Anda di halaman 1dari 1

REGISTER IBU HAMIL DS.

KADIPIRO

Hari/Tanggal :

Nama ibu hamil : Nama Suami :


Alamat :
No Hp :

P4K Indikator 5NG


*HPHT *NIK
- *NO. BPJS
*HPL *GOL.DARAH
- *FAKTOR RESIKO
*PENOLONG PERSALINAN - primigravida
- - jumlah anak
*PENDAMPING PERSALINAN - jarak persalinan
- - KEK
*TRANSPORTASI - amenia
- - tinggi badan
*CALON PENDONOR DARAH - riw.penyakit
- - riw. Kehamilan buruk
- riw. Persalinan komplikasi
- riw. Nifas komplikasi
- kelainan jml.janin
- kelainan besar janin
- kelainan letak janin
- riw.sakit keluarga

REGISTER IBU HAMIL DS.KADIPIRO

Hari/Tanggal :

Nama ibu hamil : Nama Suami :


Alamat :
No Hp :

P4K Indikator 5NG


*HPHT *NIK
- *NO. BPJS
*HPL *GOL.DARAH
- *FAKTOR RESIKO
*PENOLONG PERSALINAN - primigravida
- - jumlah anak
*PENDAMPING PERSALINAN - jarak persalinan
- - KEK
*TRANSPORTASI - amenia
- - tinggi badan
*CALON PENDONOR DARAH - riw.penyakit
- - riw. Kehamilan buruk
- riw. Persalinan komplikasi
- riw. Nifas komplikasi
- kelainan jml.janin
- kelainan besar janin
- kelainan letak janin
- riw.sakit keluarga