Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA


JALAN GUNUNG DAEK NO. 06 TEMBILAHAN 29212 Email:pkm.tbhkota@inhilkab.go.id

Nama Faskes : UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA


Alamat : JL GUNUNG DAEK NO 06 TEMBILAHAN
Tanggal/Tahun :

No Kartu Nama Jenis


NO Umur Diagnosa
Peserta Peserta Kelamin

Total Peserta Yang berkunjung : Jumlah Perempuan


Total Peserta Yang di Rujuk : Jumlah Laki-laki

PIHAK PERTAMA
KEPALA UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA

drg. Hj. WAHYU WINDA. M.Si


NIP : 19790613 200501 2 006
KESEHATAN
OTA
b.go.id

TTD
Dirujuk
Pasien

:
:

Anda mungkin juga menyukai