Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 1 (Contoh)

INFORMED CONCENT

Peneliti mengharapkan partisipasi Bapak / Ibu / dalam penelitian ilmiah yang


dilaksanakan oleh Agus Sri Lestari.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kemandirian lanjut usia (Lansia) saat
melakukan aktivitas personal hygiene melalui implementasi ergonomi sehingga
kualitas hidup Lansia meningkat.

Bapak / Ibu Lansia yang tinggal Panti Sosial Tresna Werdha akan diminta
berperan dalam penelitian ini. Dengarkan dengan seksama informasi ini sebelum
Bapak/ Ibu/ saudara memutuskan apakah Bapak/ ibu / saudara akan turut berpartisipasi
atau tidak. Jangan ragu-ragu untuk bertanya jika ada hal-hal yang belum dimengerti.
Bila Bapak / Ibu/ saudara memutuskan untuk berpartisipasi kami harap Bapak/ Ibu /
saudara bersedia dilakukan wawancara oleh petugas yang teah dilatih, pengukuran
antropomotri (ukuran tubuh) dan simulasi untuk aktivitas dikamar mandi dengan
pantauan ccTV tipe wabcam. Simulasi aktivitas dikamar mandi dilakukan Lansia
dengan berpakaian lengkap sehari-hari didampingi care giver atau perawat untuk
melihat pergerakan lansia: dari kamar tidur menuju kamar mandi, dilanjutkan menuju
bak mandi, menuju kloset serta saat keluar dari kamar mandi menuju kamar tidur.
Dalam penelitian ini hampir dipastikan tidak ada efek samping yang akan dialami
Lansia. Selama penelitian Bapak / Ibu Lansia tidak dikenakan biaya.

Data-data yang dikumpulkan dalam penelitian ini hanya diketahui oleh


peneliti, akan disimpan dalam data komputer tanpa nama Bapak / Ibu / Saudara. Hasil
penelitian ini mungkin akan dipublikasikan di forum ilmiah terbatas tanpa
menampilkan identitas Bapak/ Ibu/ Saudara.

Sehubungan dengan penelitian ini apabila Bapak/ Ibu/ Saudara setuju


selanjutnya diminta untuk menandatangani formulir persetujuan, dan bila tidak setuju
kami tidak akan memaksa.

Sehubungan dengan penelitian ini, bila timbul pertanyaan mengenai penelitian


ini harap menghubungi Agus Sri Lestari, S.Kep. M.Erg dengan no HP 0811398840.
Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN TERTULIS

Saya menyadari dan memahami penelitian ini tidak membahayakan dan tidak
merugikan sehingga saya menyetujui untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Saya menyadari dan memahami penelitian ini tidak membahayakan dan tidak
merugikan sehingga saya menyetujui untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini.

Nama Tanda tangan

Partisipan :

Saksi :

Peneliti :
Lampiran 2. Kuesioner Nordic Body Map

KUESIONER NORDIC BODY MAP (NBM)

[Formulir Pengukuran Keluhan Otot Skeletal/ Muskuloskelatal]

Sebelum Beraktivitas Setelah beraktivitas


PETUNJUK: Beri tanda silang ( X ) pada kolom yang sesuai dengan tingkat keluhan yang dirasakan.

N a m a : ..................................................... Umur : ........tahun Hari/ Tgl. : ...........................

TINGKAT KELUHAN
NO
JENIS KELUHAN STS TS AS S SS
1 2 3 4 5
0 Sakit pada kaki kanan
1 Sakit/kaku di leher bagian bawah
2 Sakit/kaku di bahu kiri
3 Sakit/kaku di bahu kanan
4 Sakit pada lengan atas kiri
5 Sakit di punggung
6 Sakit pada lengan atas kanan
7 Sakit pada pinggang atas
8 Sakit pada pinggang bawah
9 Sakit pada pantat
10 Sakit pada siku kiri
11 Sakit pada siku kanan
12 Sakit pada lengan bawah kiri
13 Sakit pada lengan bawah kanan
14 Sakit pada pergelangan tangan kiri
15 Sakit pada pergelangan tangan kanan
16 Sakit pada tangan kiri
17 Sakit pada tangan kanan
18 Sakit pada paha kiri
19 Sakit pada paha kanan
20 Sakit pada lutut kiri
21 Sakit pada lutut kanan
22 Sakit pada betis kiri
23 Sakit pada betis kanan
24 Sakit pada pergelangan kaki kiri
25 Sakit pada pergelangan kaki kanan
26 Sakit pada kaki kiri
27 Sakit pada kaki kanan

Keterangan
Subjek di bantu dalam pengisian lembar kuesioner
STS = Sangat Tidak Sakit (1); TS = Tidak Sakit (2); AS = Agak Sakit (3); S = Sakit (4); SS = Sangat Sakit (5)