PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

FRMULIR SURVEY JENTIK DAN ABATESASI

Lokasi survey :

JUMLAH COTAINER YANG DI PERIKSA

NO NAMA KK / TTU Dalam ruangan Luar Ruangan jenis jentik abate
jumlah ( + ) jumlah (+)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tanggal survey :

Petugas :
1
2
3
4
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN PENDAFTARAN / REKAM MEDIK

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit- Langit/Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
5 Lemari/Rak Status Pasien
6 Lantai
7 Tempat Sampah ( Non Medis )

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian
 Fransiska Mandowen, AMKL
NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN DOKTER

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lantai
7 Tempat Sampah

Arso, 01 Desember 2017

 Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN LABORATORIUM

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Wastafel
7 Tempat Sampah Infeksius
8 Tempat Sampah Domestik
9 TPS Limbah Cair
10 Lantai
 Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN KIA/ KB DAN IMUNISASI

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Tempat Tidur
6 Lemari / Rak
7 WC / Kamar mandi
 8 Wastafel
9 Tempat Sampah Medis
10 Tempat Sampah Non Medis

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KESEHATAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN DOKTER 2

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lantai
7 Tempat Sampah

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN TINDAKAN

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Wastafel
7 Lantai
8 Tempat Sampah Medis
9 Tempat Sampah Non Medis

Arso, 09 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN P2P

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari
7 Lantai
8 Tempat Sampah

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

 NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN GIZI

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari
7 Lantai
8 Tempat Sampah
 Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN PROMKES & KESLING

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari
7 Lantai
8 Tempat Sampah
 Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN KAPUS

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari / Rak
7 Lantai
8 Tempat Sampah

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN ADMINISTRASI
NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari / Rak
7 Lantai
8 Tempat Sampah

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua
 KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN UGD

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lantai
7 Tempat Sampah Medis
8 Tempat Sampah Non Medis

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

GUDANG OBAT

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lemari / Rak Obat
7 Lantai
8 Tempat Sampah

Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian
 Fransiska Mandowen, AMKL
NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KESEHATAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

KAMAR OBAT

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Jendela/Kaca
4 Meja
5 Kursi
6 Lantai
7 Tempat Sampah
 Arso, 09 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN WC PETUGAS

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Closet
4 Lantai
5 Bak Air
 Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARSO TIMUR
Jalan Langsat no.5, Wonorejo, Distrik Mannem, Kab. Keerom, Papua

KRITERIA PEMANTAUAN KEBERSIHAN DALAM GEDUNG DI PUSKESMAS ARSO TIMUR

RUANGAN WC PASIEN

NO URAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Langit-Langit /Plafon
2 Fentilasi
3 Closet
4 Lantai
5 Bak Air
Arso, 01 Desember 2017

Pelaksana Sanitarian

Fransiska Mandowen, AMKL

NIP. 19850706 201004 2 003