, fluido) Equipo de Proteccin Personal C NC NA

10 Kit Basico de Herramientas 32 Casco / Guantes / Calzado de seguridad
11 Agua Limpia parabrisas 33 Gafas seguridad / Protectores auditivos
12 Gato, palanca, llave de ruedas 34

Sistema Elctrico & Otros C NC NA Estado, Balde o Area de Carga C NC NA

13 Cableado electrico en buen estado 35 Roll Bar (Asegurado al chasis en buen estado)
14 Batera,Bornes Ajustados (Sin corrosin) 36 Balde/cajn en buen estado
15 *Luces delantera / altas y bajas 37 Malla de Proteccion en roll bar
16 *Luces direccionales 38 Equipo de sujecin apropiado (Fajas 1.1/2")
17 *Luces de frenos Kit de contingencia C NC NA
18 *Luces de reversa 39 Saquillos (mnimo 5)
19 *Alarma de retro 40 Material absorbente (mnimo 5 paos)
20 Luz interior / tablero 41 Fundas plsticas resistentes (mnimo 5)
21 *Luces de parqueo 42 Cuerda 10mts (1/4")
22 Bocina 43 *Permiso cargas controladas (Consep,CEEA,FFAA)
23 Certificado o Revision Mecnica 44

Observaciones.

Status: APROBADO NO APROBADO

Nombre y firma Inspector SSA Petroamazonas Nombre, Firma y Sello Inspector / Contratista